托管模式下北京市某緊密型醫(yī)聯(lián)體職工滿(mǎn)意度調(diào)查研究

■ 吳利納 馬新翠 馬秀華

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和“大健康、大衛(wèi)生”衛(wèi)生服務(wù)體系格局的不斷推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮的作用越來(lái)越大。2019年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，要求進(jìn)一步健全維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性和保障可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制。北京市十五屆人大常委會(huì)第十四次會(huì)議提出，2019年第3季度北京啟動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，研究制定緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)和考核評(píng)價(jià)辦法[1]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心在于三級(jí)綜合醫(yī)院，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員的支持和配合。北京市大興區(qū)人民醫(yī)院自2014年12月起開(kāi)始探索托管模式下的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，取得一定實(shí)效。本研究對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中參與職工的感受進(jìn)行調(diào)查，為醫(yī)聯(lián)體的健康可持續(xù)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持和政策參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象包括核心院區(qū)直接參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的職工（醫(yī)療和行政管理人員），以及被托管的2所衛(wèi)生院的全部職工（分別為180人和110人）。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)研究目標(biāo)，查閱相關(guān)政策文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括基本情況、滿(mǎn)意度及需求3大項(xiàng)，共計(jì)30條內(nèi)容。邀請(qǐng)統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家、管理專(zhuān)家共同對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)；同時(shí)，開(kāi)展20份問(wèn)卷的預(yù)調(diào)查，以保證問(wèn)卷的內(nèi)容效度。此次調(diào)研共發(fā)放問(wèn)卷491份，其中核心醫(yī)院201份，被托管醫(yī)院分別為180份和110份。收回有效問(wèn)卷481份，其中核心醫(yī)院201份、被托管醫(yī)院分別為173份和107份。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。通過(guò)Epidata軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用雙核對(duì)的方式確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。采用描述性指標(biāo)統(tǒng)計(jì)方法對(duì)問(wèn)卷指標(biāo)進(jìn)行描述，采用秩和檢驗(yàn)方法進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)分析，α＝0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

此次調(diào)研481份有效問(wèn)卷中，以女性為主，為304人，占比63.2%；年齡集中在31～50歲，占比為71.5%；學(xué)歷集中在本科及大專(zhuān)，占比為73.8%；職稱(chēng)集中在中級(jí)及初級(jí)，占比67.6%，其中被托管醫(yī)院職稱(chēng)中級(jí)及以下人員占比為75.1%；專(zhuān)業(yè)職系以醫(yī)療為主，占45.1%。調(diào)查對(duì)象對(duì)于醫(yī)院開(kāi)展的托管模式下緊密型醫(yī)聯(lián)體的知曉度為96.9%。

2.2 醫(yī)聯(lián)體整體滿(mǎn)意度情況

采用李克特5級(jí)評(píng)分量表調(diào)查滿(mǎn)意度情況，將“非常不滿(mǎn)意”賦值1分，“比較不滿(mǎn)意”賦值2分，“一般”賦值3分，“比較滿(mǎn)意”賦值4分，“非常不滿(mǎn)意”賦值5分。結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)院托管工作總評(píng)價(jià)均值為4.014分，滿(mǎn)意度較高。

以不同醫(yī)院、性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)職系、所在崗位為自變量，以對(duì)托管工作的總體評(píng)價(jià)為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistics多元回歸分析后得出結(jié)論，僅不同醫(yī)院及專(zhuān)業(yè)職系對(duì)托管工作總體評(píng)價(jià)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 托管工作總體評(píng)價(jià)影響因素的多元logistic回歸分析

對(duì)“不同醫(yī)院”這一因素進(jìn)行深入分析，核心醫(yī)院選擇“非常滿(mǎn)意”和“比較滿(mǎn)意”者占59.4%；被托管醫(yī)院A選擇“非常滿(mǎn)意”和“比較滿(mǎn)意”者占比為63.2%；被托管醫(yī)院B選擇“非常滿(mǎn)意”和“比較滿(mǎn)意”者占比為81.5%。這與托管過(guò)程中所承擔(dān)的工作任務(wù)及托管時(shí)長(zhǎng)不同有關(guān)。

對(duì)“專(zhuān)業(yè)職系”這一因素進(jìn)行深入分析，選擇“非常滿(mǎn)意”和“比較滿(mǎn)意”的醫(yī)療人員為58.9%，護(hù)理人員為81.1%，醫(yī)技人員為70.5%，管理人員為78.9%?？梢?jiàn)，護(hù)理及管理專(zhuān)業(yè)人員滿(mǎn)意度明顯高于醫(yī)療與醫(yī)技專(zhuān)業(yè)。

2.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各項(xiàng)工作滿(mǎn)意度情況

對(duì)被托管醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)具體工作的滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，各項(xiàng)工作滿(mǎn)意度均值均在3.87分以上，滿(mǎn)意度較高（表2）。

