圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)前基礎(chǔ)疾病對(duì)肺癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響分析

■ 梁 鋅 宋媛媛 高 婷 楊 劍

本文對(duì)某三甲腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院2016-2018年共計(jì)12855例肺癌手術(shù)治療住院患者的基本臨床資料和住院費(fèi)用進(jìn)行回顧性分析，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)分析患者圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，以及術(shù)前基礎(chǔ)疾病對(duì)肺癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響情況，從而為肺癌手術(shù)治療的疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）提供歷史數(shù)據(jù)的驗(yàn)證和支撐，進(jìn)而為控制肺癌手術(shù)患者住院費(fèi)用及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)臨床路徑與DRGs的有效銜接，實(shí)現(xiàn)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙重管理效果提供積極的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于某三甲腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，包括患者一般信息、診療信息以及住院費(fèi)用明細(xì)等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)信息。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：出院日期為2016年1月1日-2018年12月31日；主要診斷編碼前3位為C34；手術(shù)編碼不為空；剔除僅行肺活檢和探查類(lèi)手術(shù)的病例，以及氣管切開(kāi)伴呼吸機(jī)支持≥96小時(shí)的病例，共收集肺癌手術(shù)治療的住院病例共計(jì)12855份。

1.2 嚴(yán)重并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病的確定

Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)手術(shù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和是否需要對(duì)其進(jìn)行干預(yù)治療將并發(fā)癥分為5級(jí)，其中Clavien 1～2級(jí)為輕度并發(fā)癥，Clavien 3～5級(jí)為嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。若一人發(fā)生多個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，則只計(jì)最主要的一個(gè)并發(fā)癥，分類(lèi)參考既往學(xué)者對(duì)并發(fā)癥的研究[2-3]。本研究的術(shù)前基礎(chǔ)疾病是指患者入院之前已經(jīng)存在的所有疾病狀態(tài)，包括與就診疾病無(wú)關(guān)和與就診疾病有關(guān)的各種器官疾病。后者即術(shù)前合并癥，排除主要診斷和本次入院之后圍手術(shù)期并發(fā)癥診斷，我們將發(fā)生頻率50次以上的疾病和既往臨床研究認(rèn)為有意義的術(shù)前合并癥[3]作為重點(diǎn)研究對(duì)象，一人可以合并多個(gè)術(shù)前基礎(chǔ)疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS9.4對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)費(fèi)用指標(biāo)采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；單因素分析在兩組間比較采用t檢驗(yàn)或者M(jìn)ann-Whitney檢驗(yàn)，而在多組之間比較則采用方差分析或者Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；多因素分析則采用逐步回歸方法。對(duì)所研究的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺癌手術(shù)患者一般情況及住院費(fèi)用單因素分析

本次共納入有效病例12855例，肺癌手術(shù)患者平均住院費(fèi)用7.07萬(wàn)元，最低2.06萬(wàn)元，最高23.34萬(wàn)元。存在各種術(shù)前基礎(chǔ)疾病的患者占到48.19%，患者住院過(guò)程中發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的比例僅為1.1%，而單因素分析結(jié)果顯示：住院費(fèi)用男性患者比女性者高2.44%，隨著年齡的增加有遞增趨勢(shì)，腫瘤分化程度較差的患者比分化較好的患者高2.88%，行肺部分切除術(shù)的患者比全肺切除的患者高6.64%，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)的患者比開(kāi)胸手術(shù)的患者高6.69%，住院天數(shù)越長(zhǎng)費(fèi)用越高，術(shù)前合并有基礎(chǔ)疾病的患者比沒(méi)有合并基礎(chǔ)疾病的患者高1.14%，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者比沒(méi)有發(fā)生的患者高43.67%（表1)。上述因素都可能與住院費(fèi)用相關(guān)（P<0.05），我們應(yīng)該在調(diào)整其他相關(guān)因素的基礎(chǔ)上分析嚴(yán)重并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病對(duì)患者住院費(fèi)用的影響。

表1 患者一般情況及住院費(fèi)用單因素分析結(jié)果

2.2 圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況和合并每種術(shù)前基礎(chǔ)疾病情況

為了進(jìn)一步深入細(xì)致分析圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)前基礎(chǔ)疾病對(duì)住院費(fèi)用的影響情況，我們對(duì)肺癌患者手術(shù)治療期間發(fā)生并發(fā)癥的種類(lèi)，以及患者術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病的種類(lèi)進(jìn)行了簡(jiǎn)單描述，同時(shí)對(duì)住院費(fèi)用在各組間的分布情況進(jìn)行了單因素統(tǒng)計(jì)描述分析。

