基于扎根理論的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源整合障礙因素及對策研究

■ 盧蕓芝 李 浩 卓麗軍 伍中慶 李翠萍 王其一 陶紅兵

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以優(yōu)化醫(yī)療資源布局，是改善醫(yī)療服務(wù)體系割裂和碎片化的有效舉措，可以提高衛(wèi)生服務(wù)整體效能[1]。2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出各地區(qū)在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建成較為完善的醫(yī)聯(lián)體體系[2]。2019年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》，明確提出要推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源緊密合作，發(fā)展區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體和區(qū)域性醫(yī)療中心，塑造健康灣區(qū)[3]。在推進醫(yī)聯(lián)體資源整合的過程中，各地區(qū)取得了一定的成就，然而具體到不同地域，在實施過程中仍存在諸多急需克服的障礙[4]。了解資源整合障礙的現(xiàn)狀及其形成機制對推進區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具有重要現(xiàn)實意義。因此，本研究運用扎根理論的研究方法，對廣東省Z市醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源整合過程中遇到的障礙進行質(zhì)性分析，提出相關(guān)建議，為后續(xù)醫(yī)療資源整合提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究依據(jù)理論飽和原則，采用目的抽樣方法于2019年8～11月分別對Z市5個街道、18個鎮(zhèn)區(qū)的政府、衛(wèi)計局、39所醫(yī)療機構(gòu)(4所三級醫(yī)院，19所二級醫(yī)院，16所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的鎮(zhèn)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)管理者、科室臨床骨干、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任等進行訪談，初步確定73人，符合質(zhì)性研究樣本經(jīng)驗原則[5]。

1.2 研究方法

扎根理論(Grounded Theory,GT)是一種在不提前設(shè)定結(jié)論的前提下，從文本資料自身出發(fā)，自下而上系統(tǒng)提煉概括構(gòu)建實質(zhì)理論的質(zhì)性研究方法[6]。本研究利用課題組自行設(shè)計、經(jīng)過專家咨詢且通過預(yù)調(diào)查進行修改完善后的訪談提綱進行半結(jié)構(gòu)訪談，內(nèi)容主要圍繞醫(yī)聯(lián)體資源整合過程中所面臨的障礙因素展開，按照扎根理論原則及步驟，收集到的訪談資料由2名研究人員通過NVivo12.0進行整理、轉(zhuǎn)錄、編碼、歸類、提煉，形成有關(guān)概念和范疇。在此過程中，經(jīng)過研究成員的充分討論來減少主觀偏倚。同時，為確保研究的有效性，訪談時以訪談提綱為主，必要時追加部分深層次問題。在編碼過程中，始終堅持持續(xù)比較的方式，以對理論結(jié)果進行不斷修改完善，直到理論飽和[7]。扎根理論研究流程詳見圖1。

圖1 扎根理論研究流程

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼

開放式編碼是指編碼者用開放的心態(tài)對所獲取的原始資料進行分解、提取、比較，進而將屬性相同的內(nèi)容進行概念化、范疇化的過程[8]。將原始資料進行編號標(biāo)簽化后，進一步進行概念化，通過逐字逐句的整理分析，初步確定380個與醫(yī)聯(lián)體整合障礙有關(guān)的參考點，并形成156個初始概念。為了直觀明了，每條初始概念僅列舉一條原始語句，初始概念采用阿拉伯?dāng)?shù)字進行編號（表1）。

表1 開放式編碼所形成的初始概念示例

由于概念節(jié)點數(shù)量龐雜且存在一定程度的重復(fù)重疊，經(jīng)過進一步的篩選與合并，剔除無效與前后矛盾的初始節(jié)點，將初始概念進行范疇化，最終提煉出72個概念和22個范疇，用a+表示（表2）。

表2 開放式編碼所形成的概念及范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼是在開放式編碼的基礎(chǔ)上，梳理并建立概念與范疇間的邏輯關(guān)系，展現(xiàn)各部分的有機關(guān)聯(lián)，進一步形成主范疇[9]。本研究依據(jù)扎根理論典范模型（條件-現(xiàn)象-行動-結(jié)果）[10]，對開放式編碼形成的22個范疇進行整合歸納，共得到5個主范疇，分別命名為體制機制型障礙（A1）、服務(wù)能力型障礙（A2)、利益沖突型障礙（A3）、組織管理型障礙（A4）和政策保障型障礙（A5）（表3）。

