德國烏爾姆大學(xué)“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育的啟示*

施欣怡，趙琳琳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)國際軍事醫(yī)學(xué)交流中心，上海 200433，2546186324@qq.com)

醫(yī)學(xué)作為一門直接面對人的科學(xué)，比任何學(xué)科都更強調(diào)人文關(guān)懷。嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度、精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)以及溫暖的人文關(guān)懷，都是醫(yī)療服務(wù)中的重要組成部分[1]。如今，醫(yī)學(xué)模式正逐漸從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”。社會因素、心理因素在醫(yī)學(xué)中的重要地位日益凸顯，這也對醫(yī)學(xué)與人文社會科學(xué)交叉學(xué)科的教學(xué)和研究提出了更高的要求。2001年原衛(wèi)生部、教育部頒布的《中國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》中明確指出：“醫(yī)學(xué)研究與服務(wù)的對象是人，在醫(yī)學(xué)教育過程中必須加強文、理、醫(yī)滲透和多學(xué)科交叉融合，把醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的培養(yǎng)結(jié)合起來，加強綜合素質(zhì)培養(yǎng)?！盵2]世紀之交，國內(nèi)相繼成立了眾多醫(yī)學(xué)人文學(xué)研究機構(gòu)，例如大連國際人文社會醫(yī)學(xué)研究中心、東南大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)研究中心、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)史研究中心、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究所等。各大醫(yī)學(xué)類高校紛紛開設(shè)醫(yī)學(xué)人文課程，但課程體系尚不完善，課程在質(zhì)量和內(nèi)容上不盡相同，教學(xué)方法具有一定的隨意性。大多現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)人文課程采用結(jié)合案例分析的敘述教學(xué)法，鮮少采用理論的教學(xué)法來闡釋人文是如何體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)中的?！袄碚摗本哂懈纳瓶茖W(xué)與人文兩種文化之間關(guān)系的能力，能克服現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文的巨大差異。德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院開設(shè)“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”課程，通過引入范式、話語、社會系統(tǒng)、宇宙學(xué)四種理論的教學(xué)法，并結(jié)合具體案例教授醫(yī)學(xué)人文學(xué)，培養(yǎng)不僅僅有道德、富有人文精神的醫(yī)務(wù)工作者，更是了解基本理論知識、能夠從認識論和文化層面自主分析并理解醫(yī)學(xué)體系的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。本文將對德國烏爾姆大學(xué)的這一教育模式進行深入探討[3]，以期對我國醫(yī)學(xué)人文課程改革提供借鑒。

1 德國醫(yī)學(xué)人文教育改革背景

1989年德國柏林的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生罷課要求課程改革。1999年洪堡大學(xué)查理特醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院開設(shè)醫(yī)學(xué)人文學(xué)科特殊學(xué)習(xí)模塊《醫(yī)學(xué)理論與實踐原理》，將人文學(xué)科整合到醫(yī)學(xué)教育中[4]。

德國醫(yī)史學(xué)家海因茨·肖特曾呼吁將歷史、理論與倫理三位一體納入醫(yī)學(xué)教育。在德國醫(yī)學(xué)協(xié)會的官方刊物《德意志醫(yī)學(xué)雜志》上，多位作者提議將科學(xué)哲學(xué)課程，即強調(diào)將哲學(xué)概念與科學(xué)概念相結(jié)合的課程，重新引入醫(yī)學(xué)教育。此外，2002年《德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格法》要求德國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)涵蓋“基于當(dāng)前研究背景醫(yī)生作為的精神、歷史和倫理基礎(chǔ)”[5]。自2002年《德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格法》修訂以來，各方呼吁建立一種包含歷史、理論與倫理的新型醫(yī)學(xué)文化，建設(shè)性意見大量涌現(xiàn)。德國各大醫(yī)學(xué)院校相繼建立極具代表性的醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理課程。盡管教學(xué)內(nèi)容自定，但德國醫(yī)史協(xié)會和德國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究院在聯(lián)合立場文件中給出了指導(dǎo)建議，建議提到，醫(yī)學(xué)不是一門純粹的自然科學(xué)，學(xué)生應(yīng)學(xué)會從歷史、社會文化和認識論角度批判性地反思現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。進一步體現(xiàn)出德國醫(yī)學(xué)人文教育的特點，比起傳遞細節(jié)知識，更突出理論和方法的重要性；同時，注重醫(yī)學(xué)史和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，結(jié)合里程碑事件提高學(xué)生認知能力及思辨能力。

