以古鑒今的醫(yī)患關(guān)系研究*

姜 鑫，尹 梅，王 萍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，jiangxin226@163.com)

古人用“杏林春暖三月茂，橘井泉香四時(shí)春”“懸壺濟(jì)世，醫(yī)者仁心”來謳歌醫(yī)德、描述醫(yī)患關(guān)系，但是客觀上古代的醫(yī)患關(guān)系也存在著矛盾與不和諧現(xiàn)象?？陀^認(rèn)識(shí)古代的醫(yī)患關(guān)系，以古為鑒，以期為現(xiàn)代和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建提供借鑒。

1 中國古代醫(yī)患關(guān)系總體評(píng)價(jià)及產(chǎn)生根源

在我國幾千年的醫(yī)學(xué)發(fā)展史中，醫(yī)患整體上一直維持基本的和諧狀態(tài)。中國古代醫(yī)患關(guān)系的和諧狀態(tài)有兩個(gè)方面的根源。

1.1 儒學(xué)與醫(yī)學(xué)的相互融合

中國古代醫(yī)患關(guān)系總體上和諧，來源于古代儒學(xué)與醫(yī)學(xué)幾千年來的相互融合、相互滲透。“不為良相，便為良醫(yī)?！比迳鷤冞M(jìn)則為官,退則行醫(yī)，形成了儒醫(yī)這一獨(dú)特的醫(yī)生群體。他們視醫(yī)術(shù)為“仁術(shù)”，對(duì)于從醫(yī)人員有道德方面的準(zhǔn)入要求：“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達(dá)不可任也，非廉潔淳良不可信也?！盵1]儒學(xué)與醫(yī)學(xué)的這種融合可以具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：建立在“知醫(yī)行孝”基礎(chǔ)上的行醫(yī)動(dòng)機(jī)與目的，“仁愛救人”的行醫(yī)準(zhǔn)則，內(nèi)省、慎獨(dú)的醫(yī)德修養(yǎng)，“推己及人”與“易地以觀”的醫(yī)德情感。

1.2 中國古代特殊的醫(yī)患關(guān)系模式

總體和諧的另一根源是在中國古代獨(dú)特文化背景之下產(chǎn)生的特殊醫(yī)患關(guān)系模式。醫(yī)患關(guān)系模式作為上層建筑的特殊形態(tài)，必然要受到經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會(huì)制度的影響。原因是：

①中國古代醫(yī)患關(guān)系模式建立的社會(huì)背景是“熟人社會(huì)”。在中國古代自給自足的自然經(jīng)濟(jì)背景下，社會(huì)成員人際交往的領(lǐng)域比較狹窄，多數(shù)局限于親屬鄰里等“熟人”之間。這種由自然的親緣關(guān)系和地緣關(guān)系所構(gòu)成的社會(huì)即所謂“熟人社會(huì)”[2]。在這個(gè)社會(huì)中，醫(yī)患之間大多相互認(rèn)識(shí),有的還有血緣聯(lián)系，醫(yī)患信任關(guān)系相對(duì)容易建立。反觀如今的醫(yī)患關(guān)系，患者去醫(yī)院就診，也會(huì)本能地找“熟人”，主要寄希望于能更好地溝通、獲得更好地醫(yī)療服務(wù)，所以雖然時(shí)代發(fā)展，但是信任關(guān)系仍然存在，仍然影響著現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系。

②醫(yī)患關(guān)系模式也體現(xiàn)在溝通充分的上門行醫(yī)。古代的醫(yī)生常被請(qǐng)到患者家中診治，這種診療模式有其積極意義，中醫(yī)主張辨證論治，醫(yī)生的治療要綜合考慮患者的居住環(huán)境、家庭氛圍、生活習(xí)慣，上門行醫(yī)有助于醫(yī)生全面了解疾病；但同時(shí)這種上門診療活動(dòng)意味著醫(yī)生要進(jìn)入一個(gè)陌生的環(huán)境，所有診療環(huán)節(jié)都要在患者及患者家屬的監(jiān)督之下進(jìn)行，醫(yī)生由此面臨著巨大的壓力，其行為必須在最大范圍內(nèi)保證安全與慎重?，F(xiàn)代醫(yī)生則占據(jù)了主動(dòng)性，一般采取在醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)的方式，而且收費(fèi)有統(tǒng)一的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，近年來各種規(guī)范醫(yī)療行為的法律也給現(xiàn)代醫(yī)生帶來了更多的安全感。

