職業(yè)道德和人際溝通能力培訓(xùn)對急診住院醫(yī)師勝任力影響的探討和思考

■ 漢業(yè)旭 孫雪蓮 胡 悅 宋灝哲 李力卓

國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會制定了醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”，即：職業(yè)價值態(tài)度、溝通技能、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)、臨床技能、群體保健、信息管理、批判性思維和研究，為醫(yī)學(xué)教育制定了基本方針[1]。但目前我國對于住院醫(yī)師的培訓(xùn)仍處于知識技能結(jié)果性考核階段，其他方面的相關(guān)培訓(xùn)相對欠缺，忽視了日常學(xué)習(xí)的形成性考核以及醫(yī)護患之間的信息反饋，這樣的培訓(xùn)結(jié)果很難為改進培訓(xùn)質(zhì)量提供反饋和動力[2]。360度考評可全面衡量管理者表現(xiàn)并通過多側(cè)面反饋實現(xiàn)自身改善[3]。20世紀后期，歐美國家已經(jīng)將其用于住院醫(yī)師培訓(xùn)評價[4-5]，促進住院醫(yī)師自我發(fā)現(xiàn)和改進。

2002年，Epstein和Hundart教授將在衛(wèi)生領(lǐng)域的勝任力定義為：“勝任力是在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準地運用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達、價值取向和個人體會，追求其所服務(wù)的個人和群體受益。”鑒于急診醫(yī)學(xué)的特殊性，急診專科醫(yī)師對于臨床思維、知識和技能等綜合素質(zhì)的掌握程度與其他專科相比，其勝任力要求也有更強的代表性。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會已經(jīng)提出醫(yī)師的6項勝任力（患者診療、醫(yī)學(xué)知識、人際溝通、專業(yè)精神、基于實踐的學(xué)習(xí)和進步、基于系統(tǒng)的實踐），并融入醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)中[6]。而針對國內(nèi)情況，中國醫(yī)師日常工作強度大，專業(yè)程度高，工作內(nèi)容設(shè)計的內(nèi)容更復(fù)雜，處理方式非標準化。孫寶志等[7]經(jīng)過兩年來的中國臨床醫(yī)師模式改革，最終于2014年形成適應(yīng)中國國情的臨床醫(yī)師崗位勝任力通用模型，由8大核心要素組成：臨床技能與醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防與健康促進、信息與管理能力、醫(yī)學(xué)知識與終生學(xué)習(xí)能力、人際溝通能力、團隊合作能力、科學(xué)研究能力和核心價值觀與醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)。因此，本研究將以急診外科醫(yī)師為研究對象，積極借鑒歐美國家先進經(jīng)驗，以職業(yè)道德和人際溝通能力這兩項核心勝任力為中心，比較分析其基于勝任力的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案，探討關(guān)于“急診外科住院醫(yī)師勝任力”的培養(yǎng)模式，為我國急診醫(yī)師的培養(yǎng)提供借鑒和參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診外科住院醫(yī)師（現(xiàn)任、規(guī)培、進修、輪轉(zhuǎn)等醫(yī)師）共22人。其中男生10人，女生12人；年齡為24～37歲，平均年齡26.98歲。

1.2 培訓(xùn)前進行評價問卷

采用360度自評表，包括以下幾個評價表：指導(dǎo)教師對住院醫(yī)師評價、同行對住院醫(yī)師評價、住院醫(yī)師自我評價、護士對住院醫(yī)師評價、患者對住院醫(yī)師評價、管理人員對住院醫(yī)師評價[8]。將調(diào)查表中各條目選項按照重視程度由輕到重，賦值分別為1～5分等級，無法評價的項目不計入評分，將調(diào)查表各項得分相加，按照百分制換算成最終得分，然后加權(quán)各評價表格得分獲得各項總體得分和平均得分。

1.3 培訓(xùn)方案實施

1.3.1 人際溝通能力培訓(xùn)。分角色練習(xí)：是指在技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上將學(xué)生分組進行訓(xùn)練，例如分為醫(yī)生組和患者家屬組，學(xué)生輪流扮演醫(yī)生和患者家屬，對模擬人進行搶救，具體病情變化由指導(dǎo)教師掌控。觀摩搶救室的急診急救流程：在保證學(xué)生能夠正確獨立完成操作的前提下指導(dǎo)學(xué)生參與急救。

