從“孕婦”在醫(yī)學(xué)研究倫理相關(guān)法規(guī)指南中脆弱性標(biāo)識的變化談“弱勢受試者”

田 蜜，賀建昌

(1 安寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會，云南 昆明 650300，tianmi151@126.com；2 云南省中醫(yī)醫(yī)院臨床藥理研究中心，云南 昆明 650021)

美國是最早建立倫理委員會和倫理審查法規(guī)制度的國家，研究倫理公認(rèn)的三大基本原則：尊重、有益/不傷害、公正，也是最早在美國《貝爾蒙報告》[1]中提出的。生物醫(yī)學(xué)研究中，“弱勢受試者”在世界范圍內(nèi)并沒有統(tǒng)一的定義，人們經(jīng)常使用社會學(xué)中的“弱勢人群”，比如老人、兒童和孕婦。但“孕婦是否是弱勢受試者”一直是醫(yī)學(xué)倫理領(lǐng)域爭論的焦點(diǎn)，2018年美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部(United States Department of Health and Human Services，HHS)在新修訂的聯(lián)邦法規(guī)(Code of Federal Regulations，CFR)Title 45的Part 46(以下簡稱“45 CFR 46”)中將“孕婦”從“弱勢群體”中刪除[2]。我國2020年版《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》[3](GCP)中“孕婦”也被從前期修訂意見稿[4]術(shù)語的“弱勢受試者”中刪除。隨著社會和醫(yī)學(xué)實踐的進(jìn)步，人們對于“弱勢受試者”的理解正發(fā)生著變化。

以前，在醫(yī)學(xué)研究倫理體系中，孕婦這一特殊人群被認(rèn)為是“弱勢受試者”，其理由是：①胎兒易受傷害；②孕婦的健康狀況相對比較脆弱。現(xiàn)在，孕婦已不再作為典型的可能的“弱勢受試者”，此變化背后的考量是什么？帶著這樣的疑問，筆者梳理了生物醫(yī)學(xué)研究中“弱勢受試者”的概念起源、其特征和定義在不同法規(guī)指南中的規(guī)定和演變，借此希望引起同仁對“弱勢受試者”這一概念及應(yīng)用更深入的思考和討論。

1 國際法規(guī)指南關(guān)于“弱勢受試者”或“脆弱性”的內(nèi)容

1979年美國《貝爾蒙報告》第一次在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域提出受試者“弱勢”及“脆弱性”的概念[1]。

《赫爾辛基宣言》最早在2000年版[5]中提及“脆弱性”，2008年版[6]對其具體的特征進(jìn)行了簡單描述，2013年版本[7]強(qiáng)調(diào)了“更容易受到不公正對待或者額外的傷害(being wronged or incurring additional harm)”，之后的法規(guī)指南大多以此為基礎(chǔ)。

《ICH-GCH 》1996年版[8]、2016年版[9]對“弱勢受試者”的解釋為“指受到不正當(dāng)?shù)挠绊?unduly influenced)而成為臨床研究志愿者的人”，這些不正當(dāng)影響包含了對研究預(yù)期利益的期望以及因拒絕參加而可能受到的等級中資深成員的報復(fù)，其他還包括傳統(tǒng)被視為弱勢群體的人、那些無能力給出知情同意的人等。

國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(CIOMS)《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準(zhǔn)則》對“弱勢”或“脆弱性”的解釋最為寬泛：2002年版[10]強(qiáng)調(diào)是“相對(或絕對)地?zé)o能力保護(hù)自己的利益”；2016年版[11]中，引用了《赫爾辛基宣言》的內(nèi)容：“根據(jù)《赫爾辛基宣言》，脆弱群體和個人‘可能更容易受到不公正對待或額外的傷害’”，列舉了“脆弱性”的不同特征和情境，并特別指出“在研究中對待脆弱人群的傳統(tǒng)做法，是將整個階層標(biāo)注為弱勢群體。本準(zhǔn)則對脆弱性的解讀，試圖避免把整個階層的人都視為脆弱人群?！?/p>

