醫(yī)改形勢下學科評價體系的構建與思考

■ 王 莉 周保利 李天佐 黃 俊

自2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，醫(yī)改走過10余年歷程。以“堅持公益性、維護公益性”為旗幟的新醫(yī)改取得了重大進展和明顯成效。2017-2019年，相繼啟動醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯動綜合改革；作為推進公立醫(yī)院綜合改革和健全醫(yī)院運行機制的重大舉措之一，2019年國家衛(wèi)生健康委啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作。在此醫(yī)改大背景下，學科建設作為醫(yī)院快速持續(xù)發(fā)展的基石和驅動力，學科評價體系作為學科建設的指導思想和評價依據，首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院強化學科內涵能力建設，重新構建學科評價體系。

1 學科評價體系的建立

1.1 學科評價現狀

目前，在頂層設計層面，醫(yī)院學科建設模式與現代醫(yī)院學科建設模式及未來學科建設發(fā)展方向契合度不夠，學科評價體系與醫(yī)改及現代醫(yī)院管理制度要求契合度不夠。在運行層面，存在對學科分散管理、指標片面陳舊、評價方法單一、評價標準不一、評價內容交叉等弊端，造成資源浪費，學科管理效率低下。建立一套適應新醫(yī)改形勢的學科評價體系勢在必行。

1.2 學科評價體系初步建立

醫(yī)院學科評價體系的建立經歷學科評價體系形成階段和運用分析階段（包括預評價、全部學科評價分析階段）。

1.2.1 學科評價體系形成階段。醫(yī)院按照“規(guī)范化、標準化、同質化”原則，兼具“可量化、可操作性”，在中國醫(yī)院科技量值（science and technology evaluation metrics，STEM）科技創(chuàng)新力評價體系的基礎上，結合2019版國家三級公立醫(yī)院績效考核指標體系、北京市衛(wèi)生健康委、北京市醫(yī)院管理中心績效考核評價體系、國家衛(wèi)生健康委改善醫(yī)療服務行動計劃等最新管理要求，將國家、北京市及醫(yī)院個性化評價指標逐項分解，做到與國家、北京市及醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展目標相匹配。經過頭腦風暴法、專家咨詢法等初步建立學科評價指標體系。通過問卷調查、專家論證會等形式，醫(yī)院管理專家、臨床專家先后三輪征求意見，院長辦公會議、黨委會議專題研究，確定學科評價三級指標框架。再次經過醫(yī)院管理專家、臨床專家三輪問卷調查，按照每一層次指標的相對重要性次序，確定指標權重并賦分值。最終形成學科評價指標體系包括一級指標8項、二級指標31項和三級指標78項。一級指標涵蓋學科建設、醫(yī)療、科研、教學、綜合績效、科室文化建設、指令性和公益性指標；設置減分項和單項否決項，包括承擔一崗雙責及各類違規(guī)事件等內容。評價體系總分共計500分，定量指標和定性指標各占76.9%和23.1%。指標體系及分值詳見表1。

表1 學科評價指標體系

指標體系構建中，調整評價內容及權重均突出聚焦學科建設內涵，權重占比增加至26%。且從學科結構、制度建設、學科影響力、學科治理能力4個方面，突出學科建設重點關注內容及發(fā)展方向。學科結構指標側重科主任學術地位、人才梯隊建設、業(yè)務開展與醫(yī)院發(fā)展匹配度3方面；人才梯隊建設從院級以上人才流失、院內院外各級人才、醫(yī)師學位/職稱/年齡分布方面進行衡量；業(yè)務開展與醫(yī)院發(fā)展匹配度體現與同級別醫(yī)院學科比照，各學科開展的重點病種、關鍵業(yè)務和技術情況。學科制度體系建設和學科治理能力首次納入指標體系，從制度的建立、不斷完善更新、制度執(zhí)行評估等方面加以客觀評價。提升了學科影響力占學科建設權重（49.2%），并細化評價標準和內容，涵蓋門診人次數與出院人次數比、出院患者中外埠患者比例、下轉/上轉患者比例。學科決策能力聚焦科室核心小組集體決策“三重一大”事項，體現民主集中制，防止重大決策失誤；建立突發(fā)事件應急預案，突發(fā)特殊事件響應迅速，體現學科抵御風險能力；建立培訓學習機制并定期組織實施體現了學科學習能力。