表3 主軸編碼所形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是從主軸編碼中進一步挖掘和識別可以統(tǒng)領(lǐng)和覆蓋其他范疇的核心范疇，通過典范模型建立故事/邏輯線，構(gòu)建邏輯關(guān)系，最終構(gòu)建成實質(zhì)理論構(gòu)架[11]。通過對5個主范疇及原始資料對比分析，將核心范疇確定為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的障礙，簡稱為“整合障礙”。因此，可將所有的概念與范疇構(gòu)建成一條以“整合障礙”為核心的故事線：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與推進過程中受到多種因素的制約，其中體制機制是根本因素，服務(wù)能力是本質(zhì)因素，利益沖突是核心要素，管理架構(gòu)是內(nèi)部因素，政策保障是外部支持。在體制機制的作用下，其管理架構(gòu)和政策制定會受到一定影響，又因為合作單位間存在一定的利益沖突，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化難以實現(xiàn)、民眾就醫(yī)需求得不到滿足，整合推進障礙重重。

基于上述分析，本研究依據(jù)扎根分析所得到的5個主范疇：體制機制型障礙（obstacles of systemmechanism）、服務(wù)能力型障礙（obstacles of medical service capabilities)、利益沖突型障礙（obstacles of interest）、組織管理型障礙（obstacles of management）、政策保障型障礙（obstacles of policy），建立起醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的障礙因素模型，簡稱SCIMP模型。

2.4 飽和性檢驗

本研究采取Pandit[12]提出的理論飽和性檢驗方法，使用預(yù)留的25份訪談資料導(dǎo)入NVivo12.0進行新一輪編碼，結(jié)果顯示并沒有發(fā)現(xiàn)新的初始概念、范疇及關(guān)系，表明本研究所構(gòu)成的理論模型是飽和的。

2.5 三角驗證

本研究遵循三角驗證原則[13]以確保本研究的效度。一方面，在目的抽樣的基礎(chǔ)上，盡可能地選擇不同地區(qū)、不同類型、不同級別的訪談對象，保證了所獲取信息的針對性及全面性。另一方面，除訪談外，研究過程中還積極收集有關(guān)文獻和資料對比分析以與訪談資料進行相互驗證。

3 討論

本研究通過對編碼的條目進行總結(jié)、歸納及理論提升，構(gòu)建出Z市醫(yī)療資源整合的SCIMP障礙因素模型，明確了相互間的關(guān)系及作用機制。資源整合過程中所面臨的障礙并不是單一存在，而是多種類型障礙共同作用的結(jié)果。因此需要結(jié)合實際情況進行綜合分析，以提出有針對性的政策建議。

3.1 政府牽頭，打破體制機制障礙

衛(wèi)生體制機制是指衛(wèi)生組織體系其組成方式、內(nèi)部機構(gòu)及其各要素的內(nèi)在工作關(guān)系與運行規(guī)律[14]。長期以來，由于我國行政管理體制具有條塊分割的特點，不同地區(qū)形成了體系多元、形式多樣的管理模式。不同地域、不同層級的醫(yī)療機構(gòu)，其隸屬關(guān)系、舉辦主體存在差異，發(fā)展水平也參差不齊[15]。相比而言，一般來說由同一個管轄地區(qū)政府舉辦的區(qū)域醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于沒有產(chǎn)權(quán)障礙，較容易建立起緊密型的合作關(guān)系。但像Z市這樣成員眾多、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)院機構(gòu)屬性不一致，醫(yī)院更側(cè)重于業(yè)務(wù)水平，而社區(qū)更強調(diào)落實國家公共衛(wèi)生任務(wù)。組織體制架構(gòu)不統(tǒng)一、雙方非隸屬關(guān)系、行政主管部門不一致，且各鎮(zhèn)區(qū)發(fā)展水平不一致的“醫(yī)聯(lián)體”，則較難實現(xiàn)資產(chǎn)整合以及人、財、物的統(tǒng)一。

