重視老年人肌少癥的預防和管理

高超，于普林

北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院，北京100730

肌少癥(sarcopenia)是指與增齡相關(guān)的進行性骨骼肌量減少、伴有肌肉力量和(或)肌肉功能減退的綜合征[1]。65歲及以上老年人肌少癥患病率為6%～20%,患病率隨增齡而增加,全球肌少癥老年人數(shù)量及比例呈快速增長趨勢[2-3]。目前全球約有5 000萬人罹患肌少癥，預計到2050年肌少癥患者數(shù)將高達5億。肌少癥可引起機體功能障礙，增加老年人跌倒、失能、再住院和死亡風險，嚴重損害老年人的生活質(zhì)量和健康，給我國醫(yī)療系統(tǒng)及社會造成了沉重的負擔；但醫(yī)務(wù)人員及公眾普遍對肌少癥的危害認知不足。因此，加強對老年人肌少癥的宣傳教育，早期識別肌少癥高危人群，早期干預，提高公眾對肌少癥不良結(jié)局的認識，對提高老年人的生活質(zhì)量和預期壽命，具有重要的意義。

1 早期識別肌少癥危險因素，篩查及診斷肌少癥人群

老年人肌少癥危險因素主要包括增齡、女性、家族史、限制性飲食、攝入不足、少動/制動/臥床、多重用藥、慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、呼吸衰竭、神經(jīng)退行性病變)和老年綜合征(如抑郁、帕金森、癡呆等)等各種急慢性疾病，早期診斷和有針對性地處理非常重要。一旦肌少癥引起衰弱、失能，會加大干預難度，影響老年人的生活質(zhì)量和預后。因此，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導下，對有可能改善的危險因素進行積極干預。早期識別肌少癥的危險因素，能夠使得老年人及臨床醫(yī)療護理人員盡早采取相關(guān)措施，有利于減少及延緩肌少癥的發(fā)生，對于減少后續(xù)不良事件的發(fā)生，幫助老年人獲得較好的生活質(zhì)量十分有利。

肌少癥目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標準，世界各地區(qū)組建了肌少癥工作組，制定了適用于各自的診斷共識，包括歐洲老年肌少癥工作小組(EWGSOP)[4]、美國國立衛(wèi)生研究基金會(FNIH)[5]、國際肌少癥工作小組(IWGS)[6]、亞洲肌少癥工作小組(AWGS)[7]。老年人出現(xiàn)虛弱、容易跌倒、行走困難、步態(tài)緩慢、四肢纖細和無力等表現(xiàn)或肌少癥可能情況，建議在專業(yè)醫(yī)生的指導下，做進一步評估、診斷。肌少癥的篩查方法應(yīng)簡單且快速,國際肌少癥臨床實踐指南(ICSFR)推薦將步速和簡易五項評分問卷(SARC-F)作為篩查工具[8]。AWGS 2019建議在社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用小腿圍或SARC-F、SARC-CalF問卷進行篩查。在醫(yī)療及臨床研究機構(gòu)，首先確定是否存在危險因素，通過肌肉力量、軀體功能和四肢骨骼肌含量的檢查進行診斷。骨骼肌含量減少、肌肉力量下降或軀體功能下降可診斷為肌少癥，三者同時存在時，診斷為嚴重肌少癥。雙能X線吸收成像(DXA)或多頻生物電阻抗(BIA)診斷[9]，僅用于DXA測量的肌肉質(zhì)量。彈簧式握力器及液壓式握力器用于肌肉力量的測量[10]。簡易體能狀況量表(SPPB)、6 m步速、5次起坐試驗用于評估軀體功能。目前EWGSOP、IWGS、AWGS和FNIH都分別制定和推薦了符合自己地區(qū)人群的肌少癥評估參數(shù)和診斷切點，主要包含了肌肉量、肌肉力量和軀體能力3個方面。

