老年綜合評(píng)估在社區(qū)的應(yīng)用與進(jìn)展

孫娜，梁冰，錢榮

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科，蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

老年綜合征的概念主要是由老年病學(xué)專家提出的，而老年綜合征傳統(tǒng)上也是由訓(xùn)練有素的?？漆t(yī)生進(jìn)行老年綜合評(píng)估而確診的[1]；但是，仍有很大一部分老年人沒有從中受益，因?yàn)樗麄儍H僅能接觸到基層的醫(yī)生[2]。因此，在基層工作的全科醫(yī)生需要加強(qiáng)開展老年綜合評(píng)估在社區(qū)的實(shí)際應(yīng)用，以便更好地對(duì)老年人進(jìn)行健康管理。這也符合歐盟國家以及世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)全科醫(yī)生的要求：為患者提供和尋求綜合的、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1 老年綜合評(píng)估(CGA)的概念

CGA是一個(gè)多維度、多學(xué)科的診斷和治療的過程，一般使用量表來確定老年人的軀體健康、心理健康、日常生活功能能力以及生活質(zhì)量等，包含了老年人日常生活的各個(gè)方面，并制定一個(gè)全面、具體和個(gè)性化的治療和隨訪計(jì)劃，從而改善和維護(hù)老年人自我照顧能力，使社區(qū)或居家生活的老人獲得最高的滿足和幸福[3]。

CGA強(qiáng)調(diào)的是以“人”為中心，更關(guān)注老年人軀體、精神的功能狀態(tài)以及老年人所處的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人文環(huán)境等各個(gè)方面[4]。CGA傳遞的健康管理精神內(nèi)核與全科醫(yī)學(xué)以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為診療原則的觀點(diǎn)是一致的。

2 CGA在社區(qū)的應(yīng)用

2.1 CGA的社區(qū)應(yīng)用和人員組成 CGA可以在門診、住院部、家庭訪視及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等不同環(huán)境中開展，適合多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CGA工作的開展率及醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA的知曉率均處于低水平，基層醫(yī)院對(duì)CGA的應(yīng)用更是遠(yuǎn)低于綜合醫(yī)院[5]。在社區(qū)開展CGA比在綜合醫(yī)院場(chǎng)景下有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，充分利用和協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的資源不僅能滿足老年人的各種保健需要，而且能夠降低保健護(hù)理成本、提高藥物治療依從性以及降低住院率等[6]。

在社區(qū)，CGA可應(yīng)用于風(fēng)險(xiǎn)分層，如死亡率或發(fā)病率、特定疾病治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高級(jí)護(hù)理計(jì)劃以及衰弱的針對(duì)性干預(yù)[7]。相關(guān)研究[8-9]表明，基于CGA的社區(qū)家庭訪視護(hù)理干預(yù)可幫助患者有效控制血壓并改善生活質(zhì)量；在社區(qū)進(jìn)行CGA可以較好地指導(dǎo)防治老年綜合征，進(jìn)而改善老年人認(rèn)知功能和精神狀況。

?？崎_展CGA的獲益人群包括：高齡，可能存在老年綜合征患者，需要住院、反復(fù)住院、門診患者，居家生活需要照料的患者，住院期間出現(xiàn)骨折、惡病質(zhì)、肺炎反復(fù)發(fā)作或新發(fā)壓瘡患者，衰弱、新發(fā)跌倒、認(rèn)知功能障礙或精神障礙患者，實(shí)體腫瘤患者及擬行外科手術(shù)患者[10]。那么，社區(qū)開展CGA的范圍不僅包括以上提及人群出院后的管理并且包括社區(qū)內(nèi)其他老年人的篩查。

一個(gè)完整的CGA是非常耗時(shí)的，如果沒有部門間的協(xié)作護(hù)理以及干預(yù)計(jì)劃，它的有效性是有限的[6]。一般住院患者進(jìn)行CGA的核心成員包括老年科醫(yī)生和護(hù)士，參加人員包括眼科醫(yī)師、聽力學(xué)醫(yī)師、口腔科醫(yī)師、心理醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、臨床藥師等[11]。而在社區(qū)開展CGA是以全科醫(yī)生為核心,護(hù)理人員、公共衛(wèi)生人員和醫(yī)技人員為補(bǔ)充，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的老年人建立健康檔案，在上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師的綜合意見下提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 主要內(nèi)容 傳統(tǒng)的老年綜合評(píng)估，通常從一般情況、共病、多重用藥、軀體功能狀況、精神心理狀況、認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀況、社會(huì)支持等17個(gè)方面[3]全面評(píng)估患者，可大致分為五大方面：軀體健康、精神健康、社會(huì)健康、生活能力和經(jīng)濟(jì)環(huán)境狀況。在社區(qū)進(jìn)行的CGA涵蓋的內(nèi)容一般不比傳統(tǒng)的CGA少，可在細(xì)節(jié)處有適當(dāng)?shù)木啞?/p>

