慢性病患者參與藥物臨床試驗意愿的影響因素：醫(yī)學倫理觀念調(diào)查

李梅欣，鄭欣，史文麗，劉志青，何靜杰

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，a.臨床營養(yǎng)科；b.神經(jīng)康復科，北京市100068

慢性病是慢性非傳染性疾病的簡稱，慢性病導致的負擔占總疾病負擔的70%以上，是制約健康預期壽命提高的重要因素。慢性病防治成為“健康中國”的重要行動[1]。慢性病病程遷延、病因復雜，需要長期服藥治療[2]；流行病學調(diào)查顯示慢性病呈現(xiàn)“三高”“三低”的特點，即患病率高、致死率高、致殘率高，知曉率低、治療率低、達標率低，給家庭、社會帶來沉重經(jīng)濟負擔[3]。

藥物臨床試驗是新藥從實驗室走向臨床的必經(jīng)環(huán)節(jié)[4]。新藥研發(fā)對提高患者治療達標率、控制疾病進展有重要意義。新藥對人體的作用存在不確定性，可能存在傷害風險。為保護患者權(quán)益，體現(xiàn)醫(yī)學倫理的不傷害、有利、尊重等基本精神，國家藥品監(jiān)督管理局于2020 年7 月重新制訂發(fā)布了“藥物臨床試驗管理規(guī)范”，明確指出藥物臨床試驗的倫理性優(yōu)先于對科學和社會的獲益性；試驗過程中必須把患者的權(quán)益和安全放在首位，知情同意是保障患者權(quán)益的重要措施[5]。

本研究調(diào)查慢性病患者參與藥物臨床試驗的醫(yī)學倫理認知，分析個體屬性(年齡、性別、地域、經(jīng)濟條件、文化程度)和醫(yī)學認知能力(醫(yī)學知識、病情控制、權(quán)益責任)對知情同意的影響，為臨床試驗的順利開展提供幫助[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便抽取2020 年12 月在本院內(nèi)科門診就診的慢性病患者318例。

納入標準：①年齡18～75 歲；②診斷為心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病、高脂血癥；③配合問卷調(diào)查。

排除標準：①意識障礙；②聽力障礙、言語障礙或認知障礙；③嚴重心、肝、肺、腎功能障礙等危重癥；④伴急性病或慢性病急性發(fā)作；⑤有精神和心理疾病；⑥惡性腫瘤。

剔除資料不完整者。

本研究經(jīng)中國康復研究中心醫(yī)學倫理委員會審查通過(No.2018-100-1)。所有受試者自愿參加，簽署知情同意書。患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料(n=318)

1.2 方法

在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，經(jīng)綜合、歸納、總結(jié)，形成“患者醫(yī)學倫理觀念調(diào)查問卷”，內(nèi)容包括一般資料，如年齡、性別、病程、地域、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、醫(yī)療費用類別等；倫理內(nèi)容，如家庭支持、醫(yī)學知識關(guān)注度、醫(yī)生信任度、慢性病控制程度、自我管理能力、患者權(quán)益和責任認知度、參與藥物臨床試驗的意愿等。每個項目分3～5個層次，自我管理能力采用自我管理能力量表[7]，包括飲食管理、運動管理、血糖/血壓監(jiān)測、用藥管理4個維度。

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后，獲得相關(guān)科室支持；向研究對象說明目的，征得其同意后，由經(jīng)過醫(yī)學倫理學培訓和心理學培訓的人員進行面對面訪談?wù){(diào)查。問卷匿名填寫，內(nèi)容嚴格保密。問卷當場回收。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有問卷信息雙人錄入，建立數(shù)據(jù)庫。核對無誤后，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，由醫(yī)學統(tǒng)計專業(yè)人員進行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示。根據(jù)目的和數(shù)據(jù)性質(zhì)，進行描述性分析、χ2檢驗、對應分析；以患者參與藥物臨床試驗的意愿(愿意=0，不愿意=1)為因變量，以年齡、性別、地域、病程、醫(yī)生的信任度、醫(yī)學知識關(guān)注度、慢性病控制程度等為自變量，進行單因素分析和多因素Logistic 回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查

共發(fā)放問卷318 份，回收318 份，有效回收率100%。對應分析顯示，患者文化程度與醫(yī)學知識關(guān)注度、患者權(quán)益和責任認知度相關(guān)。見圖1、圖2。

χ2檢驗顯示，不同病程患者在醫(yī)學知識關(guān)注度、家庭支持、患者權(quán)益和責任認知度方面有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