在上述體制型行政管理體制的作用下，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部各成員機構(gòu)間的工作關(guān)系與合作模式也隨之改變。通過訪談可知，由于核心醫(yī)院與基層關(guān)系不對等、話語權(quán)不對等，各醫(yī)療機構(gòu)間合作較為松散，缺乏穩(wěn)定和成熟的合作基礎(chǔ)，上下轉(zhuǎn)診的合作意愿并不強，很多聯(lián)合體在政府的主導(dǎo)下建立，本身并非出于自愿。既有合作落實程度低、分工協(xié)作效果差，加之不同單位間管理模式、機構(gòu)待遇、收益政策、績效考核方法不一致，醫(yī)療機構(gòu)間社會分工體系尚未建立，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部聯(lián)動機制不健全，從而形成了以口頭協(xié)議、簡單業(yè)務(wù)為主的政策性、協(xié)議性及形式上的醫(yī)聯(lián)體。

因此，在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源整合過程中，政府應(yīng)該積極牽頭，承擔(dān)起自己的責(zé)任。在考慮區(qū)位專科因素、文化背景、醫(yī)院經(jīng)營理念，尊重區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)整合意愿的基礎(chǔ)上，以患者健康為中心，保留各機構(gòu)的急診、兒科、產(chǎn)科等必要科室。以資源配置效率的最大化為原則，發(fā)揮醫(yī)療資源整合的橋梁作用，打破現(xiàn)有的傳統(tǒng)行政區(qū)劃對整合所帶來的限制，削弱所在區(qū)級政府對其所管轄的醫(yī)院行政干預(yù)，實行管辦分開，以更好地打破體制機制所帶來的阻礙，推動醫(yī)療資源進一步整合。

3.2 同質(zhì)化管理、改善服務(wù)能力

緩解患者看病難、看病貴，提高區(qū)域內(nèi)居民健康水平是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的最終目的[16]。研究表明，診療服務(wù)水平已成為患者選擇是否進入醫(yī)聯(lián)體的重要考慮[17]。由于不同醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)展水平固有的差異，基層醫(yī)療機構(gòu)的軟硬件設(shè)施相對匾乏，醫(yī)療服務(wù)水平較低。基層醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)底，基層醫(yī)療機構(gòu)的水平高低可以影響患者的就醫(yī)選擇，進而進一步影響到整合體系的建立與順利實現(xiàn)。然而經(jīng)過歸納分析可知，在Z市，目前基層醫(yī)療機構(gòu)仍然存在著一些問題。首先，基層人才資源匱乏，人力資源配置與共享已成為制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展和深入合作的瓶頸。訪談中發(fā)現(xiàn)，基層待遇不高、編制不合理，全科醫(yī)生培養(yǎng)周期長，以及基層人手不夠，工作負荷過重，基層管理者擔(dān)心員工派出學(xué)習(xí)后會影響科室的正常運行甚至可能離職，而不愿派人出去學(xué)習(xí)，形成人才引進難、培養(yǎng)難的局面。人才的不足導(dǎo)致基層的醫(yī)療服務(wù)水平一直處于一個較低的水平一直得不到有效的提高。其次，基本藥物不能滿足醫(yī)療的需求以及基層設(shè)備無法配套等導(dǎo)致基層運營狀況不佳，也進一步影響到基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力。此外，現(xiàn)有核心醫(yī)院幫扶的不連續(xù)性，使患者對基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量無法充滿信心，也使患者對基層的信任度逐漸降低，加劇了患者不愿意下轉(zhuǎn)、傾向三級醫(yī)院的傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣。

為此，對于基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平同質(zhì)化低及核心醫(yī)院幫扶的局限性，本文提出在提倡上級核心醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院時，不同于以往研究提出的單純選派專家基層坐診、提高基層醫(yī)生?？颇芰Φ牟呗?，我們提倡讓優(yōu)質(zhì)全科資源下沉。首先，實行醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)同質(zhì)化管理，組織上級醫(yī)院參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理與運營，統(tǒng)一管理制度與管理標(biāo)準(zhǔn)[18]。其次，可設(shè)立專業(yè)的公共衛(wèi)生質(zhì)量控制機構(gòu)，在確保基層公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性的同時，通過嚴(yán)格的專業(yè)化考核，保證基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平，保持醫(yī)衛(wèi)融合。最后，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)基層資源，考慮到不同區(qū)域的特色疾病不同，上級醫(yī)院應(yīng)選派優(yōu)秀的特殊疾病?？漆t(yī)生、優(yōu)秀全科醫(yī)生、護士、介紹最新的常見病、急診和可轉(zhuǎn)診疾病的診療指征，同時積極開展相關(guān)培訓(xùn)課程，形成以核心醫(yī)院與基層醫(yī)院共同參與、全科診療為基礎(chǔ)、家庭醫(yī)生團隊為主力的協(xié)同合作機制。