表2 被托管醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)各項(xiàng)工作滿(mǎn)意度情況

對(duì)核心醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)具體工作的滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，各項(xiàng)工作滿(mǎn)意度評(píng)分均在3.6分以上，滿(mǎn)意度較高，但各項(xiàng)均值均略低于被托管醫(yī)院（表3）。

表3 核心醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)各項(xiàng)工作滿(mǎn)意度情況

2.4 調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前后環(huán)境滿(mǎn)意度對(duì)比分析情況

對(duì)被托管醫(yī)院職工開(kāi)展托管前后環(huán)境滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，托管前和托管后選擇“非常滿(mǎn)意”或“比較滿(mǎn)意”的分別占63.3%和74.6%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 被托管醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前后環(huán)境滿(mǎn)意度對(duì)比分析

對(duì)托管后環(huán)境滿(mǎn)意度與職工性別、年齡、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、崗位等進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，僅專(zhuān)業(yè)職系維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同專(zhuān)業(yè)人員對(duì)托管后環(huán)境滿(mǎn)意度情況見(jiàn)表5。

表5 不同專(zhuān)業(yè)人員對(duì)托管后環(huán)境滿(mǎn)意度對(duì)比分析（n／%）

2.5 被托管醫(yī)院職工對(duì)績(jī)效、待遇和進(jìn)修滿(mǎn)意度情況

對(duì)被托管醫(yī)院職工開(kāi)展的待遇及績(jī)效滿(mǎn)意度情況調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)目前待遇、績(jī)效分配和進(jìn)修機(jī)會(huì)滿(mǎn)意度均值分別為3.46、3.52和3.84分(表6)。

表6 被托管醫(yī)院對(duì)待遇、績(jī)效分配和進(jìn)修機(jī)會(huì)滿(mǎn)意度（n／%）

3 討論

3.1 托管模式下緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式取得實(shí)效

本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，相關(guān)部門(mén)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)總體評(píng)價(jià)和各項(xiàng)具體工作的評(píng)價(jià)得分均在3.7分以上，且托管的時(shí)間越長(zhǎng)，滿(mǎn)意度越高，各項(xiàng)工作推進(jìn)程度越高。研究顯示，既保留相關(guān)醫(yī)院的相對(duì)獨(dú)立性又實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)間的有效合作，是北京地區(qū)較為適合的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式[2]。醫(yī)院在緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中根據(jù)基層醫(yī)院所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、區(qū)域居民特點(diǎn)，有側(cè)重點(diǎn)地開(kāi)展學(xué)科建設(shè)；結(jié)合被托管醫(yī)院A地處新機(jī)場(chǎng)周邊和醫(yī)師技術(shù)業(yè)務(wù)相對(duì)成熟的情況，對(duì)其強(qiáng)化二級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)、中醫(yī)館建設(shè)和綜合病房建設(shè)；對(duì)被托管醫(yī)院B輻射范圍明顯擴(kuò)大等特點(diǎn)，強(qiáng)化其慢病管理指導(dǎo)及科普宣傳，提高知名度和影響度的同時(shí)，推進(jìn)康復(fù)病房及急診建設(shè)，工作推進(jìn)有效，職工滿(mǎn)意度較高。但目前醫(yī)聯(lián)體工作輻射范圍僅到衛(wèi)生院，未延伸到衛(wèi)生院下設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），因此社區(qū)工作人員滿(mǎn)意度相對(duì)偏低。需要進(jìn)一步延伸醫(yī)聯(lián)體建設(shè)職能，延伸至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或村衛(wèi)生室，從“健康守門(mén)人”開(kāi)始，建立適應(yīng)全生命周期的健康服務(wù)體系。

3.2 管理與文化相融合利于托管模式下醫(yī)聯(lián)體的深入推進(jìn)

滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，管理與其他專(zhuān)業(yè)的人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體工作滿(mǎn)意度總體評(píng)價(jià)和各項(xiàng)具體工作評(píng)價(jià)均高于其他專(zhuān)業(yè)，這與醫(yī)院長(zhǎng)期派駐管理專(zhuān)家，系統(tǒng)推進(jìn)管理融合、干部隊(duì)伍建設(shè)、黨團(tuán)共建文化融合等工作有關(guān)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，除業(yè)務(wù)方面促進(jìn)技術(shù)提升和流程優(yōu)化之外，更多的是在被托管醫(yī)院人員的思維方式、工作模式和行為習(xí)慣方面的融合。2018年，核心醫(yī)院以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系為引領(lǐng)，建立核心院區(qū)與被托管醫(yī)院職能后勤部門(mén)的一對(duì)一密切聯(lián)系機(jī)制，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全院人員參與的規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等制度體系建設(shè)，以及宣傳與培訓(xùn)、執(zhí)行與落實(shí)等，使被托管醫(yī)院全員知曉、全員參與，業(yè)務(wù)有規(guī)范、質(zhì)控有標(biāo)準(zhǔn)、管理有規(guī)矩，使基層醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和管理能力等綜合素質(zhì)有不同程度的提高。同時(shí)，推進(jìn)人事招聘、設(shè)備招標(biāo)一體化、安保后勤一站式、醫(yī)?？?jī)效信息統(tǒng)籌管理前的調(diào)研與測(cè)算等工作，積極推進(jìn)專(zhuān)家及學(xué)科資源的共享與多贏，帶動(dòng)被托管醫(yī)院提升與發(fā)展。