2.3 評(píng)估方法 傳統(tǒng)CGA在實(shí)際操作時(shí)耗時(shí)較長、容易受醫(yī)療環(huán)境等因素的限制。因此，近年來簡易的CGA評(píng)估方法不斷被研究出來。簡易CGA初篩量表能夠較好地識(shí)別輕度功能受損的老年綜合征，配合積極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)部分早期受損的功能，具有一定的實(shí)用價(jià)值[12]。我國老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可采用老年綜合評(píng)估速評(píng)軟件，通過全版評(píng)估量表的簡版、經(jīng)過信度效度檢驗(yàn)的簡單問卷篩查，快速初篩是否合并老年綜合征。但是我國簡易CGA評(píng)估尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有許多學(xué)者提出簡易版綜合評(píng)估量表在小范圍使用。以下介紹幾種可在社區(qū)應(yīng)用的老年綜合評(píng)估量表：

2.3.1 簡要評(píng)估工具(BAT) BAT是在瑞士醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)老年人積極評(píng)估計(jì)劃中為全科醫(yī)生在基層開展CGA而開發(fā)的一個(gè)簡要評(píng)估工具[12]。除了基本日?；顒?dòng)功能(ADL)，認(rèn)知障礙、情緒障礙、尿失禁、視覺障礙、聽力障礙、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松以及步態(tài)和平衡障礙8個(gè)方面納入了BAT。通過簡單的提問以及簡化的測(cè)試完成。與傳統(tǒng)CGA相比，BAT不能完全替代傳統(tǒng)CGA，在視力障礙和營養(yǎng)不良方面仍有不足之處[13]；但是，BAT能夠幫助全科醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中便捷、有效地完成老年綜合評(píng)估。

2.3.2 EASY-care EASY-care是在英國、美國和歐洲開發(fā)的一種CGA工具，為了評(píng)估老年人在基層環(huán)境中的身體、精神健康和社會(huì)功能。它被應(yīng)用于評(píng)估老年人衰弱的工具和收集人口數(shù)據(jù)。目前，英國有一家公益性質(zhì)的公司在網(wǎng)站上提供關(guān)于這項(xiàng)評(píng)估工具的服務(wù)。EASY-care是整合了多項(xiàng)傳統(tǒng)評(píng)估量表建立的[14]，它的第一個(gè)版本在1994年形成，由31個(gè)問題組成。目前的版本是由49個(gè)核心問題組成，分析老年人在七個(gè)方面的功能：視覺、聽覺和交流，照顧自己，出行，安全，住宿和理財(cái)，保持健康，心理健康和幸福；得出獨(dú)立生活能力、住院風(fēng)險(xiǎn)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)評(píng)分。EASY-care在貧窮國家、中等收入國家和富裕國家的臨床醫(yī)生和患者中都有很高的可接受性，并且有潛力成為以人為中心的整體評(píng)估的全球黃金標(biāo)準(zhǔn)[15]。

2.3.3 快速綜合評(píng)估(RGA) RGA由美國圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)，主要用來評(píng)估老年人衰弱、肌少癥、厭食癥和認(rèn)知障礙[16]。RGA主要由四個(gè)模塊組成：采用FRAIL量表評(píng)估衰弱，SARC-F量表評(píng)估肌少癥，簡化的營養(yǎng)食欲問卷(SNAQ)篩查厭食癥以及快速認(rèn)知篩查量表(RCS)識(shí)別認(rèn)知障礙的老年人。評(píng)估過程大約需4 min完成。該問卷的預(yù)測(cè)價(jià)值已在亞洲和歐美多個(gè)國家得到驗(yàn)證[17]，但是其面世時(shí)間較短，缺少大量臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，仍需進(jìn)一步發(fā)展。