3.3 完善利益協(xié)同機制，調(diào)節(jié)多方利益

利益型動機是激發(fā)不同醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生合作意愿的內(nèi)在動力[19]。扎根研究發(fā)現(xiàn)，Z市構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體大多是基于行政指令結(jié)成合作關(guān)系，整合過程中的利益沖突主要表現(xiàn)在不同機構(gòu)間由于定位、競爭、醫(yī)生間利益難以協(xié)調(diào)，導(dǎo)致利益分配難、不趨同，進而影響整合效果。

核心醫(yī)院在對基層醫(yī)院提供管理、人員、技術(shù)的幫扶時，必然會產(chǎn)生人、財、物各方面的成本，且在整合過程，一味強調(diào)核心醫(yī)院幫扶的公益性，這從一定程度會加劇損害核心醫(yī)院的利益，額外的付出得不到額外的回報，也會影響醫(yī)生分工作積極性。此外，部分核心醫(yī)院如中醫(yī)院與婦幼保健院，由于自身發(fā)展定位特色，對常見病患者及數(shù)量要求較大，轉(zhuǎn)移大部分常見病患者至基層將不利于醫(yī)院技術(shù)水平的進一步提高，制約其進一步發(fā)展。

而對于基層機構(gòu)來說，除面對區(qū)域內(nèi)同級別醫(yī)院的競爭壓力外，基層醫(yī)院也面臨著三級醫(yī)院虹吸的風(fēng)險。由于核心醫(yī)院幫扶的?？苹?，全科觀念弱化，除常見研究提出在提高基層醫(yī)務(wù)人員?？萍夹g(shù)的同時，更侵占了有限的基層全科資源，將進一步弱化基層醫(yī)生的全科觀念，削弱基層的全科定位，聯(lián)合體內(nèi)專科醫(yī)生帶教全科醫(yī)生會加劇上級醫(yī)院虹吸優(yōu)秀的基層?？漆t(yī)生。此外，由于Z市地處珠江西岸，距周邊經(jīng)濟發(fā)達城市較近，周邊城市衛(wèi)生人員較高的福利報酬對Z市醫(yī)院的人才尤其是高級人才造成了虹吸現(xiàn)象，人才流失較為嚴(yán)重。這均導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)水平進一步下降。

為此，對于醫(yī)療機構(gòu)間，構(gòu)建以利益為紐帶，以提升健康水平為目標(biāo)的利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的利益協(xié)同機制，制定科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的考核激勵機制和分配機制；對于下派醫(yī)生，保障其福利待遇，外派人員享受與本部人員同等的基本薪酬、進修培訓(xùn)、職務(wù)晉升等待遇，績效待遇由基層醫(yī)療機構(gòu)及當(dāng)?shù)卣峁?，總體不低于醫(yī)院本部同等水平。對于特色性較強的中醫(yī)院、婦幼保健院等，不應(yīng)強制將其作為緊密型醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，可利用其專科優(yōu)勢發(fā)展成為?？坡?lián)盟，指導(dǎo)基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

3.4 加強組織管理，推動資源共享

有效管理是醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)資源整合，打破機構(gòu)間各自為政，實現(xiàn)資源有效共享，人員合理流動的重要環(huán)節(jié)[20]。扎根分析發(fā)現(xiàn)，Z市醫(yī)療資源整合過程中，由于管理架構(gòu)不清晰、管理理念不科學(xué)、多頭決策，管理混亂，導(dǎo)致政府在推進醫(yī)療服務(wù)整合時，缺少整體性的統(tǒng)籌。面對有限的人口資源、財政投入與無限的醫(yī)療服務(wù)需求，如何對各個鎮(zhèn)區(qū)、各級醫(yī)療機構(gòu)進行定位，缺乏規(guī)劃與指導(dǎo)性的意見。醫(yī)療資源沒有得到有效管理，導(dǎo)致在醫(yī)療資源共享方面并沒有產(chǎn)生實質(zhì)性的效果；核心醫(yī)院與基層醫(yī)院由于信息聯(lián)動技術(shù)障礙、信息系統(tǒng)無法互聯(lián)互通、檢查結(jié)果無法互認、資源合作共享難，依然存在信息孤島。此外，由于缺乏有效共享平臺的搭建，上級醫(yī)院易利用自身優(yōu)勢上演“跑馬圈地”，放大“虹吸效應(yīng)”，而基層醫(yī)院易產(chǎn)生“坐等靠要”的消極思想。