③古代醫(yī)生的社會(huì)地位也對(duì)醫(yī)患關(guān)系模式產(chǎn)生了影響。中國古代傳統(tǒng)的四民秩序，是將天下的百姓分為四個(gè)階層，分別是士、農(nóng)、工、商，社會(huì)地位依次遞減。在現(xiàn)代社會(huì)被視為高知的醫(yī)生群體，在古代位于“工”這一個(gè)位階。東漢時(shí)期《說文解字·酉部》解釋“醫(yī)，治病工也?！比玑t(yī)圣張仲景在正史中竟無一字記載，吳薌厈在《客窗閑話》中說道：“論者推為醫(yī)中亞圣，而范曄《后漢書》乃不為仲景立傳，是故君子有遺憾焉。”連神醫(yī)華佗都說“然本作士人，以醫(yī)見業(yè)，意常自悔”[3]。盡管從宋代到明清時(shí)期醫(yī)生地位有所提升，但以醫(yī)為職業(yè)同儒學(xué)相比，仍有霄壤之別。

2 古代和諧醫(yī)患關(guān)系表層下的客觀矛盾

2.1 為防范風(fēng)險(xiǎn)拒絕接診

由于醫(yī)療行為具有不確定性，關(guān)于診療效果的爭執(zhí)客觀上不可避免，即便醫(yī)術(shù)再高明，職業(yè)修養(yǎng)再高，也不可能完全避免醫(yī)患糾紛。有些醫(yī)生提出了從根源上防范風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)自己的方法，對(duì)于一些態(tài)度驕橫、固執(zhí)己見的患者，以及一些已經(jīng)病入膏肓的患者采取回避、拒絕接診的做法。一方面來說，這是處于社會(huì)階層下層的醫(yī)生，沒有合法的依據(jù)維護(hù)自身權(quán)益，為了防范風(fēng)險(xiǎn)不得已而為之的下策；另一方面，這種人為選擇患者、主動(dòng)規(guī)避的做法明顯與醫(yī)生最本源的職業(yè)道德相沖突。

2.2 隱瞞病情，以脈試醫(yī)，考驗(yàn)醫(yī)者的水平

古代患者不信任醫(yī)生的情況也比較普遍，對(duì)診療活動(dòng)的順利進(jìn)行產(chǎn)生了很多負(fù)面影響。與現(xiàn)在一些患者“百度治病”類似，古代的很多患者，尤其是知識(shí)水平較高的群體，根據(jù)自己對(duì)于疾病的身體感受，結(jié)合自己對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和領(lǐng)悟，自行判斷醫(yī)者們的醫(yī)術(shù)高下。中醫(yī)診療講究“望、聞、問、切”，問是指“問而知之者，以知其病所起所在也”(《黃帝八十一難經(jīng)》)這種詢問溝通的成效直接關(guān)系到診治的效果，但是古代有的患者有意隱瞞病情，對(duì)醫(yī)者的詢問含糊其辭，目的是考驗(yàn)醫(yī)者在信息獲取不確切的情況下能否準(zhǔn)確地找出病因，這種做法對(duì)醫(yī)者來說無異于盲人摸象，患者也面臨著延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 亂收費(fèi)

輕利重義是古代對(duì)于醫(yī)生職業(yè)道德的基本要求。然而，在古代并不是所有醫(yī)生都能做到“謀道不謀利”，一部分醫(yī)生將醫(yī)生這個(gè)身份當(dāng)作了發(fā)財(cái)謀利的手段。唐代詩人張籍在《贈(zèng)任道人》詩中稱“長安多病無生計(jì)，藥鋪醫(yī)人亂索錢[4]”。即便在大唐盛世，醫(yī)藥亂收費(fèi)也是非常普遍的現(xiàn)象。當(dāng)然，這種貪利并不能必然地得出古代的醫(yī)生經(jīng)濟(jì)收入都比較高的結(jié)論，反之，古代醫(yī)生不僅社會(huì)地位低下，收入也比較微薄。以專門為皇室提供醫(yī)療服務(wù)、地位比較高的御醫(yī)為例，清朝雍正元年，普通醫(yī)士(御醫(yī))月給公費(fèi)飯銀一兩五錢、米九斗，而當(dāng)時(shí)一個(gè)普通太監(jiān)月銀都有二兩(光緒《大清會(huì)典事例》卷二百五十)，可見御醫(yī)的俸銀是偏低的[5]。

3 對(duì)構(gòu)建現(xiàn)代和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示

3.1 對(duì)醫(yī)生的尊重就是對(duì)生命的尊重

①真正認(rèn)識(shí)醫(yī)生的價(jià)值。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)從產(chǎn)生之初就被賦予了救死扶傷的使命，醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值與職業(yè)地位息息相關(guān)。價(jià)值決定地位，地位決定話語權(quán)，話語權(quán)決定醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展。