2 德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院四維法“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育

為了深入理解《德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格法》的精神并彌合人文與醫(yī)學(xué)之間的鴻溝，烏爾姆大學(xué)的教職人員自2009年以來一直在尋求一種教學(xué)法，以突出理論工具在“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”這門課程中的重要地位。

與德國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院一樣，烏爾姆大學(xué)的“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”課程以一種綜合形式開展，包含三個教育環(huán)節(jié)：在臨床培訓(xùn)期間的兩次研討會和一門講座課程(見表1)。作為醫(yī)學(xué)教育最后兩年中三十八個必修模塊之一，“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”包含34課時，比“社會醫(yī)學(xué)”(28課時)和“法醫(yī)病理學(xué)”(22課時)多，但比“皮膚病與性病學(xué)”(38課時) 和“耳鼻咽喉學(xué)”(40課時)要少。

表1 德國烏爾姆大學(xué)“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”課程結(jié)構(gòu)

課程三部分均采用跨學(xué)科方法，但側(cè)重點不同。學(xué)生在第八或第九個學(xué)期參加第一次研討會(共10課時)。醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理1(研討會)主要介紹主流的道德和哲學(xué)范式以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要歷史觀點。醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理2(研討會)共14課時，在第十學(xué)期開設(shè)，側(cè)重于醫(yī)學(xué)的歷史與理論。在這次研討會期間，學(xué)生也會再次研討醫(yī)學(xué)倫理問題，但主要是從文化史的角度。十課時的講座課程分專題講解，涵蓋“醫(yī)師的身份認同”“精神病學(xué)的歷史和倫理學(xué)”和“國家社會主義時期的醫(yī)學(xué)”等。

3 “醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理2(研討會)”實施方法：四維教學(xué)法——烏爾姆模式

“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理2(研討會)”將學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文的理論方法作為教學(xué)重點。在這次研討會中，學(xué)生放下醫(yī)療器械，例如手術(shù)刀和聽診器，采用四種并不熟悉的工具：“范式”“話語”“社會系統(tǒng)”和“宇宙學(xué)”來思考，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、文化史和科學(xué)史領(lǐng)域。這些工具將不僅僅傳授給學(xué)生事實，更重要的是令其掌握自我思考分析的方法。康德說過，“沒有內(nèi)容的思想是空洞的，沒有概念的直觀是盲目的?！卑l(fā)展獨立思考能力不僅需要跨領(lǐng)域的知識經(jīng)驗積淀，而且需要一個理論框架幫助消化吸收新知識和引導(dǎo)觀念。這門課程是典型的人文主義課程，理論和方法優(yōu)先于細節(jié)知識，同時，側(cè)重醫(yī)學(xué)史和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的里程碑事件?！搬t(yī)學(xué)歷史、理論與倫理2(研討會)”分為五個模塊：導(dǎo)論模塊幫助學(xué)生提高醫(yī)學(xué)人類學(xué)的認知能力，增強自主分析醫(yī)學(xué)人文現(xiàn)象的意識。模塊二至模塊五每一模塊聚焦一個概念，通過范式、話語、社會系統(tǒng)和宇宙學(xué)的概念來拓展身體、痛苦、性別、疾病等概念，進一步詳細展開，教學(xué)目標是提高學(xué)生運用理論自主學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文的能力。導(dǎo)論模塊為隨后四個平行模塊的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

3.1 導(dǎo)論模塊：“醫(yī)學(xué)與文化”

導(dǎo)論模塊“醫(yī)學(xué)與文化”的教學(xué)目標是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會應(yīng)對醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的挑戰(zhàn)，即社會分化、合理化、個體化和社會加速發(fā)展帶來的醫(yī)學(xué)后果間的相互作用。

