發(fā)展的馬克思主義道德哲學問題式下醫(yī)德教育范式的轉型
——醫(yī)德的現(xiàn)實化與“踐行性的道德實踐能力”*

蔡 昱

(云南財經(jīng)大學金融研究院，云南 昆明 650221，yucaicn@vip.sina.com)

我們當前的醫(yī)德教育囿于“知性醫(yī)德教育模式”，即以醫(yī)學倫理學課程和醫(yī)學倫理學原則為核心，著重培養(yǎng)學生的道德認識能力、道德判斷能力和道德反思能力，忽略了對作為道德現(xiàn)實化的前提的“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”的培養(yǎng)，更是忽略了對作為獲得此能力的前提的“超越生存性恐懼的勇氣”的培養(yǎng)，從而造成了醫(yī)學生“知旁落而無踐行”的局面。在發(fā)展的馬克思主義道德哲學問題式的視野下，我們當前的醫(yī)德教育急需范式的轉型，即從“知性醫(yī)德教育模式”轉變?yōu)橹塾谑贯t(yī)德現(xiàn)實化的“踐行性的實踐性醫(yī)德教育模式”。

1 馬克思主義哲學是否包括道德哲學？

當我們探討馬克思主義道德哲學時，需要澄清一些基本問題，如馬克思主義實踐哲學是否包含道德哲學？如果包含道德哲學，那么馬克思主義道德哲學的根本特征是什么？與以往的道德哲學相比，它主要解決了什么問題？我們應如何看待馬克思主義道德哲學等。

對于馬克思主義哲學是否包含道德哲學這個問題，倫理學界存在很大爭議。的確，馬克思和恩格斯不曾像近代以來的許多哲學家那樣從理論上構建系統(tǒng)的倫理學體系，在他們看來，道德觀念與宗教及其他意識形態(tài)一樣，是對社會經(jīng)濟基礎的反映。據(jù)此，有學者就認為馬克思主義哲學并不包含道德哲學，如國外分析馬克思主義陣營中的“馬克思主義非道德論派”，包括艾倫·伍德、理查德·米勒、安德魯·科利爾等。但同時，不少分析馬克思主義者對他們進行了針鋒相對的反駁。如羅德尼·佩弗指出馬克思的“自由、人類共同體和自我實現(xiàn)”三個概念形成一種系統(tǒng)的道德觀；凱·尼爾森認為馬克思關于“道德是意識形態(tài)”的論斷僅屬道德社會學，而非道德認識論；德布拉·薩茨認為在馬克思的歷史理論中，關于價值的觀念居于核心；布倫克特則對馬克思的社會存在決定社會意識理論作出新的理解。

不少國內(nèi)學者對“馬克思主義道德論”和“馬克思主義非道德論”之爭作出了分析和評價，在我國，公開主張“馬克思主義非道德論”的學者并不多。與馬克思主義哲學的其他領域相比，道德哲學的研究相當薄弱并充滿爭議，其中也包含了對馬克思主義道德哲學的質(zhì)疑。

值得重視的是，我國有關馬克思主義哲學，尤其是歷史唯物主義的價值維度的研究對馬克思主義道德哲學的研究起到了極大的推動作用。應當說，中國馬克思主義學界的大多數(shù)學者都承認并深入研究了歷史唯物主義理論的價值哲學維度。他們認為，從早期到后期著作，馬克思對社會歷史發(fā)展的研究都是在科學考察與價值規(guī)范的統(tǒng)一中進行的，這是兩個相互聯(lián)系、纏結且不能相互取代的尺度。對馬克思主義哲學具有價值維度的確認便是對馬克思主義道德哲學的肯認，因而，21世紀以來，國內(nèi)學界有關馬克思主義道德哲學的研究產(chǎn)生了豐碩成果。其中，安啟念的《馬克思恩格斯倫理思想研究》[1]和宋希仁的《馬克思恩格斯道德哲學研究》[2]等著作是標志性成果，它們都系統(tǒng)地整理和闡發(fā)了馬克思道德哲學的理論內(nèi)容。

