新冠肺炎疫情背景下構建醫(yī)院感染防控生態(tài)系統(tǒng)的思考

■ 柳麗爽 郝云霞

2020年，新冠肺炎疫情在全球的大規(guī)模暴發(fā)，彰顯了醫(yī)院感染防控的重要性，也將醫(yī)院感染防控工作提到了一個前所未有的全新高度。醫(yī)院感染防控包括醫(yī)院常態(tài)化感染防控管理與疫情的應急防控，二者互為一體、密不可分。常態(tài)化感染防控從醫(yī)院感染的角度，加強控制與預防，力求降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。有效的常態(tài)化防控是疫情應急防控的堅實基礎，疫情應急防控是常態(tài)化疫情防控在特殊時期的應急反映和突出表現(xiàn)。常態(tài)化防控與應急防控的成效取得都需要醫(yī)療機構建立起醫(yī)院領導高度重視、管理部門認真建章定制并督導落實、臨床醫(yī)技科室嚴格執(zhí)行到位，各部門、各科室全流程參與、無縫隙銜接，以保護患者為中心的感染防控生態(tài)系統(tǒng)。感染防控生態(tài)系統(tǒng)的建立需要從提高醫(yī)院醫(yī)務人員的感染防控意識、關注感染防控流程、建立以感染防控為核心的醫(yī)療質(zhì)量保障體系等方面著手去實施落實。

1 醫(yī)院感染防控存在的問題

1.1 醫(yī)務人員感染防控意識仍有待提高

醫(yī)院感染防控涵蓋面廣，涉及醫(yī)院所有部門、科室、醫(yī)務人員和患者。只有管理部門高度重視，科學嚴謹?shù)亟ㄕ铝⒅疲瑥V大醫(yī)務人員增強規(guī)范規(guī)則意識，提高感染防控風險意識，將感染防控工作貫穿于診療活動的每個環(huán)節(jié)，才能確保守住患者生命安全的底線。

在醫(yī)院感染防控實踐中，雖然醫(yī)院感染防控管理部門的執(zhí)行力非常重要，但是由于廣大醫(yī)務人員是具體執(zhí)行者，其執(zhí)行力度才是醫(yī)院感染防控質(zhì)量的最終決定力量。但醫(yī)院感染防控實踐中，存在部分醫(yī)務人員對于醫(yī)院感染防控認識不足，甚至故意回避醫(yī)院感染防控工作的情形。

1.2 標準預防落實不到位，加大醫(yī)院感染風險

醫(yī)院感染標準預防包括從手衛(wèi)生到空氣、物表等諸多環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞都會導致醫(yī)院感染發(fā)生甚至引起醫(yī)院感染大規(guī)模暴發(fā)。因此手衛(wèi)生的依從性、空氣的潔凈程度、物表的清潔消毒等從點到面都至關重要。

1.2.1 手衛(wèi)生依從性差的問題依然比較突出。標準預防首先要談到醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。據(jù)統(tǒng)計大約30%～40%的醫(yī)院感染是由于醫(yī)務人員手衛(wèi)生不合格引起，因此做好手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染的關鍵所在。在診療活動中，手衛(wèi)生的依從性總體上不夠理想。能夠嚴格遵循WHO《醫(yī)療衛(wèi)生保健手衛(wèi)生指南》推薦的手衛(wèi)生5個時刻（即接觸患者前、清潔/無菌操作前、體液暴露風險后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后[1]）手衛(wèi)生要求的醫(yī)務人員比例尚有待提高。根據(jù)相關文獻利用觀察法統(tǒng)計的醫(yī)務人員手衛(wèi)生狀況顯示：醫(yī)生手衛(wèi)生依從率為65.80%，護士手衛(wèi)生依從率為85.30%[2]，提示不僅要關注護士的手衛(wèi)生依從性，更要關注醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性問題。

