淺談參考區(qū)間的建立和驗(yàn)證

陳慧毅 董勁春 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心 （北京 100081）

內(nèi)容提要： 隨著體外診斷（In Vitro Diagnostic，IVD）檢測(cè)技術(shù)的快速發(fā)展，檢測(cè)分析物種類越來(lái)越多，能夠給臨床提供更多的輔助診斷信息，體外診斷試劑已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常重要的一部分。定量類體外診斷試劑需要滿足溯源標(biāo)準(zhǔn)化，分析性能可靠，參考區(qū)間合理等條件，才能達(dá)到臨床要求。文章簡(jiǎn)要介紹參考區(qū)間建立與驗(yàn)證的原則、方法以及已上市產(chǎn)品存在的問(wèn)題，為以后同類產(chǎn)品注冊(cè)提供幫助。

參考區(qū)間是介于參考上限和參考下限之間的值，是臨床做出醫(yī)療決策的重要考量因素。隨著體外診斷檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種檢測(cè)項(xiàng)目層出不窮，雖然給臨床疾病的診斷帶來(lái)一定的幫助，但如果參考區(qū)間建立的不合理也會(huì)給臨床決策造成誤判。本文簡(jiǎn)要介紹參考區(qū)間建立和驗(yàn)證的一般原則、方法和上市產(chǎn)品臨床應(yīng)用中存在的一些問(wèn)題。

1.參考區(qū)間的建立與驗(yàn)證的一般原則

第一，擬上市產(chǎn)品應(yīng)該按照適用人群建立合理的參考區(qū)間。

第二，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R(shí)等證據(jù)級(jí)別較高的文件推薦使用的參考區(qū)間，并驗(yàn)證其在本實(shí)驗(yàn)室的適用性[1]。比如：WS/T404 規(guī)定了中國(guó)成年人血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)的參考區(qū)間及其應(yīng)用，可以根據(jù)實(shí)際情況參照使用。

第三，參考區(qū)間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移。建立參考區(qū)間需要投入大量的人力、物力資源，如果通過(guò)一些經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單的驗(yàn)證程序進(jìn)行參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移，可以使復(fù)雜的過(guò)程變成現(xiàn)實(shí)。

第四，實(shí)驗(yàn)室選擇產(chǎn)品時(shí)，首先關(guān)注擬使用產(chǎn)品的參考區(qū)間人群是否合適，其次驗(yàn)證參考區(qū)間的適用性。

2.參考區(qū)間建立，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移后的驗(yàn)證方法[2]

2.1 參考區(qū)間建立的方法

建立一個(gè)新的分析物參考區(qū)間，需要按照以下程序進(jìn)行：①查閱文獻(xiàn)，了解影響該分析物的生物變異和干擾因素等；②建立參考個(gè)體的選擇、排除和分組標(biāo)準(zhǔn)；③編制知情同意書(shū)、調(diào)查表等；④設(shè)定合適的置信區(qū)間，確定合適的參考個(gè)體人數(shù)；⑤做好采樣前準(zhǔn)備，正確收集和處理樣本，在良好的質(zhì)量控制條件下，對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)，獲得參考值結(jié)果；⑥檢查、分析數(shù)據(jù)，選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法，估計(jì)參考區(qū)間；⑦記錄所有過(guò)程，并留存歸檔。

2.2 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移后的驗(yàn)證方法

擬上市產(chǎn)品或接收實(shí)驗(yàn)室希望驗(yàn)證已上市產(chǎn)品或其他供體實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的參考區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移。主要方式有以下三種。

2.2.1 主觀評(píng)價(jià)驗(yàn)證。轉(zhuǎn)移的可接受性可以主觀地通過(guò)評(píng)價(jià)已上市產(chǎn)品/供體實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間研究的相關(guān)內(nèi)容。主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：適用人群地理位置或人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量，分析前和分析過(guò)程的細(xì)節(jié)，產(chǎn)品分析性能，所有的參考值數(shù)據(jù)以及估計(jì)參考區(qū)間的方法。

2.2.2 小樣本量驗(yàn)證。轉(zhuǎn)移的可接受性還可以通過(guò)檢測(cè)接收實(shí)驗(yàn)室自己的受試者群體中少量參考個(gè)體（n=20）來(lái)評(píng)估，并將這些檢測(cè)結(jié)果與更充分的原始研究進(jìn)行比較。原始參考區(qū)間研究中的分析前和分析中因素需要與接收實(shí)驗(yàn)室的操作保持一致。這20個(gè)參考個(gè)體應(yīng)合理地代表接收實(shí)驗(yàn)室的健康人群，并滿足排除和劃分標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)試結(jié)果應(yīng)排除異常值。如果20名受試者中不超過(guò)2個(gè)（或10%的檢測(cè)結(jié)果）超出最初報(bào)告的95%參考限值，則已上市產(chǎn)品或供體實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的95%參考限值可被認(rèn)為適用擬上市產(chǎn)品或接收實(shí)驗(yàn)室。如果有3或4個(gè)測(cè)試結(jié)果超出了這些限度，則應(yīng)獲得與前20個(gè)類似的另外20個(gè)參考樣本，同樣沒(méi)有異常值。如果這些新結(jié)果中不超過(guò)2個(gè)超出已上市產(chǎn)品或供體實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的參考限度，后者被認(rèn)為是可接受的。但是，如果有3個(gè)或更多的結(jié)果再次超出限度，則應(yīng)重新檢查所使用的分析方法，考慮取樣的兩個(gè)人群的生物學(xué)特性可能存在差異，并考慮擬上市產(chǎn)品或接收實(shí)驗(yàn)室是否應(yīng)建立自己的參考區(qū)間。

