基于頭針的音樂療法對(duì)卒中后抑郁療效的靜息態(tài)功能磁共振觀察

劉研，巴赫，趙鄧，劉麗，李建飛，王建，李麗,

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南市 250000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)院，安徽合肥市 230000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南市250000

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指腦卒中患者受生物-社會(huì)-心理因素共同影響而出現(xiàn)情感低落，自我評(píng)價(jià)降低，無望感，自殺意念高[1-2]，屬繼發(fā)性抑郁。PSD 增加腦卒中患者患病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]，降低生活質(zhì)量。服用抗抑郁藥和接受心理治療是目前PSD 的主要治療措施。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)再攝取抑制劑類藥物對(duì)輕、中度抑郁癥患者作用很小?；颊邔?duì)心理治療依從性差，退出率高，未取得理想療效[5]。

音樂可以影響人的生理節(jié)律，調(diào)節(jié)情緒和行為[6]；頭針是中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，對(duì)精神性疾病也有顯著療效，臨床上兩者聯(lián)合治療抑郁癥已多有報(bào)道。本研究依據(jù)中醫(yī)情志相勝理論，運(yùn)用“角調(diào)式”音樂療法結(jié)合頭針對(duì)PSD 患者進(jìn)行干預(yù)，采用靜息態(tài)功能磁共振成像(resting-state functional magnetic resonance imaging,rs-fMRI)中低頻振幅(amplitude of low-frequency fluctuation,ALFF)觀察其腦機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年12 月至2019 年11 月，從山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科選擇PSD 患者40 例，符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會(huì)2016年修訂的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70 歲；②初次發(fā)病，病程在4個(gè)月以內(nèi)；③漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD-17)評(píng)分7～24 分；④未服用抗抑郁藥或停藥至少2 個(gè)月；⑤意識(shí)清醒，臨床查體和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重心肺疾??；②腦出血手術(shù)治療未滿1 個(gè)月；③并發(fā)其他精神疾?。虎懿荒苣褪芤魳?；⑤有嚴(yán)重聽力、言語、認(rèn)知功能障礙。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床研究過程中出現(xiàn)意外突發(fā)情況不能繼續(xù)研究，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；②入組后卒中病情進(jìn)一步加重；③治療期間無法完成量表評(píng)估和rsfMRI檢查。

隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各20例。治療期間，觀察組1例因腦卒中病情加重，2例因rs-fMRI 檢查時(shí)頭動(dòng)過大剔除；對(duì)照組3 例因rs-fMRI 檢查時(shí)頭動(dòng)過大剔除。兩組各17例完成試驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組性別、年齡、病程和病變性質(zhì)無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)過山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019SDZYDEY-001)，親屬同意，患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，并行頭針治療。取百會(huì)、神庭、印堂[8]，與皮膚表面成15°刺入，深約20 mm，平補(bǔ)平瀉，每10 分鐘手法行針1 次，留針30 min。觀察組在頭針治療同時(shí)聆聽角調(diào)音樂，曲目參考中國醫(yī)學(xué)音像出版社出版的“中國傳統(tǒng)五行音樂(正調(diào)式)”(ISBN:978-7-88032-531-7)。每天1 次，每周5 d，共4周。

治療過程中，患者均未服用抗抑郁藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，采用HAMD-17、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。治療結(jié)束后4 周，對(duì)療效明顯的患者電話隨訪，采用HAMD-17進(jìn)行評(píng)定。

量表評(píng)定由經(jīng)過專門培訓(xùn)的治療師完成，該治療師對(duì)患者分組不知情。

1.4 rs-fMRI

治療前后，采用Magnetom Skyra 3.0 超導(dǎo)MRI(德國西門子公司)，行T1WI 和血氧水平依賴(blood oxygen level dependent,BOLD)功能成像。患者閉眼，不要睡著，放空思想，不要想“特別”的事(結(jié)構(gòu)的思考)。T1WI參數(shù)：快速梯度回波序列，取矢狀位，213層，重復(fù)時(shí)間1500 ms，回波時(shí)間30 ms，掃描視野256×256 mm，翻轉(zhuǎn)角9°，層厚為1 mm，體素1×1×1 mm。功能成像參數(shù)：平面回波成像序列，重復(fù)時(shí)間1500 ms，回波時(shí)間30 ms，圖像矩陣64×64，翻轉(zhuǎn)角90°，掃描視野224×224 mm，軸層32，層厚3 mm，體素3.8×3.8×3.0 mm。