美國45 CFR 46關(guān)于“脆弱性”問題的規(guī)定展開了很長一段時間廣泛征求意見和討論，爭論點(diǎn)之一就是“是否應(yīng)將孕婦和身體殘疾者定性為易受脅迫或不適當(dāng)影響的人”。美國網(wǎng)站上有關(guān)“脆弱性引用的修訂”過程文件[12]提到“目前正在征求公眾對這些擬修改的與弱勢群體有關(guān)條款的意見。因為有人提議，唯一需要考慮的脆弱性是易受脅迫或不適當(dāng)影響，而不是其他類型的脆弱性……特別要求公眾討論是否應(yīng)將孕婦和身體殘疾者定性為易受脅迫或不適當(dāng)影響的人?！弊罱K采納了大多數(shù)人的意見，不再將“孕婦”或“殘疾人”作為可能易受脅迫或不當(dāng)影響的人群。脆弱性的特征僅需考慮“可能易受脅迫或不當(dāng)影響”，并且這一特征包含了對參與研究的受試者知情同意能力的考慮：“決策能力受損的個人”。

筆者認(rèn)為國際法規(guī)指南有關(guān)“脆弱性”的特征可統(tǒng)一概括為“易受到不正當(dāng)影響/額外傷害”。因為以上提到的脅迫、不公正對待都可歸納為不正當(dāng)影響；“相對(或絕對)地?zé)o能力保護(hù)自己的利益”是易受到不正當(dāng)影響/額外傷害的前提之一。根據(jù)這一定義，我們就不難理解美國45 CFR 46將“孕婦”從“弱勢受試者”中刪除的考量：孕婦并不因為懷孕而使其知情同意能力改變、無能力保護(hù)自己的利益、易受不正當(dāng)影響/額外的傷害。

國際法規(guī)指南中關(guān)于“弱勢受試者”或“脆弱性”的內(nèi)容見表1。

表1 國際法規(guī)和指南中關(guān)于“弱勢受試者”或“脆弱性”的內(nèi)容

續(xù)表

2 國內(nèi)法規(guī)指南關(guān)于“弱勢受試者”或“脆弱性”的內(nèi)容

1999年、2003年版GCP[6-7]未提及“弱勢受試者”，2016年修訂稿征求意見稿[13]、2018年修訂草案征求意見稿[4]、2020年版[3]中，“弱勢受試者”的定義結(jié)合了CIOMS和ICH中的描述，即“指維護(hù)自身意愿和權(quán)利的能力不足或者喪失……意愿……受到不正當(dāng)影響……未成年人和無能力知情同意的人等”。2016年修訂稿征求意見稿、2018年修訂草案征求意見稿中的舉例包含了“孕婦”，2020版中，將“孕婦”從“弱勢受試者”的舉例中刪除。

《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》[14]關(guān)于“弱勢受試者”的定義引用了CIOMS的《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準(zhǔn)則》[10-11]的內(nèi)容，但其特征描述僅側(cè)重受試者知情同意能力。

《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[2016年版、2018修訂草案(征求意見稿)][13-14]、《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設(shè)指南》[15]及《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》[16]等部分法規(guī)指南雖提到“弱勢受試者”或“弱勢群體”，但并未對其進(jìn)行定義或解釋。其余法規(guī)指南[17-20]未提及“弱勢受試者”相關(guān)內(nèi)容，具體內(nèi)容見表2。

表2 國內(nèi)法規(guī)和指南中關(guān)于“弱勢受試者”或“脆弱性”的內(nèi)容

續(xù)表

綜上，國內(nèi)法規(guī)指南僅GCP及《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》[14]對“弱勢受試者”進(jìn)行了定義；GCP修訂過程中對“弱勢受試者”的解釋引用也經(jīng)歷了數(shù)次微調(diào)，其定義與ICH-GCP也并非完全一致，前者在“不正當(dāng)影響”的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了“維護(hù)自身意愿和權(quán)利的能力不足或喪失”，具體對比見表3。

