神經刺激儀聯(lián)合超聲引導下周圍神經阻滯的安全性及有效性進展

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 （天津 301700）

內容提要： 當前臨床在神經阻滯領域中廣泛應用了超聲技術，在超聲的引導下周圍神經阻滯的定期更加精準，且所用的時間更短，成功率更高。如果聯(lián)合使用超聲及神經刺激儀，能使神經阻滯的安全性得到提升，使神經的損傷率得以降低，且在并發(fā)癥的降低、以及實現(xiàn)神經可視化方面發(fā)揮顯著優(yōu)勢。本文主要就神經刺激儀聯(lián)合超聲引導下周圍神經阻滯的安全性及有效性進展展開研究。

以往麻醉醫(yī)生在對患者進行神經阻滯時，一般是通過針刺或電流刺激的方式，神經變異患者的阻滯效果還有待提升，阿片類藥物的輔助應用、麻醉方法的更換時常發(fā)生。麻醉醫(yī)生認為超聲引導下周圍神經阻滯能取得良好效果，其能使患者神經血管肌肉等結果清晰地顯示出來，該技術的應用發(fā)揮重要作用。相關研究表明，超聲引導下神經阻滯，在神經、局麻的準確定位方面發(fā)揮顯著優(yōu)勢，且能使局麻用藥量減少，使阻滯成功率得以提高[1-3]。如果在周圍神經阻滯中采用神經刺激儀、超聲技術，在一定程度上能顯著提高神經阻滯成功率，同時，在神經損傷風險的降低方面具有顯著優(yōu)勢，還能有效減少局麻藥物使用量。

1.神經刺激儀引導下周圍神經阻滯的有效性

一般情況下，麻醉醫(yī)生在實施盲探性操作之前，需要對患者各個神經解剖位置進行全面了解，在操作過程中如果遇到一些異常情況，比如，解剖位置變異、肥胖等，那么就很難保證阻滯效果，且阻滯成功率相對較低，與此同時，還會導致一些不良事故的發(fā)生，如，神經刺傷、血管穿破等[4-6]。將神經刺激儀應用于臨床中，能夠達到肌肉收縮的刺激效果，電流與刺激針與肌肉間的距離與肌肉收縮有著密切聯(lián)系，也就是說，目標神經與刺激針之間的距離越近，肌肉收縮所需的電流越小觸發(fā)肌肉，神經定位就越準確。

范琳等[7]通過納入64例擬在腋路、肌間溝聯(lián)合臂叢神經阻滯下行擇期上肢手術的患者作為研究對象，隨機將患者分為人數相等的兩組，即對照組（32例）、觀察組（32例）；兩組分別采用傳統(tǒng)異感定位法行神經阻滯、神經刺激儀引導下進行神經阻滯，對兩組神經阻滯效果進行比較。結果顯示：與對照組相比，觀察組穿刺次數更少、麻醉阻滯時間更短、阻滯起效時間更短；且觀察組神經阻滯效果優(yōu)于對照組；相比于對照組，觀察組患者不良反應發(fā)生率更低，差異顯著（P＜0.05）。由此：與傳統(tǒng)易感定位法相比，神經刺激儀輔助定位下臂叢神經組織操作時間更短，阻滯效果更佳，并發(fā)癥更低。

陳云俊等[8]通過納入46例行單側下肢手術患者作為研究主體人員，隨機將患者分為兩組，即N組、S組，N組采用神經刺激儀引導腰叢-坐骨神經阻滯或坐骨神經-股神經阻滯，S組行蛛網膜下腔阻滯，對兩組阻滯效果進行比較。結果顯示：與N組相比，T0時的S組SBP、DBP更低，差異顯著（P＜0.05）；S組感覺阻滯完善時間、感覺阻滯持續(xù)時間明顯短于N組，差異顯著（P＜0.01）；與N組相比，S組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異顯著（P＜0.05）。由此認為，對接受下肢手術治療的患者實施神經刺激儀引導下外周神經阻滯取得的效果更顯著，其更加安全有效，且不會極大的影響血流動力學，鎮(zhèn)痛時間長，還能降低不良反應發(fā)生率，認為其具有應用價值。