2 馬克思主義道德哲學的根本特征——馬克思主義道德哲學的問題式

在我們解決了“馬克思主義哲學是否包含道德哲學”這一基本問題之后，我們需要解決的是“馬克思主義道德哲學的根本特征”是什么。應該說，“馬克思的思想并非哲學史鏈條上緊密咬合的一環(huán)，而是改弦更張的變音。揭示馬克思思想的創(chuàng)新性和革命性以區(qū)分馬克思哲學與傳統(tǒng)哲學是馬克思主義者必須完成的任務。對馬克思這樣具有劃時代意義的思想家來說，我們更應該關注的是作為新思想開啟者的他?！盵3]同時，我們需要注意的是，馬克思主義道德哲學建立在馬克思所創(chuàng)立的作為哲學史的“改弦更張的變音”的徹底的實踐哲學基礎上，它必然具有其建立在徹底的實踐哲學基礎上的獨特性，這是我們研究馬克思主義道德哲學的基本前提。

當代西方倫理學和馬克思之前的西方道德哲學是以西方傳統(tǒng)的知識論和邏輯規(guī)范為框架而建立起來的，即它們所要解決的問題，或它們對現(xiàn)實世界的提問方式，也即它們的“問題式”是“道德是什么”和與之相關的“為什么”。本質(zhì)上，它們都是出自“解釋世界”的思維方式。顯然，知道如何去做并不意味著有能力開啟一個行為，由此造成的“知旁落而無踐行”正是人們的常態(tài)。原因在于，對上述問題的回答有助于人們的道德認知、道德判斷和道德反思，卻不能全面有效地解決道德行為在客觀世界中的現(xiàn)實化問題。正如馬克思在《關于費爾巴哈的提綱》中所說，“哲學家們只是用不同的方式解釋世界，問題在于改變世界”[4]。當然，改變世界必有其目的，而對于馬克思，此目的就在于自由和道德的現(xiàn)實化(這兩者是相互關聯(lián)的，甚至就是同一個問題)。在此目的下，道德哲學的問題式就轉變?yōu)椤暗赖氯绾维F(xiàn)實化？”由此，在此嶄新的問題式和改變世界的要求下，馬克思以其徹底的實踐哲學使道德真正地走出了純粹的內(nèi)在性。

具體地說，馬克思揚棄了康德的作為內(nèi)在精神活動的實踐，在作為現(xiàn)實的、能動的感性活動的實踐的基礎上創(chuàng)立了徹底的實踐哲學，其“徹底性”在于，馬克思將其全部哲學建立在以人的感性活動為基礎的感性世界中，并以“改變世界”為其實踐哲學的主題，由此展開了以自由與道德的現(xiàn)實化為目的的歷史維度。進而，“馬克思的倫理觀是馬克思的思想發(fā)展到成熟階段，隨著歷史唯物主義的創(chuàng)立才完全確立起來的，是真正表達馬克思主義革命精神的倫理觀”[3]，其道德哲學所關注的必然是人類歷史的宏大背景下道德現(xiàn)實化的條件及其達成。也就是說，在馬克思徹底的實踐哲學視域下，道德和自由不再具有康德哲學中的彼岸性，而是具有條件性。進而，在“道德如何現(xiàn)實化”這一總問題下，馬克思的道德哲學的研究域也轉變?yōu)椤暗赖卢F(xiàn)實化的條件是什么”和“如何促成道德現(xiàn)實化的條件”等。在此研究域中，馬克思以唯物主義歷史觀、共產(chǎn)主義理論和其政治經(jīng)濟學等理論討論了“使道德現(xiàn)實化的外部的物質(zhì)和社會條件是什么”“不同歷史條件下阻礙道德現(xiàn)實化的外部因素是什么”和“如何促成道德現(xiàn)實化的外部條件”等問題。

綜上，馬克思主義道德哲學的問題式，即對現(xiàn)實世界的提問方式，是馬克思主義道德哲學的根本特征。對馬克思主義道德哲學的問題式的挖掘不僅可以使一些隱而未發(fā)的問題得以顯化，還可以使我們更為系統(tǒng)地闡發(fā)馬克思主義道德哲學的理論內(nèi)容。

3 發(fā)展的馬克思主義道德哲學問題式及“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”