1.2.2 空氣潔凈程度尚需提高。對于空氣的清潔消毒，必須嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》進行管理。尤其應重點關注醫(yī)院重點科室，如重癥監(jiān)護病區(qū)、新生兒監(jiān)護病區(qū)、層流潔凈手術室等。由于感染防控不能直接創(chuàng)造經(jīng)濟效益，部分醫(yī)院用于空氣清潔消毒的設備設施或多或少存在日常維護保養(yǎng)檢修不及時、性能退化、技術落后等情況?？諝獗O(jiān)測、細菌培養(yǎng)除了常規(guī)的專業(yè)公司定期檢測外，醫(yī)院感染管理部門和手術室自身工作人員的常規(guī)監(jiān)測更為重要，也更容易出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象；而且由于一般醫(yī)院感染防控管理部門、后勤保障部門的工作人員學歷結構、職稱層次、專業(yè)地位、受重視程度低于臨床科室，發(fā)現(xiàn)的問題也不容易引起臨床科室的重視。另外，還容易發(fā)生人員出入管理不夠嚴格等問題。如嚴格限制手術間人員數(shù)量、減少室內(nèi)人員活動[3]、固定崗位固定位置、保持人員間距、減少開關手術間房門的次數(shù)等細節(jié)方面容易受到忽略。這些，都可能會導致空氣的潔凈程度出現(xiàn)問題，加大醫(yī)院感染風險[4]。

1.2.3 物表的清潔消毒尚需時刻警醒。物表的清潔消毒也是日常工作中容易疏忽懈怠的環(huán)節(jié)。尤其是新冠肺炎疫情常態(tài)化防控，對于物表的清潔消毒不僅需要一患一消[5]，而且需要絕對保證清潔消毒徹底，才能有效防范疫情的聚集性暴發(fā)。某醫(yī)院發(fā)生的聚集性疫情就是因為患者共用的CT室消毒不徹底而導致疫情的暴發(fā)，警示我們在物表的清潔消毒上容不得一絲一毫的疏失。物表的清潔消毒需要警鐘長鳴，嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》，并根據(jù)特定病原體的具體消毒規(guī)范執(zhí)行。

1.3 感染防控部門能力建設有待加強，各部門溝通機制有待健全

1.3.1 感染防控部門能力建設問題。2020年新冠肺炎疫情將醫(yī)院感染防控工作提到了空前的高度，也對醫(yī)院感染防控部門的員工提出了更高的要求。醫(yī)院感染防控部門人員的專業(yè)結構存在不能很好地適應疫情下精準快速防控的要求的問題，感染防控人員的專業(yè)知識結構不完善、知識儲備不足、思維應變和學習能力也尚需提高，因此感染防控部門能力建設問題必須引起高度重視。

1.3.2 醫(yī)院各部門溝通協(xié)調(diào)和約束激勵機制問題。醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預防需要全院聯(lián)防聯(lián)動。尤其是對于一些與醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染防控聯(lián)系比較緊密的科室，如醫(yī)務部、護理部、臨床檢驗科室、臨床科室等更是如此。目前，依然存在各部門溝通機制不夠健全，缺乏定期與不定期反饋、總結和交流或者反饋、總結和交流質(zhì)量不高的問題。一些醫(yī)療機構存在三級感染防控體系落實不徹底到位的情形。如對于多部位感染的患者或者深部手術切口感染的患者缺乏與臨床相關科室的討論和溯源機制或討論和溯源機制尚需完善；對于醫(yī)院感染防控的約束與激勵機制也有待進一步夯實。

2 針對醫(yī)院感染防控中存在問題的應對措施

醫(yī)院感染防控工作，涉及醫(yī)院多部門、多流程、多環(huán)節(jié)，需要臨床醫(yī)務人員、管理人員、后勤保障人員、護理人員的全員參與和全員重視。需要將剛性的規(guī)章制度上升為群體意識，而群體意識才是常態(tài)化感染防控質(zhì)量的根本決定力量。

2.1 提高醫(yī)務人員感染控制意識

醫(yī)院感染防控工作涉及面廣，因此醫(yī)院感染防控管理工作的好壞首先體現(xiàn)為醫(yī)院全體醫(yī)務人員的感染防控意識的高低，全體醫(yī)務人員的防控意識提升是醫(yī)院感染防控質(zhì)量提高的重中之重。醫(yī)療行為在很大程度上決定了醫(yī)院感染發(fā)生率，醫(yī)院感染發(fā)生率高低是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)。防范醫(yī)院感染發(fā)生需要醫(yī)務人員將感染防控的理念貫穿于診療活動的每個環(huán)節(jié)，思想上重視、行動上落實醫(yī)院感染的標準預防。如果對于醫(yī)院感染防控思想上沒有引起足夠的重視，醫(yī)院感染的發(fā)生率就容易居高不下。因此，提高感染防控意識是降低醫(yī)院感染的先行條件。