神經刺激儀引導的周圍阻滯技術具有的優(yōu)勢主要有以下幾點：（1）在定位方面具有一定優(yōu)勢，其取得精確的定位效果；（2）神經損傷相對較小；（3）進一步擴展神經阻滯范圍麻醉的應用；（4）阻滯成功率得到提高；（5）麻醉初學者；（6）該技術在阻滯中的應用可在鎮(zhèn)靜或基礎麻醉下展開；（7）該技術取得的麻醉效果十分顯著，能實現(xiàn)科學多點神經定位[9-12]。雖然與傳統(tǒng)神經組織相比，神經刺激儀的成功率更高，所耗費的時間更短，阻滯效果更加有效，且損傷血管及神經的發(fā)生率也比較低，但是這種麻醉方式在神經可視化方面無法實現(xiàn)，其客觀依據有所缺乏，臨床醫(yī)生應當要具有豐富的臨床經驗，同時還要依靠神經干的體表投影才能取得理想的應用效果。在使用過程中，還存在著血腫、麻醉藥中毒的現(xiàn)象[13-15]。研究指出，神經刺激儀引導下肢神經阻滯存在不足，其可能存在著局麻藥中毒、局部血腫等。

2.超聲引導下周圍神經阻滯的有效性

隨著技術的不斷更新，超聲技術也得到不斷進步，在臨床中采用該技術具有重要意義，其能使周圍神經的可視化予以實現(xiàn)，且能進一步的促進神經阻滯的有效性發(fā)展。穿刺入路正確與阻滯成功有著密切聯(lián)系，同時，要求患者配合醫(yī)護人員的工作，需要及時說出易感的位置，但是如果遇到解剖位置變異、肥胖等情況，保障阻滯效果具有一定的難度。隨著引入神經刺激儀，通過神經刺激儀采用越低電流刺激引起肌肉收縮，其與所需電流、刺激針、肌肉間的距離有效密切聯(lián)系，刺激針與目標神經的距離越近，肌肉收縮所需的電流就越小觸發(fā)肌肉，神經定位就越準確。

程曉燕等[16]通過對超聲技術在臨床中的應用效果進行研究，其共納入60例患者作為研究對象，患者均接受全身麻醉下行單側膝關節(jié)置換術，隨機將60例患者分人數均為20例三組，分別為超聲引導組（U組）、神經刺激儀組（S組）、超聲聯(lián)合神經刺激儀雙重引導組（D組）；對三組患者的鎮(zhèn)痛效果進行分析。結果顯示：與單一項技術使用相比，超聲聯(lián)合神經刺激器技術引導股神經阻滯取得的效果更佳，尤其具有較高的安全性、準確性。

趙麗艷等[17]通過納入60例行上肢手術患兒作為研究對象，隨機將其分為兩組，一組為超聲引導組，一組為解剖標志組；結果顯示：與解剖標志組相比，超聲引導組丙泊酚和氯胺酮總用量更少，蘇醒時間更短，差異顯著（P＜0.05）；與解剖標志組相比，超聲引導組麻醉效果優(yōu)良率更高，差異顯著（P＜0.05）；與解剖標準組相比，超聲引導組蘇醒不良反應發(fā)生率更低，且麻醉并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異顯著（P＜0.05）；由此得出結論：超聲引導在氯胺酮基礎下進行小兒肌間溝臂叢神經阻滯效果更佳。

3.超聲聯(lián)合神經刺激儀行周圍神經阻滯的有效性

近年來，在神經阻滯領域中廣泛應用超聲技術，但是對于坐骨神經、閉孔神經等位置比較深的地方，神經相對比較小，高頻超聲探頭在阻滯這些神經時，會由于位置比較深而使神經定位存在一定難度，由此使神經阻滯的難度大大增加，使神經阻滯的有效性得以降低。為了使神經損傷率得到降低，將超聲技術與神經刺激儀結合起來應用，能夠使神經阻滯的成功率得到提升。何永濤[17]通過對膝關節(jié)鏡手術老年患者中采用超聲聯(lián)合神經刺激儀引導髕骨上前路坐骨神經阻滯的效果進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：超聲聯(lián)合神經刺激儀引導髕骨上前路坐骨神經阻滯可為膝關節(jié)鏡手術老年患者提供良好的治療，其具有較高的安全性。