不同地域間治療效果滿意度、患者權(quán)益和責任認知度方面有非常顯著性差異(P＜0.01)，城市患者高于農(nóng)村患者。見表3。

不同性別各方面均無顯著性差異。

圖1 文化程度與醫(yī)學知識關(guān)注度的對應關(guān)系

35.5% (113/318)慢性病患者愿意參與藥物臨床試驗，59.7% (190/318)不愿意，4.8% (15/318)不確定；不確定患者經(jīng)充分溝通后，2例愿意，其余不愿意。

2.2 多因素Logistic回歸分析

單因素分析顯示，年齡、治療效果滿意度、醫(yī)生信任度與患者藥物臨床試驗參與意愿相關(guān)；多因素Logistic 回歸分析顯示，治療效果滿意度和醫(yī)生信任度為患者藥物臨床試驗參與意愿相關(guān)因素(P＜0.05)，患者對醫(yī)生信任度越高、治療效果滿意度越差，參與藥物臨床試驗的意愿越強。見表4。

2.3 對藥物臨床試驗最關(guān)注的問題

問卷中，這一項為多選。其中74.5%的患者選擇“不良反應”，67.3%選擇“治療效果”，16.3%選擇“經(jīng)濟補償?shù)馁M用”；其他選項，如“沒有充足時間”“隨訪麻煩”總共占3.6%。

3 討論

藥物臨床試驗是指以人(患者或健康志愿者)為對象的試驗，意在發(fā)現(xiàn)或驗證某種試驗藥物的臨床醫(yī)學、藥理學以及其他藥效學作用，不良反應，或試驗藥物的吸收、分布、代謝和排泄，以確定藥物療效和安全性的系統(tǒng)性試驗[5]。藥物臨床試驗是醫(yī)學科研的重要組成部分，對推動人類醫(yī)學的發(fā)展具有重要作用。公眾對藥物臨床試驗的接受和參與程度無疑對新藥的研制有重要意義。

圖2 文化程度與患者權(quán)益和責任認知度的對應關(guān)系

表2 不同病程慢性病患者醫(yī)學倫理觀念的比較(n=318)

表3 不同地域慢性病患者醫(yī)學倫理觀念比較(n=318)

表4 多因素Logistic回歸分析

患者一般資料和醫(yī)學倫理觀念的調(diào)查對患者藥物臨床試驗的參與性、依從性的判斷均有一定參考價值。本研究顯示，年齡、性別、婚姻狀況等個人屬性對患者的醫(yī)學倫理觀念和參與藥物臨床試驗的意愿沒有顯著影響。由于本次調(diào)查中有宗教信仰的慢性病患者為0，因此未作關(guān)于宗教信仰的統(tǒng)計學分析。關(guān)于醫(yī)療費用，隨著國家醫(yī)療保障制度的不斷完善和一系列惠民政策出臺，“看病貴”的問題得到有效緩解，醫(yī)療費用的支付方式對醫(yī)學倫理觀念的影響也在減少。

本研究顯示，文化程度與醫(yī)學知識關(guān)注度、患者權(quán)益和責任認知度密切相關(guān)，與以前的研究結(jié)果相似[8-9]。文化程度越高，患者獲取醫(yī)學專業(yè)信息的渠道越多，更自律，更積極主動地配合醫(yī)生；同時，自我權(quán)利維護意識更強，在知情權(quán)、選擇權(quán)方面會表現(xiàn)出較多訴求。在參與藥物臨床試驗的意愿表達上，文化程度高的患者參與意愿偏低，與此前研究結(jié)果一致[10-11]。文化程度高的患者不會完全或盲目聽從醫(yī)生的醫(yī)療決定，會進行甄別、篩選后，再決定是否參與試驗；相反，文化程度低的患者是否參與試驗更愿意聽從醫(yī)生的安排。面對不同患者，醫(yī)生應采取不同的溝通方式與技巧，耐心引導，充分尊重各自的選擇權(quán)。

值得注意是，本研究顯示，農(nóng)村患者醫(yī)學知識關(guān)注度、患者權(quán)益和責任認知度和治療效果滿意度均低于城市患者，可能與農(nóng)村經(jīng)濟文化水平較低和醫(yī)療資源相對匱乏有關(guān)。因此，醫(yī)護人員要特別注意保護這些群體的利益，采用通俗易懂的語言或其他合適的方式與患者交流，保證其充分理解醫(yī)療內(nèi)容，以公平公正的態(tài)度，合理分配醫(yī)療資源，保障其應有的待遇。對于個人身份信息、健康信息的收集、保存和利用亦應嚴格遵守法律法規(guī)，不得泄露和用于商業(yè)化目的，尊重其應有權(quán)益[8]。

