熒光顯微鏡在顱內(nèi)惡性腫瘤切除術中的應用

趙天宜 遼寧省電力中心醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110000）

內(nèi)容提要： 目的：探討5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）以及熒光顯微鏡在顱內(nèi)惡性腫瘤切除術中的應用效果。方法：回顧性分析2017年6月～2020年5月本院收治的117例顱內(nèi)惡性腫瘤患者切除術中使用5-ALA以及熒光顯微鏡對腫瘤進行染色切除的臨床資料，根據(jù)術中使用5-ALA后腫瘤是否染色分為染色組78例和末染色組39例。結果：顱內(nèi)惡性腫瘤患者中腫瘤切除率＞90%的108例，染色組中全切42例，末染色組全切18例。2組術前及術后KPS評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。未見嚴重并發(fā)癥。結論：該方法能夠有效分辨腫瘤邊界，保護正常腦組織并提高了腫瘤的手術切除率，具有良好的臨床應用價值。

顱內(nèi)惡性腫瘤約占身體各部位腫瘤的1.80%，在全身惡性腫瘤引起死亡中占2.35%。目前顱內(nèi)惡性腫瘤患者的治療日趨多樣化，使顱內(nèi)惡性腫瘤患者的預后、生活質(zhì)量較以前有了很大的改善[1]。但是對于顱內(nèi)惡性腫瘤，例如最常見的膠質(zhì)瘤、轉移瘤等，這些腫瘤邊界不清，目前仍以手術切除為最主要的治療手段。顱內(nèi)惡性腫瘤中發(fā)病率最高的為膠質(zhì)瘤，目前膠質(zhì)瘤沒有有效的根治方法，臨床上大多采取手術切除的方式治療，與此同時結合放化療、免疫治療等綜合治療。但是對于部分高級別膠質(zhì)瘤患者而言，無法完整的切除腫瘤[2]。隨著近些年醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，熒光引導技術被引入到膠質(zhì)瘤的治療中，研究表明該技術可以協(xié)助高級別的膠質(zhì)瘤在最大范圍內(nèi)切除，受到廣大一線醫(yī)師的青睞。目前臨床上常見的熒光造影劑包括熒光素鈉（FLS）以及8-氨基-y-酮戊酸（5-ALA），國外已經(jīng)有研究者證實對于惡性膠質(zhì)瘤患者而言，通過5-ALA進行熒光引導手術可以提高手術的切除范圍，有利于患者的預后。但是與此同時5-ALA也具有使用方法復雜、副作用發(fā)生率高的特點[3]。本院2017年6月～2020年5月收治顱內(nèi)惡性腫瘤患者117例，術中應用5-ALA以及熒光顯微鏡對腫瘤進行實時染色，顯示腫瘤邊界，指導術中切除腫瘤，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月～2020年5月收治顱內(nèi)惡性腫瘤患者作為本次研究對象。納入標準：（1）在本院神經(jīng)外科確診為顱內(nèi)惡性腫瘤，并進行手術治療的患者；（2）患者年齡18～80歲；（3）經(jīng)過本院兩位神經(jīng)外科醫(yī)師診斷患者腫瘤位置為可完全手術切除區(qū)域。排除標準：（1）排除合并嚴重心、肝、腎疾病的患者；（2）排除妊娠早期以及哺乳期的女性患者；（3）排除患有嚴重高血壓、糖尿病的慢性疾病患者；（4）排除近期出現(xiàn)過急性缺血性腦卒中的患者；（5）排除有手術禁忌或?qū)ζ渌煊皠┯袊乐胤磻幕颊?；?）排除腫瘤位于基底節(jié)區(qū)、腦干、顱后窩等特定部位的患者；（7）排除術前KPS評分＜60分的患者；（8）排除其他不適合納入本次研究的患者。

本次研究共納入顱內(nèi)惡性腫瘤患者117例，其中男72例，女45例；年齡18～80歲，平均（46.56±19.21）歲；病程5～48個月，平均（7.8±6.3）個月。117例病例分為前期48例，后期69例；臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓69例，偏癱12例，癲癇30例，失語3例，意識障礙3例。所有患者均行頭顱CT及MRI檢查，腫瘤位于功能區(qū)42例，非功能區(qū)75例，共中額葉30例，顳葉33例，頂葉42例，枕葉3例，小腦6例，橋小腦角3例；腫瘤直徑＜3cm24例，3～5cm60例，＞5cm33例。本次研究經(jīng)過院倫理委員會批準，且所有患者均同意本次研究，同時簽署相應的知情同意書。

