某院三級(jí)查房考核質(zhì)量分析

——楊廷龍 馬 玲 孫 陶 邢澤紅 楊麗媛 馮 娟 馮 琳 楊 帆 何治平 張 煒

三級(jí)查房制度作為醫(yī)療安全核心制度之一，是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保證[1]。三級(jí)查房質(zhì)量是醫(yī)院學(xué)科能力構(gòu)架的基礎(chǔ)。石嘴山市第二人民醫(yī)院于2020年12月1日-3日對(duì)臨床科室進(jìn)行了三級(jí)查房考核?，F(xiàn)就該院科室三級(jí)查房現(xiàn)狀及存在問(wèn)題進(jìn)行分析，旨在為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提升提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為該院各臨床科室醫(yī)師，選取一、二、三級(jí)醫(yī)師各1名，由科室自由組合。

1.2 研究方法

基于三級(jí)查房質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[2]，自行編制評(píng)分量表，包括準(zhǔn)備階段、一級(jí)醫(yī)師“背”、一級(jí)醫(yī)師“查”、二級(jí)醫(yī)師“問(wèn)”、三級(jí)醫(yī)師“講”及綜合評(píng)分6部分。由7位具有高級(jí)職稱的臨床專家，按照統(tǒng)一考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)打分，總分100分，≥90分為優(yōu)秀，80分～89分為良好，70分～79分為合格，≤69分為不及格。

1.2.1 查房模式 每組查房時(shí)間為30 min～45 min。分兩個(gè)步驟：第一步，在模擬病房區(qū)進(jìn)行一級(jí)醫(yī)師“背”“查”及二級(jí)醫(yī)師“問(wèn)”；第二步，在模擬醫(yī)師辦公室區(qū)進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師“講”。由7位評(píng)委全程觀摩并打分。

1.2.2 查房流程 嚴(yán)格按照“背”“查”“問(wèn)”“講”順序進(jìn)行。準(zhǔn)備階段要求醫(yī)師儀表整齊，著裝統(tǒng)一，精神面貌良好。共5分，≥4分為達(dá)標(biāo)。

一級(jí)醫(yī)師“背”包括：(1)病歷陳述(發(fā)病狀況、主要癥狀特點(diǎn)、病因、疾病進(jìn)展、伴隨癥狀、治療經(jīng)過(guò)和結(jié)果及一般情況)(14分)；(2)相關(guān)輔助檢查解讀(3分)；(3)主動(dòng)報(bào)告診療難點(diǎn)和疑點(diǎn)(3分)。共20分，≥16分為達(dá)標(biāo)。

一級(jí)醫(yī)師“查”即檢查體征(?？萍跋嚓P(guān)體征，查體前后手衛(wèi)生)。共20分，≥18分為達(dá)標(biāo)。

二級(jí)醫(yī)師“問(wèn)”包括：(1)對(duì)一級(jí)醫(yī)師病歷、查體進(jìn)行糾正和補(bǔ)充(6分)；(2)對(duì)一級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題進(jìn)行解答(6分)；(3)針對(duì)病例診治關(guān)鍵環(huán)節(jié)、難點(diǎn)向一級(jí)醫(yī)師提問(wèn)(5分)；(4)評(píng)價(jià)臨床思維(8分)。共25分，≥20分為達(dá)標(biāo)。

三級(jí)醫(yī)師“講”包括：(1)對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)(5分)；(2)講解病例或病種的國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展(15分)。共20分，≥18分為達(dá)標(biāo)。

綜合評(píng)分包括：(1)全程體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷(5分)；(2)整體流暢(5分)。共10分，≥8分為達(dá)標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

每組評(píng)分表經(jīng)檢查核對(duì)后，采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行雙錄入和一致性對(duì)比。采用R 4.0.3及RStudio 1.3.1軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料、定性資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和百分比描述。利用R 軟件中的Jieba及Wordcloud包構(gòu)建詞云圖。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征

本次共考核21個(gè)科室，其中呼吸內(nèi)科派出兩組醫(yī)師參與，共計(jì) 22 個(gè)組、66 位醫(yī)師。其中，男性醫(yī)師35位(53.0%)，女性醫(yī)師31位(47.0%)，醫(yī)師性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122，P=0.941)。