1.3.2 職業(yè)道德培訓(xùn)。以健康人文教育教學(xué)為核心：需要帶教老師在日常床旁教學(xué)、教學(xué)查房、病例討論等中，有機融入大健康人文要素，如關(guān)注患者的整體性、重視疾病預(yù)防、對患者及家屬進行關(guān)懷、向大眾普及健康管理及健康促進相關(guān)知識、臨終關(guān)懷等。

1.4 培訓(xùn)完成后再次進行問卷評價

即360度測評，包括以下幾個評價表：指導(dǎo)教師對急診外科醫(yī)師評價、同行對急診外科醫(yī)師評價、急診外科醫(yī)師自我評價、護士對急診外科醫(yī)師評價、患者對急診外科醫(yī)師評價、管理人員對急診外科醫(yī)師評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 15.0進行統(tǒng)計分析，采取t檢驗比較培訓(xùn)前后評分情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)道德評價

2.1.1 培訓(xùn)前職業(yè)道德能力評價結(jié)果。在培訓(xùn)前對22位急診外科住院醫(yī)師進行職業(yè)道德能力評價，結(jié)果顯示教師評價得分為（94.32±1.99）分，自我評價得分為（94.68±1.46）分，護士評價得分為（93.68±1.59）分，患者評價得分為（92.33±1.45）分，管理者評價得分為（82.95±2.64）分，同行評價得分為（92.47±1.30）分，顯示培訓(xùn)前住院醫(yī)師的職業(yè)道德水平普遍較強，但管理者評價相對較低。

2.1.2 培訓(xùn)后職業(yè)道德能力評價結(jié)果。經(jīng)過培訓(xùn)后，重新對22位急診外科住院醫(yī)師進行職業(yè)道德能力評價，結(jié)果顯示培訓(xùn)后教師評價得分為（96.35±1.77）分，自我評價得分為（97.23±2.35）分，護士評價得分為（95.5±1.97）分，患者評價得分為（94.36±1.59）分，管理者評價得分為（94.26±2.46）分，同行評價得分為（94.91±2.32）分。顯示培訓(xùn)后不同評價主體對急診外科住院醫(yī)師的評價均有一定提升，前后比較顯示培訓(xùn)前與培訓(xùn)后急診外科住院醫(yī)師的職業(yè)道德能力的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），培訓(xùn)效果良好。

2.2 溝通能力評價

2.2.1 培訓(xùn)前溝通能力評價結(jié)果。在培訓(xùn)前對22位急診外科住院醫(yī)師進行溝通能力評價，結(jié)果顯示教師評價得分為（93.62±2.64）分，自我評價得分為（96.65±2.17）分，護士評價得分為（89.17±4.05）分，患者評價得分為（87.47±4.37）分，管理者評價得分為（82.52±4.72）分，同行評價得分為（92.16±3.74）分，顯示培訓(xùn)前住院醫(yī)師的溝通能力較強，可能是與我國較早成立了醫(yī)學(xué)教育中心，引進了先進的教育教學(xué)理念相關(guān)。

2.2.2 培訓(xùn)后溝通能力評價結(jié)果。經(jīng)過培訓(xùn)后，重新對22位急診外科住院醫(yī)師進行溝通能力評價，結(jié)果顯示培訓(xùn)后教師評價得分為（96.85±2.33）分，自我評價得分為（98.57±2.31）分，護士評價得分為（95.3±3.92）分，患者評價得分為（93.64±3.00）分，管理者評價得分為（94.94±5.01）分，同行評價得分為（96.29±3.00）分。顯示培訓(xùn)后不同評價主體對急診外科住院醫(yī)師的評價均有一定的提升，前后比較顯示培訓(xùn)前與培訓(xùn)后急診外科住院醫(yī)師的溝通能力的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），培訓(xùn)效果良好。