2.3.4 國際居民評(píng)估工具(interRAI) interRAI 是一種老年綜合評(píng)估工具，主要適用于在家庭環(huán)境中接受正式或非正式家庭護(hù)理的老年人和殘疾人。該工具在家庭護(hù)理、長期住院護(hù)理等多種不同的護(hù)理環(huán)境中得到了廣泛的國際認(rèn)可[18]。interRAI評(píng)估表內(nèi)容主要包括：個(gè)人信息、認(rèn)知、溝通、聽覺、視覺、情緒和行為、社會(huì)功能、身體功能、尿失禁、疾病診斷、藥物、健康條件和預(yù)防健康措施、營養(yǎng)、皮膚狀況和環(huán)境等方面。評(píng)估結(jié)果是依據(jù)interRAI的結(jié)果分析手冊(cè)即臨床評(píng)估協(xié)議(CAPs)進(jìn)行的，主要從功能狀態(tài)、認(rèn)知與精神健康、社會(huì)功能狀況和臨床健康問題方面分析老年人面臨的主要問題及照護(hù)需求，并指導(dǎo)制定相應(yīng)的照護(hù)計(jì)劃[19]。目前該評(píng)估工具已在我國北京[20]等多個(gè)社區(qū)展開應(yīng)用，并得到較好的評(píng)價(jià)。

2.4 常見疾病患者中的應(yīng)用 在初級(jí)保健部門和門診最常見的老年綜合征是跌倒、衰弱、認(rèn)知功能障礙和尿失禁[21]。因此除了對(duì)老年人整體評(píng)估健康狀況外，應(yīng)有針對(duì)性的重點(diǎn)評(píng)估這4種老年綜合征。

2.4.1 跌倒 常用老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表或Morse跌倒評(píng)估量表。老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表由Cannard研制,用于評(píng)估老年住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。該量表由8個(gè)項(xiàng)目組成：性別、年齡、跌倒史、病史、步態(tài)、感覺障礙、用藥情況、活動(dòng)能力。總分40分,分?jǐn)?shù)越高跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。通過3分、9分、13分劃分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的區(qū)分比較清晰。但是該問卷花時(shí)稍長，通常10～15 min，靈敏度和特異度也不高,評(píng)估效果一般[22]。Morse跌倒評(píng)估量表是Janice Morse于1989年研制,也是用于評(píng)估住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。該量表由6個(gè)項(xiàng)目組成：跌倒史、超1個(gè)疾病診斷、使用助行器、靜脈滴注、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)。總分125分,分?jǐn)?shù)越高,跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。該量表耗時(shí)很短，通常2～3 min,診斷效率較高，靈敏度特異度也較高[23],但是內(nèi)部一致性信度較低,內(nèi)容效度也較低[24]。雖然這兩個(gè)評(píng)估工具是為住院患者研制的，但因其操作簡單，尤其是Morse跌倒評(píng)估量表耗時(shí)很短，非常便于在社區(qū)中多場(chǎng)景使用。

2.4.2 衰弱 目前關(guān)于衰弱的評(píng)估方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)RAIL量表作為門診初篩使用較多[3]。適合社區(qū)使用的還有全科醫(yī)生老年衰弱患者調(diào)查問卷(GFST)。GFST是由法國圖盧茲大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系研究開發(fā)的，適合全科醫(yī)生在初級(jí)保健部門使用，適用人群為65歲及以上的無功能障礙或有急性疾病的老年人[25-26]。GFST的評(píng)估過程分為兩步。第一步全科醫(yī)生使用一份初步調(diào)查問卷，通過幾個(gè)問題來評(píng)估與衰弱相關(guān)的體征和癥狀。第二步是請(qǐng)專科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，是否有衰弱的情況。GFST兩步評(píng)估雖然不能立即得出結(jié)論，但是全科醫(yī)生與?？漆t(yī)師配合能夠得出一個(gè)更加有力的結(jié)論，并且有利于促進(jìn)綜合醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動(dòng)。

2.4.3 認(rèn)知功能障礙 在認(rèn)知功能評(píng)估中，簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)是最常用的認(rèn)知功能篩查量表。MMSE評(píng)估時(shí)間短(5～10分鐘)，簡單易用，但是MMSE對(duì)輕度認(rèn)知障礙不敏感。MoCA識(shí)別輕度認(rèn)知障礙靈敏度更高，但需要更長的時(shí)間(10～15 min)，不適合社區(qū)使用[27]。此外，有研究表明，與MMSE相比，簡易認(rèn)知評(píng)估工具(Mini-Cog)受年齡和教育程度的影響較小，且評(píng)估時(shí)間更短(3～4 min)，易于患者接受，更適合在基層醫(yī)院門診應(yīng)用[28]。