2.2 總評(píng)分情況

22個(gè)組的平均得分為(84.85±4.63)分。其中，心內(nèi)科(89.17分)、神經(jīng)外科(88.83分)及神經(jīng)內(nèi)科(88.60分)位于前3位，骨科(81.08分)、兒科(80.67分)及泌尿外科(80.36分)位于后3位。極差為8.81分，良好22組，良好率為100%。

2.3 準(zhǔn)備階段評(píng)分情況

準(zhǔn)備階段各科室平均得分為(4.95±0.24)分。其中，消化(腫瘤)內(nèi)科、中醫(yī)科、老年病科、燒傷整形科、心內(nèi)科、康復(fù)科得分均低于5分。極差為0.43分，總達(dá)標(biāo)率為100%?？鄯值闹饕蛟谟诜雷o(hù)口罩佩戴不規(guī)范。

2.4 一級(jí)醫(yī)師“背”“查”及總評(píng)分情況

一級(jí)醫(yī)師“背”各科室平均得分為(16.58±1.54)分。其中，神經(jīng)外科(18.25分)、眼科(17.80分)及心內(nèi)科(17.67分)位于前3位，兒科(15.67分)、骨科(15.42分)及泌尿外科(15.36分)位于后3位。極差為2.89分，總達(dá)標(biāo)率為81.8%。基于詞云圖可知，一級(jí)醫(yī)師在相關(guān)輔助檢查解讀及診療難點(diǎn)疑點(diǎn)報(bào)告方面存在缺陷，在病歷陳述方面也有不足。

一級(jí)醫(yī)師“查”各科室平均得分為(16.87±1.24)分。其中，心內(nèi)科(17.92分)、急診科(17.67分)及神經(jīng)內(nèi)科(17.60分)位于前3位，耳鼻喉科(16.17分)、骨科(15.83分)及泌尿外科(15.71分)位于后3位。極差為2.21分，總達(dá)標(biāo)率為0?；谠~云圖可知，一級(jí)醫(yī)師查體方面主要存在查體手法不規(guī)范、缺項(xiàng)以及查體前后未執(zhí)行手衛(wèi)生、專科查體漏項(xiàng)等問(wèn)題。

一級(jí)醫(yī)師總評(píng)分各科室平均得分為(33.46±2.39)分。其中，神經(jīng)內(nèi)科(35.83分)、心內(nèi)科(35.58分)及呼吸內(nèi)科1組(35.08分)位于前3位，兒科(32.00分)、骨科(31.25分)及泌尿外科(31.07分)位于后3位。極差為4.76分。

2.5 二級(jí)醫(yī)師“問(wèn)”、三級(jí)醫(yī)師“講”及綜合評(píng)分情況

二級(jí)醫(yī)師“問(wèn)”各科室平均得分為(20.59±2.12)分。其中，呼吸內(nèi)科1組(22.25分)、呼吸內(nèi)科2組(22.17分)及內(nèi)分泌科(22.14分)位于前3位，骨科(19.17分)、急診科(18.83分)及泌尿外科(18.14分)位于后3位。極差為4.11分，總達(dá)標(biāo)率為72.7%?；谠~云圖可知，二級(jí)醫(yī)師主要存在對(duì)一級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題解答不全面及臨床思維講解不透徹，對(duì)一級(jí)醫(yī)師查體糾正不到位等問(wèn)題。

三級(jí)醫(yī)師“講”各科室平均得分為(17.12±1.89)分。其中，內(nèi)分泌科(18.71分)、神經(jīng)內(nèi)科(18.10分)及心內(nèi)科(18.00分)位于前3位，皮膚科(15.92分)、兒科(15.83分)及老年病科(15.71分)位于后3位。極差為3.00分，總達(dá)標(biāo)率為13.6%?；谠~云圖可知，三級(jí)醫(yī)師主要存在對(duì)疾病國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展講解不全面及對(duì)查房?jī)?nèi)容點(diǎn)評(píng)不精確等問(wèn)題。

綜合評(píng)分各科室平均得分為(8.72±0.97)分。其中，神經(jīng)內(nèi)科(9.60分)、腎內(nèi)科(9.17分)、心內(nèi)科(9.17分)、老年病科(9.14分)及消化內(nèi)科(9.14分)位于前3位，耳鼻喉科(8.33分)、燒傷整形科(8.17分)及兒科(7.67分)位于后3位。極差為1.93分，總達(dá)標(biāo)率為95.4%?；谠~云圖可知，三級(jí)醫(yī)師查房主要存在缺乏對(duì)患者的人文關(guān)懷及整體流暢性不佳等問(wèn)題。