烏爾里希·貝克、安東尼·吉登斯、斯科特·拉什闡釋的“自反性現(xiàn)代化”作為此教學(xué)目標的實現(xiàn)方法，可以幫助提高醫(yī)學(xué)生對知識的時間維度的認識，鼓勵其厘清自己職業(yè)在社會系統(tǒng)中的定位。研討會涵蓋數(shù)組醫(yī)學(xué)人類學(xué)基本的認識論概念：身體與器官，受苦與疼痛，性別與性，疾病與健康，診斷與醫(yī)學(xué)化。具體示例貫穿課程始終，以探討相關(guān)問題的社會歷史性和社會文化相對性。例如，為解釋醫(yī)學(xué)化的概念，課程引入了“維生素C缺乏癥”(又稱壞血病)的歷史，20世紀30年代壞血病因瑞士尿液檢測的發(fā)展而得以被界定，從而成為醫(yī)學(xué)意義上的疾病問題。

隨后四個模塊通過范式、話語、社會系統(tǒng)和宇宙學(xué)的概念來拓展身體、痛苦、性別、疾病等概念，教學(xué)目標是提高學(xué)生運用理論自主學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文的能力。在簡要介紹理論工具之后，結(jié)合一到三個歷史事件或相關(guān)示例來指導(dǎo)學(xué)生。研討會負責(zé)人亦可納入自己的研究、介紹研究領(lǐng)域的最新發(fā)現(xiàn)、講解一些尚有爭議的學(xué)說，引發(fā)思考與討論。

3.2 模塊二：庫恩“范式”理論

第二個模塊首先討論庫恩的“范式”理論。作為學(xué)習(xí)科學(xué)史的合理方法，它可以幫助學(xué)生對科學(xué)、醫(yī)學(xué)解釋模型以及思維方式的起源、建構(gòu)和解構(gòu)進行反思，提高其邏輯思維能力。

吉安巴蒂斯塔·德拉·波爾塔的簽名理論指出了特定動植物和某些人體部位在形狀顏色上的對應(yīng)關(guān)系，可用于治療相關(guān)疾病，如，小米草植物花是眼形，就被認為對眼疾有效，歐龍牙草的肝形葉被認為可用于肝病，黃色的番紅花則可治療黃疸。在課堂上教師組織學(xué)生進行一個專門為此開發(fā)的卡片游戲，加深學(xué)生記憶，并且以簽名理論為例說明庫恩“范式”理論的不可通約性論點。新舊范式之間是不可以通約的，新范式會替代舊范式，正如簽名理論被科學(xué)證偽后被替代。教師通過威廉·哈維發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)的歷史事件來說明與“常規(guī)科學(xué)”相對的“科學(xué)革命”概念。哈維發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)后出版著作，遭到了教會和保守勢力的反對，因為這是科學(xué)反對迷信，標志著新的生命科學(xué)的開始，具有劃時代的意義。庫恩認為歷史不是軼事和年表的堆砌，科學(xué)也并非課本上事實、理論和方法的總匯，他為科學(xué)的歷史賦予了新的含義，提出了一個以“范式”理論為中心的動態(tài)科學(xué)發(fā)展模式：前科學(xué)時期——常規(guī)科學(xué)——反常與危機——科學(xué)革命——新的常規(guī)科學(xué)。最后，教師引入當(dāng)前理論上的醫(yī)學(xué)背景，引導(dǎo)學(xué)生思考實用主義導(dǎo)向的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是否以及會在何種程度上拋棄單一范式的純粹主義。

3.3 模塊三：福柯的理論話語視角(“集體符號”和“話語傳遞”)

簡單實用的練習(xí)之后是第三個模塊，該模塊在認知層面對學(xué)生提出了更高的要求。模塊二側(cè)重于醫(yī)學(xué)內(nèi)部的動力學(xué)和邏輯發(fā)展；與此相反，模塊三使用“集體符號”(例如，隱喻、寓言)和“話語傳遞”，從?？碌睦碚撛捳Z視角研究科學(xué)與社會的相互作用，旨在提高學(xué)生對理論話語在科學(xué)與社會相互影響中效用的分析能力。

