公立醫(yī)院對外合作中存在的問題與對策

■ 韓春雷

按照健康中國、分級診療制度、國家和區(qū)域醫(yī)學中心、醫(yī)療聯(lián)合體等建設要求，公立醫(yī)院在對外合作方面開展了大量的有益探索，為提高醫(yī)療服務的可及性、提高基層醫(yī)療服務水平和全民健康水平起到了非常重要的作用[1-2]。但是，在公立醫(yī)院對外合作過程中，也出現(xiàn)了一些問題和困難，影響著公立醫(yī)院對外合作的持續(xù)健康開展。作者試圖對這些問題進行分析，并提出針對性的策略，以求更好地指導公立醫(yī)院對外合作工作。

1 合作共識

沒有合作共識，就沒有合作的開始?？墒牵辛撕献魇遣皇蔷鸵欢ù嬖诤献鞴沧R？合作共識既表現(xiàn)為書面上的共識或語言上的共識，更表現(xiàn)為心理上或靈魂上的共識。前兩種共識可以稱之為外在或表象上的共識，后兩者可稱之為內(nèi)在或隱含的共識。

所以，在合作之初，合作雙方必須達成廣泛而全面的共識。如果在合作之初沒有達成廣泛而全面的深入共識，那么在合作過程中，有些問題會不時地冒出來，影響醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。那么合作之初需要達成哪些共識？

1.1 產(chǎn)權共識

合作雙方是否成立新的醫(yī)院（產(chǎn)權隸屬合作輸出方還是輸入方？或者雙方共同所有）？還是對原有醫(yī)院進行產(chǎn)權改造？或是不涉及到醫(yī)院產(chǎn)權？

確定了產(chǎn)權的隸屬關系，也確定了投資關系，同時也決定了“利益”分享關系。如果沒有“利益”分享關系，只能算作幫扶關系，而非真正意義的合作關系。如果存在“利益”分享關系，如何進行“利益”分享？以什么為依據(jù)進行分享？這些都需要達成清晰而全面的共識。

1.2 品牌共識

是否使用合作輸出方品牌？如果使用合作輸出方的品牌，合作輸出方的品牌是否需要評估作價以及如何對合作輸出方的品牌進行評估作價？

合作之后，如果醫(yī)院的產(chǎn)權隸屬于合作輸出方，則不存在品牌評估作價的問題；如果產(chǎn)權與合作輸出方無關，則無法回避合作輸出方品牌價值評估的問題。如果忽略了品牌價值的評估，容易在合作后產(chǎn)生罅隙，合作一方甚至合作雙方都容易對品牌的價值產(chǎn)生不同的認識或者稱之為認識的誤區(qū)，影響雙方長遠合作。

1.3 合作目標

如同產(chǎn)權共識一樣，雙方在合作之前應就合作目標達成廣泛而全面的共識。合作目標既要有挑戰(zhàn)性，也要有可行性。如果動輒設立不切實際的目標，使得合作目標不具備可行性、合理性，或者合作目標嚴重缺乏挑戰(zhàn)性，都會使得目標在實施過程中動能不足甚至匱乏，進而影響目標的實現(xiàn)。

1.4 合作投入

合作雙方必須清楚地認識到，合作投入必須根據(jù)合作雙方的產(chǎn)權共識和合作目標進行安排。如果合作一方甚至合作雙方?jīng)]有根據(jù)所達成的產(chǎn)權共識和合作目標安排合作投入，或者沒有及時、足額安排合作投入，必然會影響合作目標的實現(xiàn)。如果對合作投入沒有合理的預計，或者對合作之后產(chǎn)生的現(xiàn)金流或?qū)献鞯幕貓笞龀鲞^于樂觀的估計，導致持續(xù)投入能力受到限制，也無法順利地實現(xiàn)合作目標。

2 合作意愿

合作意愿與合作共識緊密相關，又有所區(qū)別。合作意愿既表現(xiàn)為合作的初心，又表現(xiàn)為上下同心和合作的堅守。

2.1 合作初心

合作初心是合作的出發(fā)點和落腳點。合作雙方必須清醒地認識并牢牢地把握。醫(yī)院是完全公益性（公立醫(yī)院）或公益性很強（即使是非公立醫(yī)院）的單位，營利、盈利、贏利統(tǒng)統(tǒng)不是醫(yī)院的考量或者不是主要考量。而且醫(yī)院建設投入大，是典型的資本和知識密集型單位，投資回報慢甚至根本沒有回報還需要不斷追加投入，合作輸入方不能對營利、盈利、贏利產(chǎn)生不切實際的期望。