本次調(diào)查顯示，慢性病患者對醫(yī)生的信任度為92.6%，比趙俊[12]調(diào)查的64.0%略高，可能與本研究調(diào)查對象為慢性病患者，而不是社區(qū)居民有關(guān)：慢性病患者在數(shù)年甚至數(shù)十年不斷復診的過程中，與醫(yī)生建立了良好的信任關(guān)系。醫(yī)生的推薦是患者參與藥物臨床試驗主要因素。國內(nèi)外相關(guān)研究也表明[13-15]，對醫(yī)生的信任度是患者參加藥物臨床試驗的關(guān)鍵因素，與本研究結(jié)論相似。因此，應進一步加強醫(yī)生的再教育和培訓[16]，不斷提高研究者醫(yī)療技術(shù)水平；有針對性地建立應急預案并進行培訓，嚴格掌握藥物臨床試驗篩選標準，熟悉臨床研究方案，在試驗期間密切監(jiān)護，不斷提高研究者應急處置能力。同時強化醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，以嚴謹科學的態(tài)度，認真對待每位患者；最大限度保護患者權(quán)益，同時充分尊重每位患者的同意權(quán)和選擇權(quán)[17]。

本研究結(jié)果提示，慢性病患者治療效果滿意度與參與藥物臨床試驗的意愿相關(guān)。長期受疾病困擾、對治療效果不滿意的患者更愿意參與藥物臨床試驗，患者希望新的藥物能控制病情，改善自身健康狀態(tài)，提高治療效果是這部分患者參與藥物臨床試驗的主要目的。與國內(nèi)外對腫瘤患者的調(diào)查結(jié)果一致[18-21]。

家庭作為最重要的社會影響因素，在慢性病患者自我管理中發(fā)揮重要作用[22]。家庭成員可協(xié)助患者調(diào)理膳食、督促運動、調(diào)整心情；發(fā)揮著支持、鼓勵和監(jiān)督作用，可有效提高患者治療依從性，對疾病的控制及參與試驗的意愿均有重要影響。

本研究顯示，不良反應是慢性病患者最關(guān)注的藥物臨床試驗問題，與腫瘤患者最關(guān)注治療效果略有不同[18]。腫瘤患者往往更追求治療效果，控制疾病進展；而慢性病患者的治療意愿無此強烈，更在意不良反應。不良反應是阻礙慢性病患者參與藥物臨床試驗的重要因素，與孫鑫等[23]的結(jié)論相同。藥物臨床試驗前倫理審核時，倫理委員會要嚴格把握臨床前研究證據(jù)的科學性和充分性，審查每個細節(jié)，將可能的風險降到最低，使受試者獲益最大化；同時加強試驗過程中對患者不良事件的關(guān)注、管理和應對，也是提升患者藥物臨床試驗接受度的有效措施[24-26]。

本研究中，僅35.5%慢性病患者對參與臨床試驗表達了積極態(tài)度，低于國內(nèi)外研究結(jié)果[27-29]；調(diào)查對象為慢性病患者而非腫瘤患者可能是因素之一。此外，還應加強藥物臨床試驗知識教育，科學客觀地宣傳新產(chǎn)品的獲益和風險，減少患者不必要的顧慮，提升患者對藥物臨床試驗的認知度和參與意愿[30-32]。

近年來，我國制藥行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)逐步健全，藥物臨床試驗的安全性有明顯提升[33]。國家藥品監(jiān)督管理局創(chuàng)建藥物臨床試驗登記與信息公示平臺[34]，也增加了試驗的透明度和宣傳。隨著我國《醫(yī)學科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范》的出臺，康復醫(yī)院要以此為遵循，重視科研倫理管理，規(guī)范科研行為[35]。積極保護患者權(quán)益，推動藥物臨床試驗發(fā)展。

慢性病患者參與藥物臨床試驗的影響因素眾多，尚有許多因素未納入研究，如門診慢性病患者的整體功能下降，社會參與能力下降[35]，一定程度影響藥物臨床試驗的參與。本研究為單中心研究，樣本量小，采用方便抽樣而非隨機抽樣，可能存在數(shù)據(jù)偏倚。問卷內(nèi)容也需進一步充實、完善。另外，入選對象為門診慢性病患者，調(diào)查環(huán)境為醫(yī)院內(nèi)部，還處于新型冠狀病毒疫情防控的背景下，有一定局限性，有待繼續(xù)完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。