1.2.2 學科評價體系運用分析階段。（1）預評價：選擇內系、外系具有代表性的4個學科(涵蓋重點學科、重點發(fā)展學科及一般學科，涉及手術、介入、內鏡治療學科)進行預評價。定量資料數據來源于近三年北京市衛(wèi)生綜合統(tǒng)計信息平臺、醫(yī)院HIS及病案首頁信息；定性資料來源于職能部門及臨床科室客觀評價，根據樣本抽樣調查原則進行問卷調查得到均值。預評價結果符合預期，針對評價內涵、計分標準、評價方法一致性等實際問題進行調整和優(yōu)化，使評價體系更加完整，科學性及可操作性更強。（2）全部學科評價分析：從整體和一級指標兩個層面分別對13個二級學科、25個三級學科進行評價排序，涉及不適用指標，按照統(tǒng)計學方法進行標化。總體結果顯示，醫(yī)院的國家級、市級及院級重點學科均在內科學、外科學系列排名前三位，重點發(fā)展學科位列之后，與學科發(fā)展導向相符。

按照醫(yī)院現腫瘤/非腫瘤學科、重點學科/重點發(fā)展學科/一般學科分類，應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。組間比較采用t檢驗，多組間樣本均數比較采用單因素方差分析。結果顯示，兩類總分及二級指標得分分析均無統(tǒng)計學差異。重點/重點發(fā)展/一般三類學科多組間方差分析存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），二級指標方差分析顯示科研、教學、科室文化建設方面存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；方差分析兩兩比較顯示重點學科、重點發(fā)展學科在學科建設、醫(yī)療、科研、指令性和公益性指標等方面明顯超出一般學科，但重點和重點發(fā)展學科僅在教學方面存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。通過學科評價分析，為各級管理部門掌握學科提升重點和難點、調整學科發(fā)展總體規(guī)劃、整合優(yōu)勢學科、合理配置資源提供了決策依據。

2 思考與討論

中國醫(yī)院科技量值對醫(yī)院的科技創(chuàng)新力評價主要體現在聚焦科技綜合實力、突出醫(yī)學特征、注重研究質量及影響、強調成果轉化、鼓勵科研合作以及倡導科研誠信等方面。近年來，為推動醫(yī)院學科建設，促進科技成果轉化提供了有力的科技支撐，醫(yī)院學科排名不斷提升，體現了醫(yī)院及學科科技創(chuàng)新和可持續(xù)發(fā)展能力。

近年來，多名學者對現代醫(yī)院學科建設進行深入探討。徐暢等[1]提出學科建設多樣性模式，學科建設內容包括學科方向、學科平臺、學科任務、學科人才、學科管理5個要素。宋林子等[2]闡述了在現代醫(yī)院管理制度下學科建設的思路和理念，即構建健全學科管理體系、打造基礎/臨床相結合的研究平臺、注重科研成果轉化、促進創(chuàng)新團隊建設、發(fā)展多學科合作診療模式。李永昌等[3]認為“融合”和“分化”是學科發(fā)展的創(chuàng)新之路，理念創(chuàng)新是動力，平臺支撐是基礎，人才隊伍是核心。胡靖琛等[4]利用DRGs指標全面評價醫(yī)院各學科發(fā)展的優(yōu)勢與不足，促進各學科不斷發(fā)展。朱敏等[5]提出強化學科戰(zhàn)略規(guī)劃，分層制定學科策略，醫(yī)教研并重，完善人才梯隊建設，提升學科內涵建設。李繼勝等[6]建議學科發(fā)展分層管理思路，穩(wěn)固優(yōu)勢學科地位，加大發(fā)展中學科，強力扶持弱勢學科。周健等[7]探索實行學科層級管理，搭建學科平臺，完善科研激勵制度，建立學科長效動態(tài)管理機制，有效推動醫(yī)院學科建設。丁凡等[8]建立導向性強、量化可比的臨床學科評估方法,實現對醫(yī)院學科的科學動態(tài)監(jiān)測，客觀反映臨床學科發(fā)展現狀與年度學科建設成效。不同學者從學科建設方向、管理模式等方面梳理學科建設思路，對重新構建學科評價體系起到積極借鑒作用。