模塊三從理論話語視角研究科學(xué)與社會的方法與阿蘭·科爾班在著名的《海洋的誘惑：發(fā)現(xiàn)西方世界的海濱》一書中所采用的方法一致。阿蘭·科爾班將海濱度假療養(yǎng)的出現(xiàn)描述為醫(yī)學(xué)、哲學(xué)與藝術(shù)間一種與話語相關(guān)的相互作用。埃德蒙·伯克和伊曼紐爾·康德的美學(xué)理論認為大海“蔚為壯觀”“美不勝收”，在課堂上教師引導(dǎo)學(xué)生討論該美學(xué)理論是如何使緩解憤怒情緒的海濱療養(yǎng)在19世紀風(fēng)靡英國。以此類推，學(xué)生應(yīng)認識到，醫(yī)學(xué)知識是在社會文化背景中發(fā)展的；同樣，現(xiàn)代日常文化的發(fā)展也受到醫(yī)學(xué)歷史的深刻影響。學(xué)生需體會話語在此相互作用中扮演的重要角色。

同時，重點闡述在生物倫理學(xué)領(lǐng)域廣泛運用的“生物力量”和“生物政治”概念，它們通常具有煽動性。為此，教師會詳細介紹科學(xué)和醫(yī)學(xué)的政治含義。例如，在政治領(lǐng)域有一個眾所周知的“人體”比喻，模塊三課堂會借助一部科幻電影《治愈的話語》對此深入探討。電影情節(jié)圍繞一位年輕的工程師展開，他把自己與“普通”工人隔離。在一次工業(yè)事故后，他的右手因“大腦受到壓迫”而癱瘓，但后來精神科醫(yī)生的“治愈話語”救治了他，使其恢復(fù)右手功能。從比喻的角度，這部電影將伊萬·巴甫洛夫的疾病和高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動的概念與政治體系和工農(nóng)的個體地位聯(lián)系起來。在課堂上教師帶領(lǐng)學(xué)生運用耶格爾等提出的批判話語分析方法，搜集電影中出現(xiàn)的集體符號和政治信息，以更好地理解耶格爾的如下觀點：語篇包含或者本身就是超越個人的社會歷史話語的片段，即傳輸各類社會內(nèi)容、與社會進程相關(guān)、鞏固或改變社會進程的“話語片段”[6]。

3.4 模塊四：尼古拉斯·盧曼“功能-結(jié)構(gòu)系統(tǒng)理論”

第四個模塊進一步探討醫(yī)學(xué)的社會學(xué)觀點。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尼克拉斯·盧曼的功能-結(jié)構(gòu)系統(tǒng)理論特別受烏爾姆大學(xué)的醫(yī)學(xué)生歡迎，因為它借鑒了生物科學(xué)的關(guān)鍵概念。模塊四的教學(xué)目標在于幫助學(xué)生在不同社會系統(tǒng)(例如醫(yī)學(xué)、法律、科學(xué)等)中理解醫(yī)學(xué)倫理。

從長期的歷史視角出發(fā)，教師讓學(xué)生討論醫(yī)學(xué)的起源、功能分化以及在現(xiàn)代化進程中醫(yī)學(xué)這門學(xué)科成為一個自治的社會系統(tǒng)實現(xiàn)其獨立性的過程。教師從“神圣疾病”一詞導(dǎo)入該模塊，這是癲癇病的古老名稱，被認為是神賦予的、被解釋為惡魔的財產(chǎn)，希波克拉底批評這種觀點是非世俗的“疾病解析”。之后進入治愈實踐與宗教信仰分離的歷史階段。與外部參照物無關(guān)的疾病概念為大眾提供了一個機會，來討論研究醫(yī)學(xué)與宗教之間關(guān)系或探索補充性、替代性醫(yī)學(xué)療法的報告和紀錄片。在本模塊中，教師會引導(dǎo)學(xué)生批判性地審視社會系統(tǒng)的構(gòu)建。例如，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，治療本身已十分重要，不再依附于其他目的，在這種背景下公眾的指責(zé)意見是否合理。最后，學(xué)生在代表不同社會系統(tǒng)(醫(yī)學(xué)、法律、科學(xué)等)價值觀沖突的背景下對醫(yī)學(xué)倫理進行辯論。