本研究發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥7類(lèi)共計(jì)141例。在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的全部患者中，以肺和胸腔內(nèi)并發(fā)癥、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為主，如胸腔出血、心律失常、肺栓塞、手術(shù)后氣胸等。另外比較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是各種臟器的功能衰竭，以上幾種并發(fā)癥占全部嚴(yán)重并發(fā)癥約70%。不同并發(fā)癥組間住院費(fèi)用比較結(jié)果顯示，臟器功能衰竭并發(fā)癥組費(fèi)用最高，肺部和胸腔內(nèi)并發(fā)癥、切口并發(fā)癥兩組費(fèi)用次之，其他幾類(lèi)并發(fā)癥組住院費(fèi)用則相對(duì)較低，無(wú)并發(fā)癥組最低，且各組間費(fèi)用差異顯著（P<0.01）（表2）。

表2 圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥種類(lèi)及其對(duì)住院費(fèi)用的影響（單因素分析）

本研究共納入基礎(chǔ)疾病10類(lèi)，包括：淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、肺部疾病、縱隔疾病、肝膽疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、腦血管疾病、心臟疾病、高血壓、糖尿病等。通過(guò)對(duì)每類(lèi)基礎(chǔ)疾病存在與否的患者之間住院費(fèi)用進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并肺部疾病、肝膽疾病、心臟疾病和高血壓可能對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響（P<0.05）。

2.3 圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)前基礎(chǔ)疾病對(duì)患者住院費(fèi)用的影響

為了排除共線性和混雜因素的干擾，將住院費(fèi)用作為因變量，將嚴(yán)重并發(fā)癥和上述通過(guò)單因素分析篩選出來(lái)的4類(lèi)基礎(chǔ)疾病作為自變量，同時(shí)將性別、年齡、腫瘤分化程度、手術(shù)術(shù)式、手術(shù)入路方式和住院天數(shù)等作為調(diào)整變量，納入多元回歸模型進(jìn)行多因素分析。其中年齡和住院天數(shù)為數(shù)值變量，其他因素均為分類(lèi)變量，需要設(shè)定參照組。為了便于對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行分析，我們根據(jù)發(fā)生原因進(jìn)一步將并發(fā)癥歸類(lèi)，如肺部和胸腔內(nèi)并發(fā)癥、切口并發(fā)癥，多為手術(shù)直接創(chuàng)傷和局部感染造成；其他幾類(lèi)如循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)并發(fā)癥，則更多是由上述直接原因間接造成的損傷；而很多并發(fā)癥的終末兇險(xiǎn)狀態(tài)會(huì)發(fā)展成為各種臟器的功能衰竭。尤其是多臟器功能衰竭，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，并不是由單純某種外因造成，故本研究對(duì)臟器衰竭單獨(dú)分類(lèi)進(jìn)行討論。多元回歸分析結(jié)果顯示：F=177.97，P<0.01，回歸方程成立。除了所有調(diào)整變量外，術(shù)前伴有肺部疾病和肝膽疾病，以及發(fā)生不同的嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其住院費(fèi)用顯著高于沒(méi)有合并這些疾病和并發(fā)癥的患者（P<0.05）（表3）。

表3 圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)前基礎(chǔ)疾病對(duì)患者住院費(fèi)用的影響（多因素分析）

3 討論

3.1 術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的高危個(gè)人因素

手術(shù)治療是目前針對(duì)多數(shù)早期非小細(xì)胞肺癌的首選治療手段，然而肺癌外科治療圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生仍然不容忽視，也不可能完全避免[4-5]。本研究結(jié)果顯示，肺癌手術(shù)患者共發(fā)生圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥7類(lèi)，歸納原因主要有3大類(lèi)：1）手術(shù)直接創(chuàng)傷和局部感染等治療相關(guān)因素造成。如胸腔出血多是由于腫瘤患者既往有胸腔內(nèi)炎癥、結(jié)核病史等，造成不同程度胸腔粘連，繼而導(dǎo)致由于分離粘連而出現(xiàn)術(shù)后切口或創(chuàng)面出血；另外還有部分患者術(shù)前伴有糖尿病因手術(shù)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致傷口遷延愈合創(chuàng)面出血。2）由于外科治療間接造成的損傷主要由于患者個(gè)人因素造成，如年齡、合并基礎(chǔ)疾病等，術(shù)前合并消化道潰瘍的患者更易發(fā)生消化道出血，高齡或各器官功能減退的患者更易發(fā)生各種循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，如惡性心律失常等。3）臟器功能衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能由多種原因引起。由此可見(jiàn)，肺癌患者圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥不可能完全避免，且術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病可能作用于中間的每個(gè)環(huán)節(jié)從而誘導(dǎo)并發(fā)癥的發(fā)生，既往也有大量研究證明合并重要器官基礎(chǔ)疾病大大增加了肺癌手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4,6-8]。