經調研發(fā)現，醫(yī)院在學科建設方面存在諸多問題:（1）評價指標與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)，核心指標不突出，激勵效應尤其是科研激勵效應不明顯[9]；（2）學科評價體系及機制不完善，未充分發(fā)揮積極作用。（3）學科建設中標準化、可共享的數據平臺建設不完善；（4）未形成學科系統(tǒng)性建設規(guī)劃，學科發(fā)展定位和方向欠清晰；內部溝通推進機制不暢通；學科可持續(xù)發(fā)展不足；（5）深層次、多渠道、多形式的國際交流與合作開展不夠；（6）未突出體現醫(yī)院公益性、推進分級診療等。

基于醫(yī)院學科建設存在的問題，新評價體系以問題為導向，充分體現了“八個突出”。（1）突出學科建設的全方位體系、規(guī)劃、定位及內涵，使學科建設導向更加明確。（2）突出科技創(chuàng)新及成果轉化導向。明顯加大科研權重。在科研機制和平臺、藥物臨床試驗、科研產出等指標設置上更加全面、細化和合理。（3）突出人才培養(yǎng)。通過健全人才國際交流與合作管理機制等途徑，加速推進各類人才尤其是青年人才培養(yǎng)。（4）突出公益性定位。便民惠民舉措、對口扶貧推進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化、參與援派及援外、參與公共衛(wèi)生事件救治等指標充分體現公益性。（5）突出“分級診療”導向。外埠患者比例、下轉/上轉急危重癥和疑難病患者比例等指標納入體系，推進落實分級診療；出院患者手術占比、四級以上手術占比、微創(chuàng)手術占比突出體現三級醫(yī)院功能定位。（6）突出科室人力資源價值和效率產出。重視學科人才梯隊建設及人均貢獻率，設置人員支出占醫(yī)療服務收入比例等指標評價人力創(chuàng)造價值的能力，與醫(yī)改方向吻合。（7）突出優(yōu)質服務、創(chuàng)新服務。設立門診患者平均預約診療率、患者預約后平均等待時間指標體現服務流程的改進，提升患者滿意度。（8）突出文化建設。黨政工團核心小組內部合作作為學科建設軟實力，成為促進學科建設不可或缺的要素?！鞍藗€突出”作為學科能力提升及醫(yī)改落地生效的抓手，引導學科提升內涵建設水平，帶動醫(yī)院提升學科整體管理水平。

筆者實踐中體會，精準實施學科提升策略是學科建設的重要問題之一，需要醫(yī)院建立“三個機制”。一是建設學科建設、人才發(fā)展戰(zhàn)略和科研平臺三者有機結合、共同支撐與協(xié)調推進的制度體系和運行機制；二是探索學科評價和科室績效考核、評先評優(yōu)、人才考核、科室負責人評價、職工貢獻評價等多層面靈活、多層面運用評價體系的常態(tài)機制；三是深化部門與學科之間的深層次聯動機制，形成以問題為導向、數據為支撐的常態(tài)反饋機制。通過正確發(fā)揮學科評價在學科建設中的導向作用，助力醫(yī)院快速健康可持續(xù)發(fā)展。

新學科評價體系仍存在不盡完善之處，如指標的穩(wěn)定性和權重等問題，將在今后運用中不斷持續(xù)改進，使指標體系更加合理和科學。