3.5 模塊五：吉爾的宇宙學(xué)概念

第五個也是最后一個模塊，鼓勵學(xué)生通過經(jīng)驗社會學(xué)調(diào)查提升思想認識，核心內(nèi)容是吉爾提出的宇宙學(xué)概念。模塊五的教學(xué)目標是幫助學(xué)生理解宇宙學(xué)對社會風(fēng)險認知，以及對醫(yī)學(xué)人文的影響。在不同歷史時期宇宙論不同，社會群體中個人風(fēng)險認知不同，對醫(yī)學(xué)人文現(xiàn)象的理解也不同。學(xué)生通過該模塊的學(xué)習(xí)，能夠自主描述及重新構(gòu)建宇宙學(xué)概念。

瑪麗·道格拉斯和艾侖·威爾達夫斯基的文化風(fēng)險理論認為關(guān)于醫(yī)療的社會沖突并非純粹理性。風(fēng)險乃是一種“集體構(gòu)念”，它在社會過程中形成，是人們選擇性關(guān)注的結(jié)果。社會過程和群體動力決定著個人的風(fēng)險認知，共享的社會價值影響著人們對于風(fēng)險的認定。文化風(fēng)險理論更關(guān)注風(fēng)險感知、選擇和接受的文化背景，或者說是風(fēng)險背后的道德、政治因素[7]。吉爾正是基于該理論進一步發(fā)展提出宇宙學(xué)概念。我們使用宇宙學(xué)的概念來描述不同歷史時期觀察自然的主流模式和對應(yīng)的生活方式。吉爾將觀察自然模式和生活方式的發(fā)展歸因于三個主要歷史時期的宇宙學(xué)：現(xiàn)代之前的時期、工業(yè)現(xiàn)代時期和晚期現(xiàn)代時期?，F(xiàn)代之前的時期：自然現(xiàn)象是由超自然力量所控制的，這段時期還不能用邏輯科學(xué)解釋；工業(yè)現(xiàn)代時期：開始關(guān)注理性邏輯與科學(xué)，否定超自然力量，因為它無法被科學(xué)證實；晚期現(xiàn)代時期：不存在中立的觀察者，每個人都以自己的世界觀來觀察外界，邏輯與科學(xué)是重要工具，但不是最終目的。教師在課堂上引入有關(guān)艾滋病起源的公開辯論，展示一系列以各種形式否認艾滋病的紀錄片之后，將學(xué)生分為三組，并為每組提供一個有關(guān)艾滋病起源的傳聞。在不同的歷史時期背景下宇宙論、社會風(fēng)險理論認識不同，對疾病起源的理解也不同。經(jīng)過調(diào)查問卷分析，學(xué)生將他們傳聞的主要特征歸因于當(dāng)時主流的自然文化觀點。在此過程中，他們用自己的話重新構(gòu)建并描述了三種宇宙學(xué)概念。

綜合以上五個模塊，烏爾姆大學(xué)四維教學(xué)法能夠提高學(xué)生的思辨能力，培養(yǎng)有道德、富有人文精神的醫(yī)務(wù)工作者，迄今為止，已有數(shù)千名學(xué)生完成了烏爾姆大學(xué)的“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”課程，并且大多數(shù)學(xué)生對該課程的評價非常積極。學(xué)生對課程給予了很高的評價等級，他們表示有興趣并要求在醫(yī)學(xué)課程中列入更多類似性質(zhì)的課程[8]。