隨著社會人口老齡化，肌少癥已經(jīng)成為老齡社會重要的公共健康問題。與人口老齡化不相適應(yīng)的是我國目前對肌少癥等老年綜合征的認識及診斷不足。為了提高醫(yī)務(wù)工作者對肌少癥的認識,規(guī)范我國肌少癥的臨床診療工作，近年來，多個學術(shù)委員會制定了多個肌少癥相關(guān)的指南及專家共識意見?！都∩侔Y共識》[11]參考國外的有關(guān)標準及我國現(xiàn)有的研究，制定了肌少癥的篩查與評估步驟，簡單易行，易于社區(qū)老年肌少癥的篩查及進一步診斷。

2 培養(yǎng)良好的生活方式，預防和延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展

目前肌少癥預防和管理仍處于探索階段，缺乏足夠的證據(jù)?！睹绹皻W洲老年醫(yī)學專家共識2012》提出了4種非藥物治療方法有效治療或延緩衰弱的進展，包括體育鍛煉(抗阻力訓練和有氧運動)、熱量和蛋白質(zhì)的營養(yǎng)支持、維生素D攝入、減少多重用藥，對預防和管理肌少癥也有一定的指導意義。預防和延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展，首先是培養(yǎng)老年人良好的生活習慣。運動是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一[12]。老年人除了應(yīng)堅持有氧運動外，同時需要根據(jù)自身狀況進行抗阻運動?？棺柽\動是優(yōu)于有氧運動的防治肌少癥的有效方法?？棺柽\動包括坐位抬腿、靜力靠墻蹲以及拉彈力帶等，以有效改善肌肉質(zhì)量、力量和軀體功能。對于肌少癥預防，建議在專業(yè)醫(yī)生的指導下，至少每周2 d各進行30 min的抗阻運動。綜合運動每周5 d，每天保證30 min。有慢性疾病者建議請康復師或康體師指導。老年人宜多參加戶外活動，增加日曬時間，以每日1 h為宜，提高骨骼肌量，減少心理疾病的發(fā)生和骨質(zhì)疏松風險。提倡老年人根據(jù)身體情況和健康情況堅持適宜的體力活動，如散步、打太極拳等，避免因長期臥床、受傷和術(shù)后的絕對靜養(yǎng)引起或加重肌少癥。特別是有心腦血管疾病的老年人，更應(yīng)適量活動。長期的酒精攝入會導致肌肉Ⅱ型纖維(快肌)的萎縮，產(chǎn)生慢性酒精性肌病。吸煙也會減少蛋白質(zhì)的合成，并加速蛋白質(zhì)降解，導致肌少癥的發(fā)生。因此，建議積極改善不良的生活方式，戒煙酒[13-14]。

其次需要加強老年人的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)不良是引起肌少癥的重要原因之一，老年人營養(yǎng)不良和存在營養(yǎng)不良風險很高，對老年人進行營養(yǎng)風險評估，了解老年人的食欲、咀嚼功能、飲食習慣、食物攝入量和體質(zhì)量的變化，以及是否存在其他影響營養(yǎng)的疾病，以便及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，及早干預，避免不良預后。對于住院的嚴重肌少癥患者，建議檢測營養(yǎng)生化指標，如白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。營養(yǎng)素缺乏及其導致的肌蛋白合成降低是肌少癥發(fā)生和發(fā)展的重要原因[15]。營養(yǎng)不良的老年人建議補充口服營養(yǎng)素，遵醫(yī)囑使用支鏈氨基酸、維生素D、乳清蛋白和羥甲基丁酸鹽(HMB)強化牛奶等營養(yǎng)補充劑。老年人應(yīng)保持體質(zhì)量穩(wěn)定，避免體質(zhì)量過重或過輕,做到食物種類多樣、營養(yǎng)均衡。老年人蛋白質(zhì)合成速度下降，線粒體蛋白和骨骼肌重鏈蛋白合成速率的降低導致了骨骼肌蛋白合成的不斷下降[16]，可在醫(yī)生指導下補充鈣、維生素D、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含多不飽和脂肪酸的深海魚油、海產(chǎn)品等，適當補充DHA和Omega-3。