中國古代醫(yī)生的地位在幾千年之中也經(jīng)歷了變化。先秦時(shí)期，由于“巫”“醫(yī)”結(jié)合，超自然的神秘色彩使醫(yī)生擁有崇高的地位；到了春秋至西漢前期，“巫”“醫(yī)”開始剝離，醫(yī)生地位略有下降但仍受人尊敬，從西漢中期至唐，隨著“罷黜百家、獨(dú)尊儒術(shù)”，儒學(xué)成為文化正統(tǒng)，醫(yī)生由“士”變?yōu)椤肮ぁ薄Ｋ沃猎?，堪稱古代中醫(yī)地位的巔峰時(shí)期，也是中醫(yī)理論體系發(fā)展的“黃金年代”，明至清末，受西方近代醫(yī)學(xué)的沖擊，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展環(huán)境更加艱難，醫(yī)生地位持續(xù)走低。

總結(jié)中國古代各個(gè)時(shí)期醫(yī)學(xué)以及醫(yī)生地位，可以發(fā)現(xiàn)，在尊崇醫(yī)學(xué)、尊重醫(yī)生的時(shí)代，也是醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)期，尊重才能帶來成就。這種尊重來自于對(duì)醫(yī)生價(jià)值的真正認(rèn)同?！懂?dāng)呼吸化為空氣》一書的作者保羅·卡拉尼什說過，醫(yī)生就是幫助患者修理生命之路的人。如果一個(gè)社會(huì)將醫(yī)生定位于單純提供服務(wù)的匠人、一心謀利的商人，又怎么能希望醫(yī)生為人類健康生命奉獻(xiàn)終生？一個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)生的態(tài)度，體現(xiàn)了對(duì)生命的態(tài)度。尊重醫(yī)生，就是尊重生命。醫(yī)生的地位決定了我們現(xiàn)在、未來的生命與健康狀況。

②醫(yī)患雙方是相互合作的聯(lián)合體。在古代，醫(yī)療活動(dòng)能否順利進(jìn)行，關(guān)鍵在于患者與醫(yī)生之間能否就病癥、病因、治療手段、施用藥劑等問題達(dá)成一致的意見?；颊咧斡餐吹男那槭制惹校麄兛偸窍Ｍt(yī)生用高超的醫(yī)療技術(shù)來迅速治愈自己的疾病，但又不喜歡醫(yī)生對(duì)他們的想法和行為過多干涉?？墒牵t(yī)生明白治愈疾痛不可能一蹴而就，需要患者及其家屬尊重行醫(yī)原則甚至是人格尊嚴(yán)，醫(yī)生要掌控整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)程，但是如前所述，患者及其家屬也想方設(shè)法占據(jù)醫(yī)療活動(dòng)的主導(dǎo)權(quán)，雙方相互博弈、難以互相信任與合作。

醫(yī)療活動(dòng)具有極強(qiáng)的專業(yè)性，以患者為中心、并不等同于醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)當(dāng)處于從屬的、被動(dòng)的位置，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以醫(yī)生為主導(dǎo)的一種關(guān)系。信息不對(duì)稱是由醫(yī)學(xué)的專業(yè)性所決定的，可以通過各種完善的醫(yī)患溝通來解決，認(rèn)為患者是“弱勢群體”，也是從患者自身健康受損、醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏的角度做出的評(píng)價(jià)，所以這種弱勢也是相對(duì)意義上的，并不能因?yàn)槌C枉過正，忽視醫(yī)學(xué)知識(shí)的客觀特點(diǎn)，不考慮疾病的特性，完全以患者的訴求與感受為唯一的導(dǎo)向。良性的醫(yī)患關(guān)系之中，醫(yī)患雙方是相互合作、相互幫助的聯(lián)合體，醫(yī)生用自己的專業(yè)知識(shí)來救治幫助患者，患者用信任和尊重配合醫(yī)生的治療[6]。