筆者在《論西方主流倫理理論的前提錯誤——兼論道德無力癥與冷漠癥對醫(yī)療的影響》[5]一文中嘗試從(筆者在之前的系列文章[6-10]中所揭示出的)作為最深層次人性的人之弱點，即“畏死的恐懼”(也即“對生存性安全感意義上的匱乏的恐懼”，也可稱為“生存性恐懼”，它包括物質(zhì)性和社會性兩個方面)出發(fā)，重塑扎根于生命的道德基礎，即道德行為就是由人的本真的生命驅動力(慈)所推動的本真的生命實踐，而“生-生”式的道德關系(即相互承認與尊重對方的人格并協(xié)同創(chuàng)生的互為目的的屬人的社會關系。在其中，每個人都不把對方當作觀察、研究與利用的客體或對象，更不把對方視為可操縱的工具，而是在相互合作的過程中擴展、創(chuàng)化和實現(xiàn)雙方的生命)則是人的本真的存在方式。也就是說，道德(無論是道德行為，還是道德關系)是人的本真需要，更確切地說，是人的本真存在方式的需要。同時提出，道德實踐的有效性依賴于道德主體具備的“踐行性的道德實踐能力”。而“踐行性的道德實踐能力”是指區(qū)別于道德認知能力、道德判斷能力和道德反思能力的，踐行道德實踐從而形成“生-生”式的道德關系的能力。由于生存性恐懼是人們獲得踐行性道德實踐能力的阻力，因此，“超越畏死的恐懼的勇氣”是人們可以獲得“踐行性的道德實踐能力”從而使得道德可以現(xiàn)實化為“生-生”式的道德關系的前提條件。

哈貝馬斯認為“‘自我’是在與‘他人’的相互關系中凸顯出來的，這個詞的核心意義是其主體間性，即與他人的社會關聯(lián)。唯有在這種關聯(lián)中，單獨的人才能成為與眾不同的個體而存在?！盵11]。由此可見，“生-生”式的道德關系便是具有“主體間性”的社會關系。筆者在《跨主體性的能力——從“畏死的恐懼”看跨主體性何以可能》[12]一文中討論了“主體間性何以可能”的問題。具體而言，近代哲學開創(chuàng)的建立于唯我論視角下的狹隘的理性原則基礎上的主體性哲學的失敗引發(fā)了道德危機。作為應對，胡塞爾開啟了“主體間性”的研究視域，后經(jīng)海德格爾、伽達默爾和哈貝馬斯等的努力而不斷地豐富和發(fā)展。然而，從胡塞爾開啟“主體間性”的視域到現(xiàn)在已有一個多世紀的時間，人類現(xiàn)實中的道德危機和道德滑坡卻并未改善，即“主體間性”并沒能成為人類生活的現(xiàn)實。順此思路繼續(xù)思考，我們發(fā)現(xiàn)之前的思想家們都忽略了作為“主、體間性”現(xiàn)實化的阻力的“畏死的恐懼”，它是將個體封閉于“匱乏感”“恐懼感”和“狹隘的私利下的嚴格的私人性”的原因。進而，由于遺漏了此“主體間性”現(xiàn)實化的阻力，思想家們也就忽略了與之相關的可以使“主體間性”走入客觀世界的個體的“跨主體性的能力”的問題，這使得胡塞爾、海德格爾和哈貝馬斯分別將“主體間性”禁錮于思維、體驗和關于“如何有效地對話與協(xié)商的知識”中，即不能在客觀世界中現(xiàn)實化。進而，個體的“跨主體性的能力”包括獨立能力、通達能力、公共能力和作為其基礎的“超越生存性恐懼的勇氣”。顯然，只有具備了“跨主體性的能力”的個體，即“跨主體性的個體”(在筆者之前的論文中，也將“跨主體性的個體”稱為“超個體的個體”)才能相互結成主體間性的關系(即“生-生”式的道德關系)，即可以使“主體間性”得以現(xiàn)實化，也即使得道德得以現(xiàn)實化。進而我們發(fā)現(xiàn)，在道德領域，“跨主體性的能力”也便是前文的“踐行性的道德實踐能力”，而對“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”及其培養(yǎng)的相關問題的有效探討是回答“道德何以現(xiàn)實化”的基礎與前提。同時，如果說(道德認知能力、判斷能力和反思能力等的)“認知性的道德實踐能力”是建立在康德的作為內(nèi)在精神活動的道德實踐的基礎之上的，那么“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”則是建立在作為感性活動的道德實踐的基礎之上的。

進而我們發(fā)現(xiàn)，從最深層次的人性，即作為人之弱點的“畏死的恐懼”(即“生存性恐懼”)理論出發(fā)，我們可以在繼承馬克思的問題式(即“道德如何現(xiàn)實化”)的基礎上，對此總問題下的研究方向和研究領域做進一步的發(fā)展，從而將研究的問題和領域拓展到“道德現(xiàn)實化的內(nèi)在條件是什么”，進而探討“道德實踐的動力、阻力和能力是什么”“如何強化道德實踐的動力”“如何消解道德實踐的阻力”“什么樣的主體具有踐行性的道德實踐能力/“跨主體性的能力”“如何使人們獲得踐行性的道德實踐能力/跨主體性的能力”，和更具根本性的“如何幫助人們超越生存性恐懼”等問題。