2.3 不同評價主體在對急診外科住院醫(yī)師評價的相關(guān)性分析

將不同評價主體的評價結(jié)果進行皮爾遜相關(guān)分析，結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，教師評價與自我評價、教師評價與護士評價、護士評價與自我評價、同行評價與自我評價相關(guān)系數(shù)較高，患者評價與管理者評價、同行評價與管理者評價、教師評價與管理者評價相關(guān)系數(shù)較低，且結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同評價主體評價結(jié)果相關(guān)性分析

3 分析與討論

本研究結(jié)果顯示，通過對急診外科住院醫(yī)師進行職業(yè)道德能力和溝通能力的培訓(xùn)，住院醫(yī)師在這兩方面的能力均有一定程度的提高，其中患者評價和管理者評價提高最多。同時，不同評價主體的評價結(jié)果不一致，急診外科住院醫(yī)師在職業(yè)道德能力和溝通能力的自我評價方面得分較高，患者評價得分則較低，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。急診外科住院醫(yī)師自我評價得分較高，可能是因為缺乏相對應(yīng)的培養(yǎng)措施、客觀可信的測評體系和測評反饋機制，導(dǎo)致住培學(xué)員不能客觀地評價自己的崗位勝任力[10]。而患者與其他評價者的自身情況不同，造成差異的可能原因如下：溝通方面，患者大多屬于非醫(yī)務(wù)人員，不一定具有醫(yī)學(xué)相關(guān)知識儲備，其他評價者均屬于醫(yī)務(wù)人員，屬于利益相關(guān)者，且具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識背景。因此在日常的工作、學(xué)習(xí)中，住培學(xué)員一般能夠與其他評價者進行良好的溝通，與患者之間的溝通略顯不足或相比其他評價者有一定困難，這也提示加強急診外科住院醫(yī)師與患者之間溝通能力培訓(xùn)的臨床重要性；職業(yè)道德方面，患者評價時更容易站在患者自身獲益或診療中感受的角度，其他評價者為醫(yī)務(wù)人員，評價時更容易站在醫(yī)務(wù)人員自身職業(yè)責(zé)任與義務(wù)的角度，也更容易共情，因此兩者的出發(fā)點不同，可能影響評價得分。而住培學(xué)員經(jīng)過培訓(xùn)后患者評價及管理者評價提高最多，表明進行急診外科住院醫(yī)師的職業(yè)道德能力和溝通能力的培訓(xùn)利于提高患者對住培學(xué)員的評價，也有助于緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，也是落實“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)需要。

本研究發(fā)現(xiàn)，教師評價與自我評價、教師評價與護士評價、護士評價與自我評價、同行評價與自我評價相關(guān)系數(shù)較高，患者評價與管理者評價、同行評價與管理者評價、教師評價與管理者評價相關(guān)系數(shù)較低，分析可能原因得出主、客觀評價會受到一定程度的情感因素影響。評判者可能無意之間受到了情感因素的干擾，一般評價者在自我評價時，為了維護自己的自尊，會傾向于給自己更高的得分；而管理者在對住院醫(yī)師進行評價時，可能傾向于對住院醫(yī)師的嚴格要求，無意識地給了相對較低的分數(shù)。因此，在對住院醫(yī)師的職業(yè)道德能力和溝通能力進行評價時需要從多個角度、多個評價主體來進行綜合評價。

職業(yè)道德是醫(yī)務(wù)人員在長期的醫(yī)療實踐中逐步形成的行為規(guī)范，是任何一個醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)具備的特殊道德觀念與道德行為，同時也是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，更是住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容。本次調(diào)查的職業(yè)道德范圍包括對患者、對護士、對支持人員尊重、對患者及家屬保持自信、對患者及家屬富有同情心、富有責(zé)任感等方面。溝通能力是醫(yī)療活動的基礎(chǔ)，是基本的臨床技能。良好的醫(yī)患之間交流可以達到相互尊重，相互信任，增加醫(yī)患之間的凝聚力，提高工作效率，并能夠順利實現(xiàn)預(yù)想的目標。良好的醫(yī)患交流和溝通是創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系、增進醫(yī)患雙方互信與配合、理解與支持、提高治療的基礎(chǔ)，也是以患者為中心，高質(zhì)量服務(wù)于患者的最好體現(xiàn)。