3.2 良好的醫(yī)患關(guān)系需要雙方共同修煉

①醫(yī)生要做到內(nèi)求于己與外乎愛人。古人對(duì)待醫(yī)患糾紛的態(tài)度值得我們借鑒。與中醫(yī)“不治已病治未病”的理念相契合，古人對(duì)于醫(yī)患糾紛的態(tài)度也是以預(yù)防為主，立法為輔[7]。這里所說的預(yù)防主要是從提高醫(yī)生醫(yī)德修養(yǎng)、醫(yī)技水平出發(fā)，從根源上減少糾紛的發(fā)生，將內(nèi)求于己與外乎愛人相結(jié)合。內(nèi)求于己要求醫(yī)生做到精勤不倦，鉆研醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要求一名好的醫(yī)生，要做到正心誠意，明確醫(yī)生的使命，端正行醫(yī)的態(tài)度；勿論長短，不驕不矜，既是儒醫(yī)，也應(yīng)當(dāng)是君子。外乎愛人集中體現(xiàn)在醫(yī)道貴生，人命至重，貴于千金。尊重生命，是醫(yī)生的第一道德。因?yàn)獒t(yī)學(xué)不是一門純技術(shù)，而是人類情感的延伸，醫(yī)患關(guān)系是有溫度的，而不應(yīng)當(dāng)嬗變?yōu)橐环N符號(hào)[8]。

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，要修煉“五心”：第一，仁愛心。中國著名外科學(xué)家裘法祖說：“德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)?！钡率庆`魂，是向?qū)?；才是能力，是工具。醫(yī)德永遠(yuǎn)是醫(yī)者的靈魂所在；第二，責(zé)任心。責(zé)任形成結(jié)果，理想的醫(yī)療效果需要以強(qiáng)烈的責(zé)任心作為前提；第三，忠恕心。忠恕是對(duì)人性尊重的高層次體現(xiàn)，無論是身為醫(yī)者還是患者，寬容忠誠會(huì)成為良好的心理財(cái)富；第四，謙遜心。對(duì)待醫(yī)學(xué)、對(duì)待患者、對(duì)待同事都應(yīng)當(dāng)保持謙遜之心，謙遜不僅是一種工作態(tài)度，也是為人之道；第五，進(jìn)取心。孫思邈白首之年，也未曾釋卷，沒有進(jìn)取心的醫(yī)生，不會(huì)真正贏得患者的尊敬和社會(huì)的認(rèn)可。

②患者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識(shí)的教育。隨著我國將“健康中國”戰(zhàn)略作為國家發(fā)展基本方略，健康教育的重要性前所未有。中醫(yī)重視養(yǎng)生、調(diào)理，提出“治未病”的理念，在儒家的教育理念中，養(yǎng)生、保健是個(gè)人德行素質(zhì)的一部分。根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，建立和完善適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的健康教育。這其中，必要醫(yī)學(xué)知識(shí)的科普工作也非常重要。在日常的醫(yī)療行為中，大部分患者對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的不了解或一知半解，自行在網(wǎng)上的購藥，使這種信息不對(duì)稱導(dǎo)致的矛盾更加突出，最終損害的是患者的利益。

③醫(yī)患雙方都要培養(yǎng)法律意識(shí)。在唐代之后，各個(gè)朝代都制定了相應(yīng)的立法解決醫(yī)患糾紛。以明代為例，《大明律》中規(guī)定：“凡庸醫(yī)為人用藥針刺，誤不依本方，因而致死者，責(zé)令別醫(yī)辨驗(yàn)藥餌穴道，如無故害之情者，以過失殺人論。不許行醫(yī)。若故違本方，詐療疾病，而取財(cái)物者，計(jì)贓，準(zhǔn)竊盜論?！痹谶@一項(xiàng)立法之中，可以看到我們現(xiàn)在醫(yī)療侵權(quán)案件處理之中的很多熟悉的信息：別醫(yī)辨驗(yàn)，類似于第三方鑒定；不許行醫(yī)，相當(dāng)于吊銷行醫(yī)資格；誤不依本方，主觀上是過失；故違本方，主觀上是故意。

中國著名肝膽外科專家吳孟超曾說過：“醫(yī)生治病，就好像把病人一個(gè)一個(gè)背過河?！毙蜗笊鷦?dòng)地告訴我們，醫(yī)患之間其實(shí)是一種相伴相生的信托關(guān)系，有了信任才談得上托付，而這種信任的建立，既需要醫(yī)學(xué)人文精神的滋養(yǎng)，又需要《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》這樣的頂層設(shè)計(jì)，貫穿其中的其實(shí)就是法治思維[9]。

4 結(jié)語

恩格爾·哈特曾說過：“醫(yī)患之間從道德異鄉(xiāng)人到道德共同體，是一個(gè)進(jìn)步的過程與和諧之旅，是蒙難者(患者)與拯救者共同的成長。”[10]醫(yī)患之間是特殊形式的命運(yùn)共同體，攜手共贏是最好的選擇。