自20世紀80年代開始，集體企業(yè)與國有企業(yè)、個人企業(yè)與集體企業(yè)合作過程中，一些集體企業(yè)或個體企業(yè)往往缺乏合作格局，或多或少抱有找靠山、占便宜心理。所以，合作中非常容易發(fā)生短期行為，也許最終占到了一些小便宜，但往往因?qū)嵸|(zhì)損害雙方合作關系使得合作偃旗息鼓、虎頭蛇尾、不歡而散。醫(yī)院合作必須汲取以往企業(yè)合作和醫(yī)院合作中的教訓，最重要的是必須充分認識到醫(yī)療行業(yè)的特殊性，必須把造福社會、提高百姓福祉作為合作的初心。

2.2 上下同欲

在政府與醫(yī)院合作或企業(yè)與醫(yī)院的合作過程中，作為合作的決策者、決策部門，往往具備強烈的合作意愿。可是作為非決策者、非決策部門（相關部門），往往因為對合作的認識不到位而意愿不強烈或者意愿不足；作為合作輸入方的員工，不僅會因為對合作的認識不到位，而且會因為文化沖突、長期利益與短期利益的沖突、個人利益與組織利益的沖突，甚至會因為習慣的不同而導致意愿不足甚至導致沖突。

如在大額資金投入方面，容易出現(xiàn)相關部門對合作目標、合作投入以及實現(xiàn)合作目標的方式認識上的偏差，導致投入不足或投入遲緩，影響合作目標實現(xiàn)的進程；合作輸入方原有團隊個別員工消極對待、甚至對合作輸出方團隊“發(fā)牢騷”“使絆子”等不和諧情形也有所耳聞。

2.3 合作堅守

合作堅守是一種持續(xù)的強烈合作愿望。有一個好的合作初心相對容易，而對初心的堅守則困難得多。所有的合作，均由合作雙方團隊在特定的背景下協(xié)商一致而達成。時過境遷，人世變換，乃是常態(tài)。好的合作，必須能夠不因人因時而輕易廢止。有的醫(yī)院比較早就開始了對外合作的探索，可是因為種種原因合作時斷時續(xù)，導致醫(yī)院發(fā)展遲緩[3-5]。

3 建議

3.1 提高政治站位，把公立醫(yī)院對外合作統(tǒng)一到健康中國建設大格局上來

無論政府各部門、合作輸出方、合作輸入方、醫(yī)院各層級員工，均應提高政治站位，端正認識，牢固樹立以人民為中心的思想意識，站在健康中國建設的格局上思考公立醫(yī)院對外合作問題，把全面推進健康中國建設落實到具體行動中，而不能僅僅打自己的“小算盤”。

3.2 尊重現(xiàn)代產(chǎn)權制度，遵守基本的市場經(jīng)濟規(guī)則，解決好公立醫(yī)院合作“長治久安”問題

公立醫(yī)院作為全民所有制事業(yè)單位，目前實踐中尚未有對公立醫(yī)院產(chǎn)權的深入探討。但不可否認的是，產(chǎn)權制度對于公立醫(yī)院來說也是適用的，對公立醫(yī)院產(chǎn)權的忽略從長遠來說并不利于公立醫(yī)院的發(fā)展。所以，無論政府部門還是公立醫(yī)院，均不應忽視公立醫(yī)院對外合作中的產(chǎn)權和品牌保護問題。要重視對自身產(chǎn)權和品牌的保護，也要重視對合作方產(chǎn)權和品牌的尊重與保護。

3.3 弘揚優(yōu)秀醫(yī)院文化，凝聚廣泛文化共識

由于醫(yī)院發(fā)展水平廣泛存在的不均衡，導致醫(yī)院文化也存在不均衡[6-7]。一般情況下，優(yōu)秀醫(yī)院大多在醫(yī)院發(fā)展的過程中形成了比較優(yōu)秀的醫(yī)院文化；合作輸出方相較合作輸入方，大多在醫(yī)院文化方面有比較突出的表現(xiàn)。

作為合作輸入方，應當清醒地認識到與優(yōu)秀醫(yī)院文化之間存在的差距，深入剖析差距產(chǎn)生的原因，真心實意地學習合作輸出方的文化。既不可以妄自菲薄，也不能夜郎自大，甚至混淆是非；而應該見賢思齊，虛心借鑒，迎頭追趕。合作輸入方可以通過開展醫(yī)院文化培訓、組織醫(yī)院文化大討論等方式，引導廣大員工深入思考醫(yī)院文化，去偽存真，凝練形成適合自身特點、更加優(yōu)秀的醫(yī)院文化，凝聚廣大員工對新的醫(yī)院文化的廣泛共識。