采用MatLab平臺(tái)DPABI軟件4.3版[9]對(duì)rs-fMRI數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理：去除前10 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，校正時(shí)間和頭動(dòng)，去線性漂移；采用頭動(dòng)參數(shù)(Friston 24)、白質(zhì)信號(hào)和腦脊液信號(hào)進(jìn)行線性回歸，去除干擾信號(hào)；將功能像配準(zhǔn)到MNI 標(biāo)準(zhǔn)空間，配準(zhǔn)過程加入T1WI 結(jié)構(gòu)像；空間平滑，去線性漂移和帶通濾波。預(yù)處理后的數(shù)據(jù)采用DPABI 軟件的質(zhì)量控制模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以腦部整體平均值的90%作為統(tǒng)計(jì)分析的組掩模。治療前后ALFF 行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，協(xié)變量設(shè)置為頭動(dòng)參數(shù)(Friston 24)[10]。所有結(jié)果經(jīng)DPABI軟件包高斯隨機(jī)場多重比較校正，在標(biāo)準(zhǔn)空間下報(bào)告，校正水平：體素α=0.01，簇群α=0.05。腦網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果在BrainNet Ⅴiewer[11]中呈現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)定

治療前，兩組HAMD-17、PSQI 和MBI 評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組HAMD-17、PSQI 評(píng)分顯著降低，MBI 評(píng)分顯著升高(P＜0.001)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表4。

共29 例患者完成隨訪，其中對(duì)照組14 例，觀察組15 例。治療后4 周，患者HAMD-17 評(píng)分仍顯著低于治療前(P＜0.001)。見表5。

2.2 rs-fMRI

觀察組治療后，雙側(cè)楔葉、雙側(cè)舌回、右側(cè)眶額葉皮質(zhì)、右側(cè)前扣帶回和右側(cè)顳中回ALFF 增高(圖1)。對(duì)照組右側(cè)舌回、右側(cè)角回和右側(cè)枕葉外側(cè)溝ALFF增高(圖2)。兩組差異腦區(qū)詳細(xì)信息見表6。

3 討論

PSD 屬中醫(yī)郁證范疇，患者多伴情志不舒、心神不寧的臨床表現(xiàn)。音樂療法是一種調(diào)節(jié)患者負(fù)性情緒的輔助手段，情緒的改善不僅有助于提高生活質(zhì)量，也有利于患者治療和康復(fù)[12-13]。音樂療法結(jié)合頭針治療可能是PSD的一種新的治療思路[14-15]。

表2 兩組治療前后HAMD-17評(píng)分比較

表3 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

表4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

表5 兩組隨訪患者治療前后HAMD-17評(píng)分比較

表6 兩組差異腦區(qū)詳細(xì)信息

圖1 觀察組治療前后ALFF有變化的腦區(qū)

圖2 對(duì)照組治療前后ALFF有變化的腦區(qū)

角調(diào)屬木，通于肝，曲調(diào)爽朗悠揚(yáng)，舒暢調(diào)達(dá)，能使患者進(jìn)入舒緩狀態(tài)，起到安定魂魄，消除失眠的作用[16]。神庭屬督脈，能夠凝神醒腦，穩(wěn)定情緒；百會(huì)為諸陽之會(huì)，總領(lǐng)大腦功能，可安神定志；印堂屬經(jīng)外奇穴，具有清頭明目的效果。黃學(xué)寬[17]電針抑郁模型大鼠印堂和百會(huì)，觀察到針刺的抗抑郁作用。本研究顯示，聯(lián)用音樂療法和頭針能更有效改善PSD 患者抑郁狀態(tài)，更好恢復(fù)患者日常生活活動(dòng)能力，與以往多項(xiàng)研究結(jié)果一致[18-19]。