最后，早期識別肌少癥的危險因素也是預防和延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。運動量下降(包括少動/制動/臥床)、蛋白質(zhì)攝入不足及合成障礙、多重用藥、慢性疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、呼吸衰竭、神經(jīng)退行性病變)和老年綜合征(如衰弱、營養(yǎng)不良、癡呆等)等均是老年肌少癥的危險因素，早期識別這些老年肌少癥的危險因素，并針對老年人及老年患者的危險因素盡早采取干預措施，比如增加抗阻運動、提高蛋白攝入、控制慢性病及改善老年綜合征等措施；降低相關(guān)危險因素對老年肌少癥的影響，減少及延緩肌少癥的發(fā)生。

3 制定老年人肌少癥預防核心信息，科學管理老年人肌少癥

近年來，預防肌少癥越來越受到重視，但是對肌少癥的認識仍有限，尤其是基層及社區(qū)醫(yī)護人員及老年人。為了提高醫(yī)務(wù)工作者尤其是基層醫(yī)護人員對肌少癥的認識，近年來多個學術(shù)委員會制定了多個肌少癥相關(guān)的指南及專家共識意見，有利于肌少癥的早期識別及規(guī)范化診治。同樣，對肌少癥的預防干預以及科學化管理，尚無統(tǒng)一的標準，不利于老年肌少癥科學防治的推廣。

為提高我國民眾對肌少癥的認識水平，遏制老年人肌少癥的發(fā)生和進展，改善老年人的生活質(zhì)量和健康水平，減輕老年人、家庭、社會的負擔，促進健康老齡化社會建設(shè)，2020年，國家衛(wèi)生健康委員會老齡健康司開展了“針對老年人肌少癥所致失能開展預防干預”項目。該項目將全面探索我國老年肌少癥的發(fā)生、發(fā)展和流行特點，建立我國老年肌少癥預防干預系統(tǒng)。組織老年醫(yī)學及相關(guān)專業(yè)專家共同制定老年人肌少癥預防核心信息，將預防干預核心信息具體化、規(guī)范化；積極開展科普活動，可深化老年人對肌少癥的理解，提高公眾健康素養(yǎng)；倡導老年人、陪護者、醫(yī)護人員及相關(guān)政策制定者重視肌少癥，在提供多角度多方面的健康服務(wù)的同時，積極維護老年人的健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。倡導早防早治，將預防關(guān)口前移，從源頭上減少肌少癥的發(fā)生。通過對老年人肌少癥的科學干預和管理，全面促進健康老齡化和積極老齡化進程。

老年人肌少癥預防應(yīng)從科學認識肌少癥、早期識別早期干預肌少癥高危人群、良好生活方式培養(yǎng)以及科學管理與干預這3個維度進行倡導。預防老年人肌少癥應(yīng)圍繞增強公眾對肌少癥的科學認識、早期識別肌少癥危險因素、篩查及干預肌少癥高危人群、培養(yǎng)良好的運動習慣、重視膳食營養(yǎng)、管理好慢病及老年綜合征、警惕非自愿性體質(zhì)量下降、關(guān)注精神及心理疾病、重視和預防跌倒、避免絕對靜養(yǎng)、密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)等，并需要制定相關(guān)專家共識意見實現(xiàn)規(guī)范化，并進一步推廣。

總之,早期發(fā)現(xiàn)和干預引起老年人肌少癥的急慢性疾病和老年綜合征等危險因素，根據(jù)對老年人綜合評估結(jié)果進行個體化管理非常重要。如老年人短期內(nèi)的體質(zhì)量下降超過5%，出現(xiàn)跌倒尤其是反復跌倒，應(yīng)進行肌少癥、跌倒風險評估，積極干預和管理老年人肌少癥的危險因素，以避免老年人因肌少癥造成的嚴重功能下降和對身體不可逆的損害。