2.2 加強醫(yī)院感染防控文化建設

構建積極的醫(yī)院感染防控文化來影響員工的價值觀、態(tài)度和行為，從而使員工形成良好的感染防控習慣，自覺按照醫(yī)院感染防控的標準預防要求采取行動。這就需要醫(yī)院感染管理部門加大對全院全員的培訓，同時分類分層進行感染防控知識、理念的培訓?？梢圆扇“茨甓确衷路萜刚埻獠繉＜壹霸簝?nèi)專家在院內(nèi)開展培訓、組織外出培訓學習相結合，組織防控知識競賽，尋找防控先進典型事例，對于防控表現(xiàn)優(yōu)秀的個人給與精神、物質(zhì)獎勵等措施，建設盡職負責的醫(yī)院感染防控文化。

2.3 做好標準預防，按照規(guī)范進行管理

醫(yī)院感染標準預防包括手衛(wèi)生、環(huán)境物表的清潔消毒、多重耐藥菌的預防控制等多個方面,對于手衛(wèi)生、環(huán)境物表的監(jiān)控，過程監(jiān)控比結果監(jiān)控更重要。

2.3.1 加強全員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，落實重點區(qū)域手衛(wèi)生要求。做好手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染的關鍵所在。對于醫(yī)務人員、保潔人員、護工的手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，不但限于洗手后手衛(wèi)生的合格率，更應關注在無診療操作常態(tài)下的手衛(wèi)生合格率監(jiān)測。在一項研究中發(fā)現(xiàn)，75%的護士和81%的醫(yī)院其他職工手中有真菌定值[6]。因此只有常態(tài)化的手衛(wèi)生合格率得到保障，手衛(wèi)生的良好習慣才能建立起來，也才能夠切實降低因手衛(wèi)生問題而引起的醫(yī)院感染發(fā)生。因此隨機對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生進行 ATP 快速檢測，確保檢測指標在合格范圍內(nèi)，是降低醫(yī)院感染的有效途徑[7]。

對于潔凈手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒監(jiān)護病區(qū)等特殊區(qū)域，應要求所有準備進入這些區(qū)域的人員洗手后才能進入，包括進入手術室的麻醉、體外循環(huán)醫(yī)師和技師以及進修學習人員等一些非直接手術人員。只有進入這些特殊區(qū)域的每個人做好手衛(wèi)生工作，才能有效地預防醫(yī)院感染的發(fā)生[8]。

2.3.2 做好物表及空氣清潔消毒工作，加強重點區(qū)域環(huán)境及人員管理。手衛(wèi)生、物表、空氣的清潔消毒是三位一體的預防醫(yī)院感染基礎所在。在做好手衛(wèi)生的基礎上,嚴格落實相關消毒規(guī)范是做好空氣及物表清潔消毒的關鍵。

在新冠肺炎疫情重創(chuàng)全球經(jīng)濟的背景下，以往認為醫(yī)院感染控制部門不直接創(chuàng)造經(jīng)濟效益的認識沒有了生存的土壤，既對設備設施維護保養(yǎng)提出了更高的要求，也為設備設施更新和升級換代提供了更好的條件。對于空氣消毒的設備設施，醫(yī)院應升級完善并嚴格落實日常維護保養(yǎng)檢修制度；對設備設施的性能保持密切跟蹤，對性能退化的設備設施及時予以更新；根據(jù)科技的不斷進步，用心選擇并及時升級性能更加優(yōu)異的設備設施。

對于物表的監(jiān)測效果取決于醫(yī)療機構工作人員能否按照物表的清潔消毒規(guī)范執(zhí)行到位，物表的清潔度和消毒的徹底性會反映在物表監(jiān)測的效果上。尤其對于高頻接觸的物體表面（如病床床欄、門把手等）更應高頻次地進行清潔與消毒，確保環(huán)境控制持續(xù)有效[9]。對于物表的清潔消毒工作監(jiān)測，可以開展多部門聯(lián)合督導檢查。對于督導檢查過程中發(fā)現(xiàn)的物表監(jiān)測超標嚴重的情況，責令所屬部門對于具體責任人員進行教育、培訓乃至處罰。

對于重點區(qū)域，如潔凈手術室、重癥監(jiān)護病區(qū)、新生兒監(jiān)護病區(qū)等重點區(qū)域的環(huán)境及人員，嚴格按照國家標準和規(guī)范進行管理，細化區(qū)域，分人、分區(qū)域、分級進行管理；在特殊情況下，或者對于一些特殊的專業(yè)，醫(yī)院可以根據(jù)感染防控的實際需要，制定和執(zhí)行高于國家標準或規(guī)范的管理要求。