4 對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示

4.1 課程設(shè)置：將范式、話語、社會系統(tǒng)、宇宙學(xué)作為教學(xué)指導(dǎo)手段

授人以魚不如授人以漁。教師在醫(yī)學(xué)人文課程中不是傳授孤立的知識點，而是結(jié)合具體的醫(yī)學(xué)歷史事件把分析方法傳授給學(xué)生，使其具備獨立分析醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理相關(guān)事件的能力。盡管培養(yǎng)受過良好教育、有道德、富有人文主義精神的醫(yī)生是醫(yī)學(xué)人文課程的教學(xué)目標之一，但更重要的是培養(yǎng)了解基本理論背景并能夠從系統(tǒng)認識論和文化層面自主分析醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。通過這四種實用工具的教學(xué)，進一步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的思辨能力，使其更好地理解科學(xué)與人文兩種文化之間的關(guān)系，為今后的執(zhí)業(yè)生涯打下堅實的基礎(chǔ)，這是國內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育能夠?qū)W習(xí)借鑒的地方。在課程設(shè)置方面，將范式、話語、社會系統(tǒng)、宇宙論作為教學(xué)指導(dǎo)手段。①范式，即特定的科學(xué)共同體從事某一類科學(xué)活動所必須遵循的公認的“模式”，它包括共有的世界觀、基本理論、范例、方法、手段、標準等與科學(xué)研究有關(guān)的所有東西。庫恩對科學(xué)發(fā)展持“歷史階段論”，認為每一個科學(xué)發(fā)展階段都有特殊的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，而體現(xiàn)這種結(jié)構(gòu)的模型即范式[9]；②從?？碌睦碚撛捳Z視角研究科學(xué)與社會的相互作用。醫(yī)學(xué)知識是在社會文化背景中發(fā)展；同樣地，現(xiàn)代日常文化的發(fā)展也受到醫(yī)學(xué)歷史的深刻影響?！凹w符號”和“話語傳遞”在此相互作用中扮演重要角色，在某種程度上能夠傳輸各類社會內(nèi)容、鞏固或改變社會進程[10]；③從不同的社會系統(tǒng)出發(fā)，如醫(yī)學(xué)、法律、科學(xué)等，可能會產(chǎn)生價值觀的沖突，加深對醫(yī)學(xué)倫理的認識；④吉爾提出宇宙學(xué)的概念來描述不同歷史時期觀察自然的主流模式和對應(yīng)的生活方式，并將觀察自然模式和生活方式的發(fā)展歸因于三個主要歷史時期的宇宙學(xué)：現(xiàn)代之前的時期、工業(yè)現(xiàn)代時期和晚期現(xiàn)代時期。超自然力量從壟斷地位到被科學(xué)取締，到現(xiàn)在認識到，每個人都以自己的世界觀來觀察外界，不存在中立的觀察者。某一特定歷史時期的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象會受到當(dāng)時主流自然文化觀點的影響。

4.2 內(nèi)容選擇：堅持醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理學(xué)三位一體

烏爾姆大學(xué)對教學(xué)內(nèi)容的選擇值得借鑒，但同時需結(jié)合具體國情，進行本土化處理，使學(xué)生更好地吸收教學(xué)內(nèi)容，這需要一定時間的積淀及師生的磨合，從而凝練出能帶來顯著教學(xué)效果的授課內(nèi)容。注重跨學(xué)科，介紹史學(xué)、人類學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、美學(xué)、語言學(xué)等學(xué)科不同的基本視角和分析范式，全方位多領(lǐng)域教授學(xué)生，拓寬其視野。培養(yǎng)學(xué)生跨學(xué)科意識，醫(yī)學(xué)不是孤立存在的科學(xué)，而是具有很強的人文性、跨學(xué)科性。在教學(xué)過程中始終堅持醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理學(xué)三位一體，融合三方面，而不是孤立地從其中一個領(lǐng)域展開，例如加強醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點，在課程中可以引入帕森斯的病人角色(sick role)理論[11]、醫(yī)患關(guān)系的幾種類型，著重從醫(yī)學(xué)認知差異的角度分析造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，結(jié)合歷史、理論與倫理學(xué)三個維度探討醫(yī)患關(guān)系；分析影響青少年吸毒的社會因素以及莊孔韶教授的“虎日”與戒毒研究成果，理解社會和文化因素在吸毒和戒毒上發(fā)揮的功能，使學(xué)生了解到科學(xué)和人文并非是排斥的，而是可以做到互補的，人類的健康與疾病不單單是一個醫(yī)學(xué)和生物學(xué)問題，同時也關(guān)涉諸多的文化和社會因素[12]，并讓學(xué)生尋找和科學(xué)不同的方法論思路、嘗試用社會學(xué)和人類學(xué)的視角分析醫(yī)學(xué)和健康現(xiàn)象；梳理世界范圍內(nèi)幾次大的流行病暴發(fā)的原因、控制策略，以及流行病與文化、社會變遷之間的關(guān)系。結(jié)合醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理學(xué)三方面加深學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文的理解，彌合現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文的鴻溝。