1.2 方法

患者術前3d予以注射地塞米松（5mg/d），麻醉前l(fā)h，口服20mg/kg的5-ALA。一般在服藥后3h內(nèi)開始手術。切除腫瘤時調(diào)暗手術室燈光，以利于觀察激光的熒光。術中應用LEICA熒光手術顯微鏡。暴露腫瘤后，先在正常光源下，顯微鏡下切除容易辨認的腫瘤組織（包括壞死的腫瘤組織）；然后轉換顯微鏡至熒光模式，采用藍紫光源激發(fā)腫瘤組織發(fā)出紅色熒光，避開功能區(qū)，盡可能切除發(fā)光的腫瘤組織。再轉換至正常光源，進行止血、縫合等常規(guī)手術。術后患者送入暗房，避光24h，并繼續(xù)應用激素治療4d。

1.3 觀察指標

觀察患者的手術后切除情況、Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0進行分析，所有數(shù)據(jù)中，（%）類計數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗；（±s）類計量數(shù)據(jù)，行t檢驗檢測；P＜0.05時，提示差異顯著。

2.結果

術后均行頭顱CT或MRI檢查，本研究腫瘤患者中腫瘤切除率＞90%的有108例，其中全切60例。染色組者全切42例，其中科研前期染色組27例，全切3例；后期51例，全切117例。未染色組全切18例，前期21例，全切9例；后期18例，全切9例。術后非功能區(qū)患者無癱瘓等并發(fā)癥發(fā)生，功能區(qū)原有12例術前癱瘓，術后其中6例肢體癱瘓恢復正常，6例肢體癱瘓較術前好轉。

染色組術前KPS評分（37.68±15.63）分，術后KPS評分（82.81±16.37）分，手術前后KPS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；未染色組術前KPS評分（36.35±13.24）分，術后KPS評分（85.81±15.47）分，手術前后KPS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。2組KPS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.討論

顱內(nèi)惡性腫瘤大多為侵潤性生長，常規(guī)的放療、化療等治療手段難以徹底清除浸潤到正常腦組織中的腫瘤細胞，進而導致腫瘤的復發(fā)，預后極差。膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)惡性腫瘤的一種常見類型，具有有高度侵襲性、異質(zhì)性的特點，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)的三分之一，占顱內(nèi)惡性腫瘤的一半以上。研究表明，膠質(zhì)瘤來源于胎盤外胚層衍化形成的神經(jīng)膠質(zhì)細胞，包括星形膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞等。目前WHO將膠質(zhì)瘤分為I～IV級，其中I、II級與III、IV級分別為低級別膠質(zhì)瘤與高級別膠質(zhì)瘤。根據(jù)流行病學統(tǒng)計，高級別膠質(zhì)瘤的1年生存率僅為50%，2年生存率不足15%。目前對于膠質(zhì)瘤等顱內(nèi)腫瘤的治療主要采用以顯微外科手術切除腫瘤，與此同時結合放療、化療等綜合治療方法。手術切除的總原則是以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除。熒光顯微鏡是一種近年來普遍應用的顯微鏡，其是一種將紫外線作為光源的儀器，能夠在照射物體后，讓其出現(xiàn)熒光情況，進而充分暴露觀察物質(zhì)。與此同時熒光顯微鏡還可以研究細胞的吸收、運輸以及化學物質(zhì)實際分布等情況。以往的觀點認為手術切除只適用于低級別的膠質(zhì)瘤，對于高級別膠質(zhì)瘤而言，手術切除的效果并不理想，因此不建議對高級別膠質(zhì)瘤進行手術切除。但近幾年隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)無論是低級別還是高級別膠質(zhì)瘤，都應該進行廣泛、完整的手術切除，且切除范圍與患者的預后情況密切相關，手術切除后的膠質(zhì)瘤患者的復發(fā)率相較于未切除的膠質(zhì)瘤患者更低，無進展生存期更長。因此目前對于低級別和高級別的膠質(zhì)瘤均建議進行手術切除。但是對于高級別的膠質(zhì)瘤患者而言，如何確定切除范圍是手術的關鍵難題，而其中最關鍵的則是如何明確腫瘤邊界?，F(xiàn)在臨床上常見的明確腫瘤邊界、確定切除范圍的技術包括術中MRI實時影像、常規(guī)神經(jīng)導航、術中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術、術中超聲以及熒光引導等。雖然上述方法在神經(jīng)外科的各種手術中均有著廣泛的應用，但是目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，術中MRI以及5-ALA熒光引導可以更好的明確腫瘤邊界、確定切除范圍。但是目前術中MRI以及5-ALA熒光引導同時也具有使用過程復雜的特點，基層醫(yī)院難以開展，同時也具有費用昂貴的缺點，普通家庭負擔較大。5-ALA與FLS的主要區(qū)別在于顯示病灶的方式不同，其中5-ALA在腫瘤組織中進行代謝，而FLS則是通過血腦屏障破壞的區(qū)域積累。正是由于5-ALA在腫瘤組織中進行代謝，因此與腫瘤組織之間的結合牢固，毒性較大，故而副作用較多。臨床上5-ALA常見的副作用包括一過性惡心、眩暈嘔吐、過敏反應等。