3.4 形成最大公約數(shù)，畫出最大同心圓

公平、公正是干好一切事業(yè)、做好一切工作的基礎。尊重、平等是搞好一切合作的基礎。合作輸出方與合作輸入方要相互尊重，不僅表現(xiàn)為表面上的尊重，更需要表現(xiàn)為內(nèi)心的尊重。當然，強調(diào)相互尊重主要是人格上的尊重，不能因為強調(diào)尊重而混淆視聽，不承認差異的存在。合作輸出方和合作輸入方，因為發(fā)展階段的不同，客觀上存在差異。合作輸出方、合作輸入方員工之間存在能力和水平的差異，合作輸出方員工內(nèi)部、合作輸入方員工內(nèi)部也存在能力水平的差異。

因此，要尊重不同員工的人格，承認差異的存在，根據(jù)不同員工的特點和所處職業(yè)生涯的不同階段，開展針對性的培訓，提升其能力水平；要給與不同職工平等競爭、在競爭中發(fā)展的機會，公平公正地使用好各類員工，充分發(fā)揮廣大員工的才干；要團結一切可以團結的力量，追求最大公約數(shù)，畫出最大同心圓。

3.5 打通人才培養(yǎng)體系，取得人才培養(yǎng)實效

人才是決定醫(yī)院興衰的根本。一般說來，合作輸出方具有強大的人才優(yōu)勢，而合作輸入方人才方面劣勢明顯。但是，合作輸入方的人才劣勢往往有著復雜的成因，不是一朝一夕可以輕易改變的。如缺乏學科帶頭人或者學科帶頭人實力不足、培訓體系不健全、人才梯隊出現(xiàn)斷層、患者來源不足導致沒有大量機會實踐學習等。因此，除了引進學科帶頭人、完善培訓體系、加強梯隊建設、拓展患者來源外，還應謀劃在更高格局、更寬視野上進一步打通人才培養(yǎng)體系：⑴在合作輸入方建立臨床、科研、管理導師培養(yǎng)制度，安排導師帶教臨床、科研、管理后備人才；選派臨床、科研、管理后備人才到合作輸出方，由合作輸出方指定導師帶教；制定向臨床、科研、管理人才培養(yǎng)傾斜的績效分配方案。⑵在合作輸出方安排骨干力量到合作輸入方開展臨床、科研、管理活動的同時，給合作輸入方的部分骨干提供定期在合作輸出方開展診療活動的機會，以使得合作輸入方的人員切身感受合作輸出方的工作氛圍，在合作輸入方接觸更多病例和開展高層次科研、參加高水平管理活動的機會，在高層次醫(yī)療、科研、管理活動中經(jīng)受更多鍛煉，得到更多提高。通過打通合作輸出方、輸入方的人才培養(yǎng)體系，克服長期困擾制約合作輸入方人才培養(yǎng)的頑疾，取得更好的人才培養(yǎng)實效。

3.6 全面提升，重點突破

合作輸入方、合作輸出方的差距多數(shù)情況下不是單純表現(xiàn)為某一方面的差距，而是在很多方面都存在差距。“發(fā)揮優(yōu)勢兵力，各個殲滅敵人”是戰(zhàn)爭中以弱勝強、從小到大的重要秘訣。這個道理放在醫(yī)院發(fā)展上同樣成立。合作輸入方在全面提升各方面能力的同時，必須清醒地認識到，全面的能力提升不可能一蹴而就。受資源、條件、發(fā)展階段、積淀不足的限制，抓住重點，在重點領域、重點學科、重點科室、重點專業(yè)、重點病種、重點術式率先取得點的突破，以點帶面推動其他領域、學科、科室、專業(yè)、病種、術式等方面按梯次、循序漸進發(fā)展，是合作輸入方提升學科影響力比較適宜的選擇。

3.7 政府呵護，政策配套

公立醫(yī)院對外合作，合作輸出方、合作輸入方政府主管部門的作用至關重要，尤其合作輸入方政府主管部門的作用更加重要。雙方政府主管部門必須認識到，公立醫(yī)院對外合作不僅在合作輸入方會存在阻力，在合作輸出方也會存在阻力。無論合作輸出方內(nèi)部，還是合作輸入方內(nèi)部，都可能存在對公立醫(yī)院對外合作不理解、不支持的情況。因此，要明確公立醫(yī)院對外合作的目標方向，幫助排除不協(xié)調(diào)、不和諧的行為和聲音，使之不受細枝末節(jié)的問題影響。

合作輸出方、輸入方政府主管部門應排除隸屬關系的干擾，始終聚焦在是否有利于解決區(qū)域醫(yī)療水平發(fā)展不平衡、是否有利于快速提升疾病診療能力以及是否有利于提高民生幸福水平的高度，思考和解決合作輸入方發(fā)展中的問題，在資金投入、人事政策（包含編制、招聘）等問題上，應出臺更加有利于打通阻礙衛(wèi)生健康事業(yè)一體化健康發(fā)展的體制機制障礙，更好地提高衛(wèi)生健康資源投入效率、促進民生幸福指數(shù)提高的配套政策體系。