4.3 教學(xué)方法

教學(xué)方法個性化：結(jié)合我國國情，運用學(xué)生熟悉的案例。例如，在介紹血液文化時，可以引入中醫(yī)對血液、血液意義的認識以及中國臨床用血的發(fā)展歷程。因地制宜，引用更貼近學(xué)生生活的案例，加強學(xué)生對授課內(nèi)容的理解，亦可增強學(xué)生的課堂參與度。

教學(xué)方法多樣化：改革單一的傳授式講座，加強師生互動，完善以學(xué)生為中心、以學(xué)習(xí)為中心的課堂，運用PBL(以問題為導(dǎo)向)、POA(產(chǎn)生導(dǎo)向法)等教學(xué)法幫助學(xué)生深入理解醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)人文課程教師可結(jié)合紀錄片視頻，引導(dǎo)學(xué)生進行課堂討論，學(xué)以致用，運用所學(xué)的范式、話語、理論、宇宙論四種工具分析所給案例，堅持學(xué)用一體，邊學(xué)邊用，學(xué)用結(jié)合，讓學(xué)生將知識轉(zhuǎn)化為產(chǎn)出能力。在課程中增加辯論、角色扮演等教學(xué)環(huán)節(jié)，多樣化的教學(xué)方式有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深對醫(yī)學(xué)人文的理解[13]。教學(xué)方法個性化及多樣化在國內(nèi)的教學(xué)環(huán)境中均可實現(xiàn)。

4.4 教學(xué)考核：多種方式，形成性評價與終結(jié)性評價緊密結(jié)合

對“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育課程的考核方式可以多樣化，課程論文、小組展示、團隊辯論賽、案例分析等主觀題均可作為教師進行教學(xué)考核的方式，而不是機械地定義選擇題或者概念闡釋。比起死記硬背，學(xué)生應(yīng)該結(jié)合課程中所學(xué)概念，自主分析某一醫(yī)學(xué)人文現(xiàn)象，提高運用理論工具理解醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理的能力。此外，人文知識不會自動轉(zhuǎn)化為人文素養(yǎng)，完善對人文教育的評價機制十分重要，須緊密結(jié)合形成性評價與終結(jié)性評價；設(shè)置更合理的評價量表來評定醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)[14]，能夠依據(jù)可觀測的變量來判斷個體是否具備運用范式、話語、社會系統(tǒng)和宇宙論四種理論工具思考，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、文化史和科學(xué)史領(lǐng)域的能力。終結(jié)性評價在國內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育中仍占主導(dǎo)地位，緊密結(jié)合形成性評價與終結(jié)性評價任重而道遠。教師須結(jié)合授課內(nèi)容，教學(xué)方式以及學(xué)生學(xué)習(xí)能力制定考核方式，同時突出形成性評價在教學(xué)考核中的重要地位。

5 結(jié)語

醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)項目在國際醫(yī)學(xué)教育中的重要地位推動著世界各國的醫(yī)學(xué)院校進行課程改革，進而提高教學(xué)效果。德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院四維法“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育項目成熟、效果顯著，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒，希望今后國內(nèi)更多的醫(yī)學(xué)院推廣四維法“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育，通過教授更“科學(xué)”的人文學(xué)科，努力彌合醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文學(xué)科之間的鴻溝，把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為具有精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)、思辨能力，同時能夠給予人文關(guān)懷的全面發(fā)展的醫(yī)生。