目前手術是治療顱內(nèi)惡性腫瘤最常用、最有效的方法，包括良性腫瘤及惡性腫瘤。良性腫瘤如腦膜瘤邊界清楚，手術難度較低，但是對于惡性腫瘤，其邊界不清，全切除難度大，因此，術中正確判斷腫瘤邊界，有利于腫瘤切除，對患者的預后起到很大的幫助。近年來，隨著光學設備的迅速發(fā)展，上述的熒光激發(fā)光源和接收顯示系統(tǒng)被整合于手術顯微鏡中，稱為熒光手術顯微系統(tǒng)[4]。應用熒光手術顯微鏡，在手術過程中能夠清楚顯示腫瘤組織的邊界，區(qū)別正常的腦組織和腫瘤組織。這樣，既能夠最大程度的切除腫瘤組織，又能避免損傷正常腦組織。因此，在易辨認腫瘤組織的時候采用普通的顯微手術模式，而在腫瘤的邊緣切除時采用熒光模式，從而縮短了手術時間[5]。本組病例當中，33例腦膜瘤，3例原始神經(jīng)外胚層瘤，3例髓母細胞瘤未見染色，膠質(zhì)瘤、轉移瘤、腦梗塞、腦寄生蟲、結核球及海綿狀血管瘤均染色，在肉眼下即能分辨腫瘤與正常腦組織，與報道相符。因此，在顱內(nèi)占位手術切除中，如果合并血腦屏障破壞的，均可考慮使用5-ALA對占位進行染色，讓術者較好的分辨占位邊界。

術中需正確判斷腫瘤邊界，經(jīng)5-ALA染色后腫瘤一般呈黃綠色、淡黃色、正常腦組織不染色，在切除黃綠色、淡黃色后，無染色組織即為水腫帶，術中分別取標本，術后病理提示黃綠色區(qū)腫瘤細胞密度大，淡黃色腫瘤細胞密度減小，無染色組織基本為正常腦組織。本研究染色病例中，有30例呈黃色，未見黃綠色染色，并非所有腫瘤都能有典型染色，5-ALA腫瘤的染色特異性稍低。為克服其特異性低這一問題，張衛(wèi)佳等[6]將5-ALA與鼠血清白蛋白等特殊載體合成以提高染色特異性，腫瘤染色特異性得到較好的提高，但研究處于動物實驗階段，未在臨床上應用。因此，如何提高5-ALA染色特異性是目前5-ALA染色應用中的一個研究方向。

已有報道顯示，腫瘤的全切率是影響患者預后與存活率的一個重要指標，且成正相關。全切腫瘤可降低復發(fā)率，并為后期放、化療提供有利條件。閆寶運等[7]報道經(jīng)5-ALA染色后腫瘤全切率分別達到80%、95%，遠高于未染色組，取得良好效果。本組病例當中，染色病例全切率為53.8%，未染色病例全切率為46.2%，低于目前報道，但在染色組中，前后期比較，前期全切3例占11.1%，后期全切117例占76.5%，可見全切率顯著提高，接近報道切除率。而未染色組前期與后期全切率比較無顯著變化。其原因是剛開始使用該技術時，術者對腫瘤邊界的分辨缺乏經(jīng)驗，隨著術者經(jīng)驗的不斷積累，目前腫瘤全切率已大大提高，而未染色組中絕大部分為腦膜瘤，部分腦膜瘤蒂部在大腦鐮轉折處，不能完全切除[8,9]。

本研究染色組術前術后KPS評分均體現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，術后KPS評分明顯得到改善，體現(xiàn)了5-ALA對顱內(nèi)惡性腫瘤染色的優(yōu)勢，術后臨床效果良好[10,11]。本研究臨床患者中，腫瘤位于功能區(qū)42例，非功能區(qū)75例，術前12例患者出現(xiàn)癱瘓，術后其中一例患者原癱瘓肢體術后第2天就疾病恢復正常，3例經(jīng)康復后肢體恢復正常，6例術后肢體較術前有所恢復，癲癇癥狀好轉甚至消失，意識障礙患者蘇醒恢復正常，顱內(nèi)高壓癥狀均消失，失語患者言語較術前好轉[12,13]。未出現(xiàn)癱瘓、失語、昏迷等并發(fā)癥，無死亡病例，術后復查CT或MRI提示瘤腔周邊腦組織未見明顯缺血、梗塞等表現(xiàn)。因此，5-ALA在顱內(nèi)惡性腫瘤手術中的應用是很有價值的[14-16]。

綜上所述，在顱內(nèi)惡性腫瘤手術中使用5-ALA對腫瘤進行染色，特別是惡性腫瘤，能較準確地顯示腫瘤邊界，提高腫瘤切除率，改善患者術后生活質(zhì)量，同時在基層醫(yī)院開展該技術，可以緩解患者就醫(yī)困難、減輕患者經(jīng)濟負擔、減少術后并發(fā)癥、提高醫(yī)療資源利用等，對患者、醫(yī)院、社會有著極其重大的意義。