rs-fMRI 已廣泛用于精神疾病患者腦功能研究。Jung 等[20]發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，抑郁患者舌回異常激活，包括舌回在內(nèi)的視覺網(wǎng)絡(luò)改變。Yatham 等[21]發(fā)現(xiàn)，電休克療法減少重癥抑郁患者右側(cè)舌回5-HT 受體，與抑郁程度減輕相關(guān)。本研究顯示，經(jīng)過音樂療法結(jié)合頭針治療4 周后，PSD 患者舌回和初級(jí)視覺皮質(zhì)ALFF 增高，提示腦血流動(dòng)力學(xué)和代謝改變，局部神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)，可能與注意力轉(zhuǎn)移現(xiàn)象有關(guān)?；颊咴隈雎牻钦{(diào)音樂時(shí)，積極的聽覺情緒誘發(fā)跨通道作用，增強(qiáng)對(duì)正性面孔視覺的注意和捕獲，即情緒一致性效應(yīng)，患者在未知刺激的知覺任務(wù)中更容易誘發(fā)積極情緒[22]。Zhang 等[23]發(fā)現(xiàn)，額下回左眼眶部分與左角回功能連接變化與HAMD-17 評(píng)分改善相關(guān)。治療前，抑郁患者的視覺皮質(zhì)對(duì)悲傷表情的反應(yīng)增強(qiáng)；治療后隨著臨床癥狀改善，患者視覺皮質(zhì)對(duì)快樂表情的反應(yīng)增強(qiáng)。

從形態(tài)學(xué)角度，Shen 等[24]發(fā)現(xiàn)PSD 患者早期存在額葉、顳葉結(jié)構(gòu)微損傷。張琪[25]發(fā)現(xiàn)，音樂帶來的愉快體驗(yàn)?zāi)芗ぐl(fā)大腦視覺、情緒相關(guān)腦區(qū)之間的協(xié)同作用?？纛~皮質(zhì)作為情感環(huán)路的一部分，促進(jìn)完整的情緒體驗(yàn)；前扣帶回與胼胝體密切相關(guān)，參與監(jiān)督記憶、學(xué)習(xí)和執(zhí)行功能的腦回路；顳中回不僅參與自我參照加工，還是自傳體記憶的重要腦區(qū)[26-27]；右顳中回和前扣帶回同時(shí)參與虛假記憶的加工過程[28]。通過聽覺信號(hào)誘發(fā)PSD 患者情感轉(zhuǎn)變，將消極信息的情緒加工向積極方向轉(zhuǎn)移，患者對(duì)過去記憶的積極偏差[29]可能是HAMD-17 評(píng)分降低的基礎(chǔ)。畢重增等[30]認(rèn)為，顳中回與中央后回及其相關(guān)的連接，可能參與近通路自信的快速反應(yīng)環(huán)路。PSD 患者通過記憶加工，使自己擁有自信，可能是抑郁程度改善的另一原因。

流行病學(xué)調(diào)查顯示[31]，山東省腦卒中患者中，20～40 歲患者占比30%，呈上升趨勢(shì)。進(jìn)一步研究可考慮適當(dāng)放寬年齡限制，以涵蓋不同年齡段PSD 患者，這年輕群體的心理健康問題也得到關(guān)注。

總之，本研究顯示，額葉和外側(cè)顳葉與聽覺、言語接受、記憶、情緒等功能密切相關(guān)，這些腦區(qū)自發(fā)活動(dòng)水平增高與HAMD-17 評(píng)分的改變一致，對(duì)改善患者整體康復(fù)進(jìn)程有重要意義。對(duì)照組激活腦區(qū)范圍較小，主要集中在右側(cè)舌回、角回和枕葉外側(cè)溝，可能與注意力轉(zhuǎn)移的腦功能網(wǎng)絡(luò)有聯(lián)系，左側(cè)半球激活不足。音樂療法結(jié)合頭針安全有效，簡便易行，成本較低，值得進(jìn)一步推廣。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。