謝言虎[18]通過納入60例擇期行膝部以下手術患者作為研究對象，將患者分為30例A組、30例B組，前組采用超聲聯(lián)合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經、股神經、隱神經組織；B組僅組織腘窩坐骨神經、股神經，對兩組神經阻滯效果進行比較，結果顯示：A組起效時間短于B組；B組術中舒芬太尼使用率要高于A組；且A組患者術后第1次使用鎮(zhèn)痛藥時間較B組明顯延長（P＜0.05）；A組滿意度比B組顯著提高(P＞0.05），由此得出結論：超聲聯(lián)合神經刺激儀引導腘窩坐骨神經，股神經阻滯應用于膝關節(jié)以下手術中能取得良好效果。

王霞等[19]納入80例進行下肢手術的患者作為研究對象，將患者分為對照組、實驗組，第一組采用神經刺激儀引導阻滯股神經和坐骨神經，第二組采用超聲聯(lián)合神經刺激儀引導阻滯股神經和坐骨神經；經比較可知：相比于對照組，實驗組下肢手術患者的阻滯起效時間更短，阻滯成功率更高，兩組都沒有出現(xiàn)不良癥狀。由此說明，超聲聯(lián)合神經刺激儀行周圍神經阻滯取得的效果十分顯著。

4.超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下周圍神經阻滯的安全性進展

超聲引導下神經阻滯在安全性方面也得到了顯著的提升，諸多學者對該技術應用所引發(fā)的并發(fā)癥進行研究，如，阻滯區(qū)域血腫、神經損傷等。近年來，有臨床研究表明，神經損傷可能與穿刺針及局麻藥物有著密切聯(lián)系，涉及到以下幾點：（1）穿刺針不小心誤入神經內；（2）使用濃度較高的局麻藥物，或者用量比較大，作用時間長；（3）與注藥時的速度、壓力有著直接聯(lián)系[19]。

從理論的角度來看，神經刺激儀引導下進行神經阻滯，在一定程度上能夠有效降低神經損傷的發(fā)生率，但是臨床有關研究表明，神經刺激器的單純實驗，在降低神經損傷發(fā)生率方面取得的效果并不理想。雖然通過該技術的應用能使醫(yī)生更加清晰地觀察穿刺針的位置以及神經組織情況，但是在局麻藥的注射過程中，是指保持穿刺針不動是很難實現(xiàn)的，發(fā)生神經永久性損傷的現(xiàn)象幾乎很少；當前臨床仍然需要解決的問題是如何避免穿刺針誤入神經而導致神經損傷[20,21]。

Tsui等通過對坐骨神經阻滯進行研究，其認為采用超聲技術能將絕緣穿刺針是否進入神經內的情況進行了解，絕緣針在神經內、神經外的電阻存在差異性，即前者高于后者（P＜0.05）。因為，我們可以通過對絕緣穿刺針的位置、電阻進行調整，以此使神經損傷程度有效降低。從理論上來講，超聲引導下周圍神經阻滯能將阻滯神經及注射針的位置、注藥后神經周圍結構的變化直觀了解，以此使神經損傷的發(fā)生率有效降低。

4.結語

總而言之，在臨床麻醉工作中廣泛應用了超聲設備，其在神經阻滯中發(fā)揮重要作用，且該技術已經得到醫(yī)學領域的廣泛認可。對于神經刺激儀聯(lián)合超聲引導下周圍神經阻滯來說，其不僅能獲取較為準確的神經阻滯效果，且所用的時間相對較短，安全性較高，能使神經損傷發(fā)生率降低。當前超聲引導下周圍神經阻滯技術的發(fā)展十分迅速，但是對于這方面的研究還存在不足，本文主要對其是否具有臨床應用價值進行分析，所取得的結果具有可靠性，說明超聲引導下周圍神經阻滯技術在未來具有良好的發(fā)展前景。