4 當前醫(yī)德教育中存在的問題和積極的探索

嚴格意義上，我國古代醫(yī)德主要是以師承的方式傳承的。隨著西方醫(yī)學的學院式教育方式的引進，醫(yī)德教育也打破了傳統(tǒng)的師承。當前，我國的醫(yī)德教育主要吸收西方的經(jīng)驗，即醫(yī)學院校主要通過醫(yī)學倫理學課程對醫(yī)學生進行醫(yī)德教育。近年來，我國在醫(yī)德的教育方法和教育媒介上進行了一些新的探索，如引入PBL教學法、借用微博和微信等新興網(wǎng)絡媒體對學生進行醫(yī)德教育、倡導多學科共同參與的醫(yī)德教育等，并取得了一定的成果。然而，這并沒有真正打破以知識化形態(tài)存在的醫(yī)德教育，即主要通過對醫(yī)學倫理學原則的學習和借用醫(yī)學倫理原則對道德現(xiàn)象的解釋來提高學生的道德認識能力、道德判斷能力和道德反思能力等的“認知性的道德實踐能力”。正如高德勝在《知性德育及其超越——現(xiàn)代德育困境研究》[13]一書中所認為的，這種“知性德育”把道德作為知性的研究對象而僅僅從邏輯上進行探討，它隔離于人的道德實踐，也隔離于人的真實生活。知性德育這種割裂的、知性的運行邏輯，使現(xiàn)代德育走向抽象、虛假的困境而不能自拔。這種知性的醫(yī)德教育也使得“醫(yī)德醫(yī)風理論相對抽象”[14]，“醫(yī)德教育只是停留在整個學術范圍內(nèi)的探討，沒有足夠的行動踐行這些理論”[15]。顯然，知道“道德是什么”和與之相關的“為什么”，并不意味著可以開啟道德行動。也就是說，這種醫(yī)德教育方式?jīng)]能讓學生獲得可以使得道德現(xiàn)實化為道德實踐和道德關系的“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”，從而使得“知旁落而無踐行”。醫(yī)生的“踐行性的道德實踐能力”的缺失造成了醫(yī)療中的“道德冷漠癥”(即醫(yī)生所行的是一種冷冰冰的“道德”實踐)和“道德無力癥”(即醫(yī)生明知按照倫理原則的要求自己應該如何行動，卻不能真正開啟道德實踐)的道德失范現(xiàn)象，從而造成或加劇了醫(yī)患矛盾。

可喜的是，近年來我國醫(yī)德教育方面出現(xiàn)了一些突破“知性醫(yī)德教育模式”的積極探索，如郭莉萍、王一方、楊曉霖等推動的敘事醫(yī)學人文教育和平行病例，王明旭、張金鐘等推動的旨在提供榜樣力量的(面向全國醫(yī)學院校的)抗疫英模事跡的系列宣講活動，以及劉俊榮、劉虹等推動的身體倫理。本質(zhì)上，這些探索都是嘗試從不同的路徑提升學生的“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”。顯然，由于問題式、問題域和根本性障礙沒有顯化，之前的相關研究還沒有形成體系。

5 呼喚發(fā)展的馬克思主義道德哲學問題式下的醫(yī)德教育范式的轉換

我們首先總結一下前文的論述。

第一，“馬克思的倫理觀是什么已經(jīng)成為當代馬克思主義倫理學研究的核心問題”“馬克思的倫理觀表達的是馬克思主義倫理學不同于其他倫理理論的獨特性”“應該說，馬克思哲學的出現(xiàn)，得益于馬克思之前的哲學史乃至思想史。但更重要的是，馬克思的出現(xiàn)改變了歷史，因為他所要做的并非是在觀念的歷史中加進緊密貼合的一環(huán)，而是要改變?nèi)藗兛创龤v史和觀念的方式?！盵3]顯然，最能揭示馬克思主義道德哲學的獨特性的，便是其革命性的對現(xiàn)實世界的提問方式，即“道德如何現(xiàn)實化”這一問題式。在此總問題下，馬克思以其唯物主義歷史觀、共產(chǎn)主義理論和政治經(jīng)濟學等討論了與道德現(xiàn)實化的外部條件相關的諸多問題。