3 討論

三級(jí)查房是提高臨床診斷準(zhǔn)確率的重要方法，也是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[3]。本研究顯示，該院三級(jí)查房考核良好率為100%，但優(yōu)秀率為0。這說(shuō)明該院三級(jí)查房總體質(zhì)量?jī)?yōu)良，但各級(jí)醫(yī)師都存在一定問(wèn)題，迫切需要改進(jìn)。

嫣雷等[4]的研究表明，部分一級(jí)醫(yī)師在病歷匯報(bào)中思維混亂，不能抓住主要矛盾、主要癥狀及病情演變邏輯，部分沒(méi)有充分掌握輔助檢測(cè)知識(shí)，還存在全身檢查不規(guī)范、?？撇轶w不細(xì)致等問(wèn)題。這與本研究結(jié)果類似。因此，在三級(jí)查房中，需側(cè)重一級(jí)醫(yī)師在輔助檢查解讀、疑難點(diǎn)匯報(bào)方面的培養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)病歷陳述方面的訓(xùn)練；一級(jí)醫(yī)師還應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)查體專業(yè)視頻，二、三級(jí)醫(yī)師要側(cè)重對(duì)其查體手法的培訓(xùn)，提升其查體操作能力。手衛(wèi)生作為防治院內(nèi)感染的關(guān)鍵，應(yīng)予以重視。在日常臨床操作中，醫(yī)師應(yīng)保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣。

二級(jí)醫(yī)師在查房中起著承上啟下的作用[5-7]。本研究中，二級(jí)醫(yī)師主要存在對(duì)一級(jí)醫(yī)師提出的疑問(wèn)解答不到位及臨床思維講解不透徹的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)一級(jí)醫(yī)師查體糾正不到位。這與趙薇、王冠英等的研究結(jié)果相似[8-9]。因此，二級(jí)醫(yī)師應(yīng)該明確自身責(zé)任，主動(dòng)學(xué)習(xí)學(xué)科最新進(jìn)展，夯實(shí)醫(yī)療基本功。醫(yī)院需對(duì)二級(jí)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)[10-13]，提升其醫(yī)療服務(wù)能力，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

杜天竹等[14]的研究表明，國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展分析不充分是三級(jí)醫(yī)師的短板，這和本研究結(jié)果類似。醫(yī)療輔助技術(shù)發(fā)展使得醫(yī)師過(guò)多依賴輔助檢查，導(dǎo)致基本醫(yī)療診治能力退化。三級(jí)醫(yī)師作為科室學(xué)術(shù)帶頭人，應(yīng)側(cè)重對(duì)一、二級(jí)醫(yī)師的查體、臨床思維等方面的訓(xùn)練；同時(shí)主動(dòng)完善自身知識(shí)體系，了解專業(yè)領(lǐng)域最新進(jìn)展，融合創(chuàng)新，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

三級(jí)查房的高質(zhì)量是各級(jí)醫(yī)師共同努力的結(jié)果。綜上，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)該明確各自在醫(yī)療服務(wù)中的作用及價(jià)值，在實(shí)踐中主動(dòng)尋找不足，努力提升醫(yī)療服務(wù)能力。同時(shí)，醫(yī)院管理者應(yīng)積極為各級(jí)醫(yī)師提供針對(duì)性培訓(xùn)，提升其業(yè)務(wù)能力；樹(shù)立優(yōu)秀科室榜樣，用榜樣帶動(dòng)其他科室，促進(jìn)各科室共同發(fā)展；利用人工智能技術(shù)構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控輔助系統(tǒng)[15-16]，綜合提升醫(yī)療質(zhì)量。

本研究的不足之處在于：(1)利用詞云圖對(duì)三級(jí)查房各考核項(xiàng)目進(jìn)行整體可視化分析，但沒(méi)有形成量化指標(biāo)；(2)查房考核由7位臨床專家按照統(tǒng)一考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)打分，但未對(duì)臨床專家進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，評(píng)分可能存在一定主觀性。