2.4 完善醫(yī)療機構感染防控流程管理

2.4.1 利用信息化手段，加強出入人員管理。對于進入重點區(qū)域的人員采用刷卡或指紋等方式進行管理。細化重點區(qū)域工作人員的崗位職責，理順不同崗位間的關系，明確必須進入各區(qū)域的人員，如術者、護士、護理員、保潔員等，通過門禁限制無關人員的進入。對于潔凈手術室等重點區(qū)域最多容納人數(shù)的上限進行規(guī)定與自動限制，形成可以追溯的信息化人員管理系統(tǒng)，防范醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.4.2 形成全流程閉環(huán)管理，保護患者安全?；颊咿D(zhuǎn)運落實責任到人，做好核對工作，形成“病房-手術室-病房”患者全流程閉環(huán)式管理。由特定的轉(zhuǎn)運人員負責患者全程的轉(zhuǎn)運工作，轉(zhuǎn)運路徑固定，降低醫(yī)院感染風險。

2.5 加強感染防控組織管理，構建感染防控共同體

在醫(yī)院感染防控委員會的指導下，成立由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、后勤保障部門、藥劑科、微生物室、臨床科室等負責人組成的感染控制質(zhì)控小組，明確各部門職責，定期對醫(yī)院感染情況進行分析總結，研討改進措施，促進感染防控工作持續(xù)提升。

2.5.1 加強感染防控部門的能力建設。加強感染防控管理部門的崗位管理，配足配齊與各崗位匹配的感染防控管理人員。包括提高從醫(yī)院外部招聘感染防控人員的招聘質(zhì)量；從醫(yī)院內(nèi)部選配有意愿有能力做好感染防控工作的人員；加強感染防控人員的專業(yè)化培訓，提升感染防控人員自主學習的積極性；提高感染防控人員的待遇，強化對感染防控人員的激勵等。

2.5.2 各部門各司其職，各負其責。在感染質(zhì)控小組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，各部門按照分工做好醫(yī)院感染防控工作。涉及多部門協(xié)作的工作，必須確定主導或牽頭部門進行管理，否則容易陷入感染防控責任無法落實的局面。如醫(yī)療廢物的管理由后勤保障部門負責，如果出現(xiàn)醫(yī)療廢物的流轉(zhuǎn)路徑不符合醫(yī)院感染防控規(guī)定或者醫(yī)療廢物的流轉(zhuǎn)記錄不全等情況則由后勤保障部門負責解決具體的相關問題；如果病區(qū)的環(huán)境清潔消毒不到位，由于保潔員一般由護理部門負責，則由護理部門負責解決具體的相關問題；感染防控管理部門作為感染防控工作的總體牽頭部門，在其職責范圍內(nèi)針對出現(xiàn)問題的嚴重程度及時給出專業(yè)的處理意見或建議。

2.5.3 微生物室與感染控制管理部門、臨床科室建立更加密切的聯(lián)系。微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥的患者，應在第一時間通知臨床科室與感染防控管理部門。臨床科室在接到微生物室的通知后，應第一時間采取有效的措施做好患者隔離及標準預防工作。感染防控管理部門針對臨床科室的防控措施進行指導督查，防范耐藥菌在醫(yī)院的傳播，以達到多部門聯(lián)合干預取得成效的目的[10]。

2.5.4 建立定期會議討論制度。建立感染防控質(zhì)控小組每季度的會議討論制度。對于每季度的醫(yī)院感染變化趨勢、多重耐藥菌監(jiān)測變化趨勢、手衛(wèi)生依從性、環(huán)境物表清潔消毒合格率、醫(yī)療廢物的收置流轉(zhuǎn)情況、醫(yī)療器械的消毒清潔等工作進行總結，對于發(fā)現(xiàn)的問題提出改進意見，并督促執(zhí)行。

3 總結

醫(yī)院感染關乎醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低，關乎每位患者的生命健康，也關乎社會和患者經(jīng)濟負擔，是長期以來臨床上面臨的重大挑戰(zhàn)之一。在新冠肺炎疫情暴發(fā)背景下，醫(yī)院感染管理更是日益成為全球公共衛(wèi)生管理和醫(yī)院管理的關注焦點。通過建立醫(yī)院領導高度重視、各部門全程參與的良好的醫(yī)院感染防控生態(tài)系統(tǒng)，提升全體醫(yī)務人員感染防控的群體意識，倡導醫(yī)務人員做醫(yī)院感染的終結者，可以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生。當醫(yī)院的醫(yī)務人員、環(huán)境清潔人員、管理人員等都具有了全面的感染防控意識，都能夠做到依法感控、主動感控、科學感控后，醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量都將得到進一步提升。