表3 2016版ICG-GCP 與我國2020版GCP有關(guān)“弱勢受試者”的對比

另外，《中國臨床研究能力提升與受試者保護(hù)高峰論壇》(CCHRPP)工作委員會發(fā)布的“保護(hù)脆弱受試者的倫理審查要點(diǎn)”[21]中提到“‘脆弱性’是指個體在同意或拒絕同意參加研究的能力上存在不足”，即強(qiáng)調(diào)的是知情同意能力；“‘脆弱性’”的理解應(yīng)該是環(huán)境依賴性和動態(tài)性的，而不是針對特定群體并對其進(jìn)行永久性標(biāo)記的靜態(tài)定義，我們應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注個體“脆弱性”。

3 討論

筆者認(rèn)為弱勢受試者的“脆弱性”特征可概括為“易受到不正當(dāng)影響或者額外傷害”；受試者“維護(hù)自身意愿和權(quán)利的能力不足或者喪失”是可能受到“不正當(dāng)影響”的原因之一。

從法規(guī)指南中有關(guān)“弱勢受試者”的“脆弱性”特征的不同描述及變化，我們不難理解“孕婦”為什么會被從法規(guī)指南的“弱勢受試者”中刪除。這種變化提示我們：醫(yī)學(xué)倫理體系中的“弱勢群體”與傳統(tǒng)社會學(xué)的“弱勢群體”并不相同，前者有其自己的特點(diǎn)。過去將某一類人群、某一階層的整個群體貼標(biāo)簽為“弱勢群體”的做法過于寬泛。

“弱勢受試者”不應(yīng)單純地被排除在生物醫(yī)學(xué)研究之外，因為每個人都有從醫(yī)學(xué)進(jìn)步中獲益的權(quán)利，我們要做的是在研究過程中給予特別關(guān)注和特殊保護(hù)。等級關(guān)系團(tuán)體中的成員，如醫(yī)學(xué)院校學(xué)生、制藥公司雇員、軍人等，我們關(guān)注的是知情同意的真實有效性，是否被脅迫，因此，可以對知情同意的過程及效果進(jìn)行動態(tài)評估來提供特殊保護(hù)，而不是“一票否決”納入此類人群研究的倫理合理性。針對涉及“弱勢受試者”的研究，我們更應(yīng)該考慮具體的研究方案、研究環(huán)境、社會環(huán)境、受試者背景以及導(dǎo)致受試者脆弱性的因素，對受試人群的不同特征或?qū)哟芜M(jìn)行評估，然后針對這些特征或因素采取相應(yīng)的保護(hù)措施。

4 結(jié)語

關(guān)注涉及“弱勢受試者”的研究是研究倫理三大原則“尊重、有益/不傷害、公正”的體現(xiàn)，2020版GCP也明確指出倫理委員會應(yīng)“特別關(guān)注弱勢受試者”。國內(nèi)外法規(guī)指南針對涉及“弱勢受試者”的研究制定了相應(yīng)的要求，比如要求所開展研究的目標(biāo)是針對參與者群體的健康需求；安全保障措施的設(shè)計可以從促進(jìn)自愿決策、限制可能的隱私泄露，以及保護(hù)這些處于高度傷害風(fēng)險的人群的利益等方面來實施。盡管潛在的參與臨床試驗的弱勢受試者已在倫理審查中受到越來越多的關(guān)注，但倫理委員會如何開展審查以做到切實保護(hù)弱勢受試者的權(quán)益仍面臨諸多挑戰(zhàn)。因此，明確弱勢受試者的定義、特征、范圍及其保護(hù)策略，統(tǒng)一弱勢受試者的倫理審查要點(diǎn)，更有利于保護(hù)弱勢受試者在參與臨床試驗過程中的安全和權(quán)益。