首先，政府應(yīng)轉(zhuǎn)變管理理念，立足整個區(qū)域，以全局的視角，對醫(yī)療資源進行統(tǒng)籌規(guī)劃。在此基礎(chǔ)上，建立以人力、床位、設(shè)備、后勤、藥品、管理、服務(wù)為一體的資源共享聯(lián)動機制，推動資源共享。此外，加快信息化建設(shè)，利用第三方信息技術(shù)，搭建區(qū)域醫(yī)療信息資源共享平臺、影像檢查中心等，打破信息隔閡，促進信息的互聯(lián)互通。

3.5 完善配套政策，保障有效推進

政府在推進醫(yī)療體整合與建設(shè)中起了主導(dǎo)性作用[21]。政策受到體制機制大環(huán)境的影響，又會對資源共享、分工協(xié)作、人員管理等因素起調(diào)節(jié)作用。本研究發(fā)現(xiàn)，政府在頂層設(shè)計和政策支持上存在一定的不足，一定程度上影響了醫(yī)療資源整合的進一步推進。就醫(yī)保政策而言，Z市現(xiàn)行醫(yī)保支付體系形成總額控制下的門診統(tǒng)籌按人頭包干付費（“錢隨人走”）、住院費用按病種分值付費（“點數(shù)法”）、精神病住院費用按床日付費等多種支付方式的復(fù)合型支付體系。而目前由于貫徹“錢隨人走”原則，現(xiàn)有簽約服務(wù)周期為1個月，患者的就醫(yī)選擇權(quán)較大，就醫(yī)服務(wù)不連續(xù)，容易出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間爭搶病人的情況；再者，按點數(shù)法的杠桿作用沒有得到充分的發(fā)揮，醫(yī)保的程序內(nèi)容不盡合理，醫(yī)保在不同層級的報銷比例不夠合理，同一疾病，級別越高，報銷的等級系數(shù)越大，一定程度上傾向于引導(dǎo)患者到三級醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保存在導(dǎo)向偏差。

財政投入政策方面，目前Z市基層衛(wèi)生機構(gòu)及部分醫(yī)院仍采用“收支兩條線”，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高?；鶎尤瞬耪咭膊粔蛲晟?，如缺乏必要的基層人才招聘政策的支持，基層醫(yī)療機構(gòu)的人才引進較難；此外，對于核心醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)行為方面缺乏科學(xué)的考核監(jiān)督機制。因為“醫(yī)聯(lián)體”在規(guī)模、功能、運轉(zhuǎn)復(fù)雜性等方面與單家醫(yī)院的差異，原先用于醫(yī)院的管理制度很難套用在“醫(yī)聯(lián)體”上。同時，目前的藥品取消加成政策增加了病人單純到核心醫(yī)院進行購藥的情況，也大大占用了核心醫(yī)院的醫(yī)療資源，從而影響醫(yī)療資源整合的進一步推進。

因此，對于醫(yī)保政策而言，就門診政策，在現(xiàn)有政策的基礎(chǔ)上，與簽約服務(wù)相結(jié)合，改變“錢隨人走”的付費方式。改變簽約服務(wù)以1個月為期限的政策，采用掛年號的政策?？删C合設(shè)計“資金統(tǒng)籌+掛年號+費用打包給團隊”的組合政策。就住院政策，制定嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診流程，與差別化的報銷政策相結(jié)合，根據(jù)實際情況，調(diào)整核心醫(yī)院常見病多發(fā)病的點數(shù)分值，引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。就財政政策，實現(xiàn)財政投入和社保投入統(tǒng)籌管理。據(jù)實際情況，逐漸取消收支兩條線，引入政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。人才政策方面可在政府層面通過出臺人才引進的專項計劃，改善現(xiàn)存的人才困境。