2.4.4 尿失禁 尿失禁的評(píng)估已有世界通用的調(diào)查問卷，即國際尿失禁咨詢委員會(huì)問卷表或簡表(ICI-Q或ICI-Q-SF)[29]。該調(diào)查問卷是2004年國際尿失禁咨詢委員會(huì)形成的，主要用于評(píng)估女性尿失禁的發(fā)生頻率、導(dǎo)致尿失禁的原因以及對(duì)生活質(zhì)量的影響。ICI-Q-SF包括3個(gè)計(jì)分題，用于評(píng)價(jià)尿失禁的頻率、嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響，分別計(jì)為0～5分、0～6分、0～10分，總分0～21分，附加1個(gè)非計(jì)分題。ICIQ研究者認(rèn)為該量表適用于各類人群，但目前大量的研究表明該量表適用于中老年女性尿失禁的癥狀評(píng)估，并且可以作為治療干預(yù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，至于其是否適用于其他人群，比如孕婦、產(chǎn)婦，還需要進(jìn)一步的探究[30]。

3 討論與展望

自2018年發(fā)布醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)老年綜合評(píng)估基本標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范以來，行業(yè)內(nèi)進(jìn)行老年綜合評(píng)估有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)評(píng)估的內(nèi)容、工具、場(chǎng)所以及資質(zhì)等都有嚴(yán)格的規(guī)范。但是，標(biāo)準(zhǔn)化完整的CGA執(zhí)行起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力，在綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師多針對(duì)老年人的具體癥狀和體征選擇性的評(píng)估[31]，以達(dá)到預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、提高治療效果的目的。不僅是綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療服務(wù)中心進(jìn)行CGA更是欠缺規(guī)范或者尚未普及。在社區(qū)進(jìn)行簡易量表的應(yīng)用與研究是近年來CGA發(fā)展的一大方向，主要有兩個(gè)方面：一是現(xiàn)有量表的簡化、應(yīng)用以及開發(fā)軟件程序；二是引進(jìn)國外已形成體系、有良好評(píng)價(jià)的評(píng)估系統(tǒng)，再根據(jù)我國國情進(jìn)行改良。例如interRAI，已引入我國數(shù)年，有多位研究者在社區(qū)進(jìn)行了描述性分析研究并且評(píng)價(jià)它作為第三代評(píng)估工具在我國開展過程中的特點(diǎn)，但其也僅是小范圍調(diào)查研究。而EASY-care在國外已有專業(yè)軟件系統(tǒng)，進(jìn)行過大樣本的調(diào)查研究，但目前只在我國臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行過初步應(yīng)用，尚未普及?？傊?，尚未有一個(gè)簡潔、高效的CGA多維量表能夠作為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大范圍推廣。

另一方面，CGA是一個(gè)診斷和治療的過程，需要依托于社區(qū)與綜合醫(yī)院的密切聯(lián)系和有效聯(lián)動(dòng)，才能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。我國大力扶持全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，促使基層醫(yī)療快速改革，已經(jīng)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面取得了一定的成果。但是，CGA的開展，需要配以專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，并非所有的基層醫(yī)院都有此能力有效地開展CGA工作。而且，三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的指導(dǎo)有限，高資質(zhì)的?？漆t(yī)師對(duì)社區(qū)老年人的健康管理缺少專業(yè)意見。因此，需要開發(fā)出更加適應(yīng)我國國情的CGA評(píng)估模式，在上下級(jí)醫(yī)院有效聯(lián)動(dòng)的背景下，對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行持續(xù)的健康管理。

目前，我國社區(qū)開展CGA仍處于初級(jí)階段。為了CGA能夠更好地在社區(qū)應(yīng)用，首先需要在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)CGA的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高基層醫(yī)療服務(wù)人員對(duì)CGA的認(rèn)識(shí)。并且可以選擇評(píng)價(jià)較高的CGA量表多地試行，通過基層團(tuán)隊(duì)的工作經(jīng)驗(yàn)反饋，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，完善人員配置。與此同時(shí)，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的分工與合作。在基層對(duì)居家老年人進(jìn)行初篩，由綜合醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)一步診斷并提出治療方案。通過上下級(jí)醫(yī)院的合作，使目標(biāo)老年人能夠在最便宜的場(chǎng)所接受最專業(yè)的診治與照護(hù)[32]。

綜上所述，CGA在社區(qū)應(yīng)用還有很大的發(fā)展空間。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療的主力，理應(yīng)主動(dòng)為社區(qū)居民提供整體性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化及人性化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)一步研究、發(fā)展CGA，利用好這項(xiàng)技術(shù)，才能更好地對(duì)社區(qū)老年人的生命和健康進(jìn)行全過程、全方位的管理。