本研究結(jié)果和以往文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似，而并發(fā)癥發(fā)生率較既往同類(lèi)研究偏低[6-7,9]。本研究并沒(méi)有納入全部并發(fā)癥，只納入了Clavien 3～5級(jí)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這對(duì)于臨床和管理更具有現(xiàn)實(shí)意義；另外本研究并發(fā)癥計(jì)數(shù)只取患者發(fā)生最嚴(yán)重、臨床投入較多者，一人次最多只記一次并發(fā)癥，造成分子偏低，這也是本研究并發(fā)癥發(fā)生率低于既往研究的原因之一。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和北京市統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)和北京市人均可支配收入分別為28228元和62361元。本研究顯示肺癌手術(shù)患者的平均住院費(fèi)用分別是全國(guó)和北京市人均可支配收入的2.50倍和1.13倍，肺癌手術(shù)治療費(fèi)用給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，影響肺癌手術(shù)患者住院總費(fèi)用的因素諸多，尤其圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生大大增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。這一方面是由于并發(fā)癥增加了手術(shù)干預(yù)措施如非計(jì)劃二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，另一方面嚴(yán)重并發(fā)癥還需要更多的非手術(shù)干預(yù)如重癥監(jiān)護(hù)等，這些都會(huì)導(dǎo)致高額費(fèi)用的發(fā)生。而術(shù)前合并重要基礎(chǔ)疾病不僅可能誘導(dǎo)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，本身也需要醫(yī)務(wù)人員采取更多的藥物和操作措施以確保患者順利度過(guò)圍手術(shù)期。高齡患者各重要器官功能均已衰退，儲(chǔ)備能力降低，容易伴隨各種合并癥，同時(shí)機(jī)體的修復(fù)和調(diào)節(jié)能力下降，這些都間接增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。以往有文獻(xiàn)報(bào)道男性和較差的腫瘤分化程度都是并發(fā)癥發(fā)生的高危因素[13-14]，這可能和機(jī)體的免疫功能有關(guān)。根據(jù)肺癌病灶的部位和大小，醫(yī)生會(huì)采用不同的術(shù)式和入路方式，手術(shù)難度系數(shù)和手術(shù)中所需輔助材料不同，治療費(fèi)用必然也有差異。

面對(duì)肺癌患者如此大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和諸多影響因素，一方面醫(yī)院可以通過(guò)有效的轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度，將患者向下游基層醫(yī)院疏導(dǎo)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，加強(qiáng)其防癌宣教的能力，達(dá)到醫(yī)療資源的合理配置。此外，充分發(fā)揮大型三甲醫(yī)院的綜合防治水平，完善防治管理體系，做好某些高危合并癥的術(shù)前評(píng)估，規(guī)范診療行為，實(shí)行嚴(yán)格的手術(shù)醫(yī)師分級(jí)準(zhǔn)入制度，盡量減少手術(shù)治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，從而提高治愈率，減少患者病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

臨床路徑是醫(yī)院精細(xì)化管理的抓手之一，住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率是臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)的重要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)[15]。同時(shí)DRGs則是根據(jù)診斷、治療和患者個(gè)體特征(包括并發(fā)癥和合并癥)將醫(yī)療資源耗費(fèi)相似的疾病歸組過(guò)程[16]。而腫瘤的治療不同于普通疾病，它是一個(gè)精細(xì)化、個(gè)性化的以患者為中心的治療過(guò)程，所以通過(guò)對(duì)不同基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥組的住院費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)肺癌手術(shù)治療的DRGs分組也具有一定的驗(yàn)證和參考意義。如術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和病毒性肝炎、肝功能異常等，應(yīng)適當(dāng)提高合并這些基礎(chǔ)疾病的DRG組權(quán)重?cái)?shù)。本研究不僅有助于肺癌手術(shù)治療臨床路徑表單的調(diào)整和完善，還能促進(jìn)臨床路徑和DRGs的有效銜接，達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙重管理的效果。