3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性和積極性有待進(jìn)一步增強(qiáng)

本次調(diào)研顯示，分別有18.6%和16.1%的人對(duì)目前待遇和績(jī)效方案“比較不滿(mǎn)意”和“非常不滿(mǎn)意”，且核心醫(yī)院對(duì)醫(yī)聯(lián)體各項(xiàng)工作滿(mǎn)意度評(píng)分均低于被托管醫(yī)院。主要原因是在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)程中核心醫(yī)院作為主導(dǎo)單位，以付出為主。特別是醫(yī)務(wù)人員在完成院內(nèi)工作外還需承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)任務(wù)，一定程度上影響對(duì)工作進(jìn)展或開(kāi)展情況的滿(mǎn)意度。無(wú)論是核心醫(yī)院還是被托管醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性和積極性均有待進(jìn)一步提高。

4 建議

4.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，做好頂層設(shè)計(jì)

國(guó)內(nèi)知名的醫(yī)聯(lián)體成功案例中，政府部門(mén)都發(fā)揮了主導(dǎo)作用，在專(zhuān)家資源下沉特殊補(bǔ)貼、區(qū)域醫(yī)保支付方式等方面予以了宏觀設(shè)計(jì)[3]。因此，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。首先，在區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的基礎(chǔ)上，建立適合本區(qū)域特點(diǎn)的醫(yī)保定價(jià)及支付政策、財(cái)政特殊補(bǔ)償和績(jī)效考核指標(biāo)體系等配套政策，以更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診的積極性。其次，依據(jù)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和實(shí)際診療水平，充分考慮地區(qū)疾病譜和健康需求[4]，指導(dǎo)制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，完善雙向轉(zhuǎn)診考核指標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)提供政策支持，使各項(xiàng)工作更具有可操作性。

4.2 健全內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)效運(yùn)行

醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵在核心醫(yī)院，特別是核心醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層開(kāi)展工作的積極性和作用的發(fā)揮，對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)效果尤為重要。首先，應(yīng)建立適應(yīng)區(qū)域特點(diǎn)的醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，探索核心醫(yī)院專(zhuān)家下沉基層的激勵(lì)機(jī)制。其次，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，建立人力資源“上下聯(lián)動(dòng)”的工作和培訓(xùn)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力資源統(tǒng)籌使用，為職工提供更多的晉升晉級(jí)、提拔任用、職業(yè)培訓(xùn)等多路徑發(fā)展機(jī)會(huì)，讓職工工作有希望、有盼頭、有動(dòng)力。再次，要從醫(yī)務(wù)人員切身利益出發(fā)，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部薪酬激勵(lì)與考核制度，建立適合醫(yī)聯(lián)體特點(diǎn)的雙重績(jī)效激勵(lì)和考核指標(biāo)體系，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體工作重點(diǎn)和發(fā)展方向動(dòng)態(tài)調(diào)整指標(biāo)權(quán)重[5]，并與職工的評(píng)優(yōu)評(píng)先、晉升晉級(jí)相關(guān)聯(lián)，發(fā)揮績(jī)效激勵(lì)與考核的指揮棒和約束作用。

4.3 強(qiáng)化文化引領(lǐng)，增強(qiáng)職工參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的內(nèi)在積極性

文化在醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展中發(fā)揮著引領(lǐng)作用，對(duì)凝聚職工向心力、提升歸屬感均具有積極作用，因此要重視并推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)。首先，進(jìn)一步強(qiáng)化管理融合，從制度體系建設(shè)、黨團(tuán)活動(dòng)共建、文化元素融合等方面，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“大家庭”觀念，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和榮譽(yù)感。其次，加強(qiáng)政策宣傳與引導(dǎo)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理干部隊(duì)伍和專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)師資隊(duì)伍與科研隊(duì)伍建設(shè)，多渠道、多平臺(tái)為職工提供發(fā)展路徑，使醫(yī)聯(lián)體培養(yǎng)人才、留住人才，并發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員政策宣傳、解讀和執(zhí)行的作用，分流引導(dǎo)患者就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療。再次，根據(jù)實(shí)際需要組建一支由核心醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理專(zhuān)家組成的科普宣講團(tuán)，指導(dǎo)基層慢病管理的同時(shí)，定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所轄社區(qū)開(kāi)展科普講座和義診宣傳，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)預(yù)防在家庭、首診在基層、大病不出區(qū)的目標(biāo)。