2.2.3 大樣本量驗(yàn)證。部分參考區(qū)間對(duì)于臨床分析至關(guān)重要的分析物，實(shí)驗(yàn)室可以選擇進(jìn)行更廣泛的參考區(qū)間轉(zhuǎn)移研究。在這種情況下，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移的可接受性可以通過(guò)檢測(cè)接收實(shí)驗(yàn)室自己的受試者群體中的更大的參考個(gè)體（如n=60），并將這些參考值與更充分的原始研究進(jìn)行比較來(lái)評(píng)估和驗(yàn)證。

3.討論

參考區(qū)間是判斷檢測(cè)結(jié)果是否正常，以輔助疾病診斷的重要依據(jù)。建立參考區(qū)間入組人群與使用該產(chǎn)品人群的差異必然會(huì)導(dǎo)致結(jié)果難以解釋。尤其進(jìn)口產(chǎn)品建立適合原產(chǎn)國(guó)地區(qū)的參考區(qū)間，但是沒(méi)有中國(guó)人群的數(shù)據(jù)，檢測(cè)結(jié)果是否能夠反映中國(guó)人群的真實(shí)健康狀況值得商榷。建議擬上市產(chǎn)品注冊(cè)人應(yīng)該針對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行多中心研究，建立符合中國(guó)人群的參考區(qū)間。

參考區(qū)間建立研究工作量和成本巨大，隨著越來(lái)越多的檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法引入實(shí)驗(yàn)室，獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室建立參考區(qū)間不太現(xiàn)實(shí)，可操作性較小。實(shí)驗(yàn)室尋找合適的參考區(qū)間進(jìn)行驗(yàn)證更為合理。比如：實(shí)驗(yàn)室采用衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R(shí)等。這樣既能給出權(quán)威的判讀結(jié)果，同時(shí)也有利于檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)。同時(shí)建議擬上市產(chǎn)品注冊(cè)人在開(kāi)發(fā)同類產(chǎn)品時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注結(jié)果的可追溯性和量值溯源標(biāo)準(zhǔn)化，這樣參考區(qū)間才能與臨床普遍認(rèn)可和使用的參考區(qū)間一致。

參考區(qū)間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移是通過(guò)一些簡(jiǎn)單可行的程序，把已上市產(chǎn)品/供體實(shí)驗(yàn)室已建立的參考區(qū)間轉(zhuǎn)移到擬上市產(chǎn)品/接收實(shí)驗(yàn)室非常有效的方法。但是數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移的前提條件是檢測(cè)系統(tǒng)的可比性和檢測(cè)人群的可比性。檢測(cè)系統(tǒng)可比性的問(wèn)題，可以按照CLSI EP文件利用患者樣本進(jìn)行方法學(xué)比較進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。一般情況下，如果分析系統(tǒng)存在類似不精確度和干擾問(wèn)題，溯源到相同或類似的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，采用相同的單位進(jìn)行報(bào)告，并且根據(jù)方法學(xué)比較判斷結(jié)果是可接受的，則可將參考區(qū)間轉(zhuǎn)移到新的或替代檢測(cè)系統(tǒng)中。另一個(gè)轉(zhuǎn)移需要考量的重要因素是人群的可比性，如果原始參考區(qū)間研究的入組人群在地理分布或者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在差異，參考區(qū)間是不能轉(zhuǎn)移的。

建議上市產(chǎn)品在說(shuō)明書(shū)中提供參考區(qū)間研究的詳細(xì)內(nèi)容，包括入組人群種類、組成、參考個(gè)體數(shù)量、參考個(gè)體排除標(biāo)準(zhǔn)、分組考慮因素、數(shù)據(jù)處理和分析等內(nèi)容。這些細(xì)節(jié)信息不僅可以方便其他擬上市產(chǎn)品用于參考區(qū)間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移，還有助于實(shí)驗(yàn)室判斷是否適用本地區(qū)。說(shuō)明書(shū)中也需要提供明確的溯源信息，可以為檢測(cè)系統(tǒng)的可比性提供支持。

實(shí)驗(yàn)室可以通過(guò)分析臨床大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，尋找影響特定分析物參考區(qū)間的因素，比如：通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，促甲狀腺激素濃度可能與性別、季節(jié)、抽血時(shí)間等因素有關(guān)[4]。實(shí)驗(yàn)室也可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）間接建立分析物的參考區(qū)間[5,6]。

總之，參考區(qū)間是體外診斷中定量產(chǎn)品非常重要的一個(gè)指標(biāo)，合理準(zhǔn)確的參考區(qū)間可以為臨床提供有效的信息，有利于臨床決策。目前部分上市產(chǎn)品參考區(qū)間建立不合理，可能有入組人群不合理，統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)仍?，?dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果難以解釋。定量檢測(cè)試劑不僅要求檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確，還要參考區(qū)間制定的合理，針對(duì)不同的分析物，了解其影響因素，合理分組分別研究，這樣檢驗(yàn)結(jié)果才準(zhǔn)確可靠。