第二，從被前人忽略的作為道德實踐的阻力，和作為人們獲得“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”的阻力的“生存性恐懼”出發(fā)，我們可以對馬克思主義道德哲學的問題式，即“道德如何現(xiàn)實化”這一總問題下的研究方向和研究領域做進一步的發(fā)展，從而將研究的問題和領域拓展到“道德現(xiàn)實化的內(nèi)在條件是什么”，進而探討“道德實踐的動力、阻力和能力是什么”“如何強化道德實踐的動力”“如何消解道德實踐的阻力”“什么樣的主體具有踐行性的道德實踐能力/跨主體性的能力”“如何使人們獲得踐行性的道德實踐能力/跨主體性的能力”，和更具根本性的“如何幫助人們超越生存性恐懼”等。

第三，雖然存在一些突破的嘗試，我們當前的醫(yī)德教育仍囿于“知性醫(yī)德教育模式”，即以醫(yī)學倫理學課程和醫(yī)學倫理學原則為核心，著重培養(yǎng)學生的道德認識能力、道德判斷能力和道德反思能力，容易造成醫(yī)學生的“知旁落而無踐行”的局面。

與之前的道德哲學家所倡導的道德培養(yǎng)的路徑不同，馬克思認為道德建設的根本路徑是改變現(xiàn)實存在。從上述討論中我們可以發(fā)現(xiàn)，外在的種種現(xiàn)實存在的改變的根本目的指向了作為內(nèi)在的人的現(xiàn)實存在的道德能力，尤其是“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”這種可以啟動感性的道德實踐從而使得道德走出純粹的思維性而在客觀世界現(xiàn)實化的能力的提升。同時，馬克思認為人的能力是“最大的生產(chǎn)力”[16],“人的能力的發(fā)展也成為物質(zhì)生產(chǎn)力和精神生產(chǎn)力的動力和源泉所在，因為一切物質(zhì)文明和精神文明的成果都是人類能力的對象化和人的本質(zhì)力量的公開的展示 ”[17]。顯然，可以將人的本質(zhì)力量對象化為物質(zhì)文明和精神文明成果的能力更多地指向了建基于感性實踐之上的實踐能力，也就是說，改變世界之要求的現(xiàn)實化最終要落實到人的感性實踐的實踐能力的提升。由此我們發(fā)現(xiàn)，當前的醫(yī)德教育急需范式的轉型，即從“知性醫(yī)德教育模式”轉為著眼于使醫(yī)德現(xiàn)實化的“踐行性的實踐性醫(yī)德教育模式”，即在對道德認知能力、道德判斷能力和道德反思能力等的“認知性的道德實踐能力”的培養(yǎng)的基礎上增加對“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”的培養(yǎng)，即“……改變他自身的自然。他使自身的自然中沉睡著的潛力發(fā)揮出來，并且使這種力的活動受他自己控制?！盵18]

進一步地，對“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”的培養(yǎng)的關鍵在于引導學生對“生存性恐懼”的超越，即對“超越生存性恐懼的勇氣”的培養(yǎng)。顯然，如果我們無視當代人類所面對的具有鮮明時代特征的現(xiàn)實的具體的“生存性恐懼”，則我們的道德教育便會成為馬克思在《德意志意識形態(tài)》中所批判的“道德說教”，即那些脫離于實際和隔離于人的現(xiàn)實生活，從而不能反映現(xiàn)實的人的真實需求的空洞而又無力的道德理論和道德教育。進而，只有從作為當代人類現(xiàn)實的“生存性恐懼”出發(fā)的，反映了當代人類的真實需求的道德教育，才是徹底的和能說服人的，才能轉化為物質(zhì)力量，進而才是可以“改變世界”的道德教育。

顯然，對“跨主體性的能力/踐行性的道德實踐能力”的培養(yǎng)路徑和對“生存性恐懼”的超越(即對“超越生存性恐懼的勇氣”的培養(yǎng))路徑都需要系統(tǒng)地研究與實踐。由此，我們呼喚發(fā)展的馬克思主義道德哲學問題式的視域下的醫(yī)德教育范式的轉型，即在研究和實踐上從“知性醫(yī)德教育模式”轉變?yōu)橹塾谑贯t(yī)德現(xiàn)實化的“踐行性的實踐性醫(yī)德教育模式”。