Columbus三維標測系統(tǒng)指導陣發(fā)性室上性心動過速消融的初步研究

谷云飛，金軍，段卡丹，王靜，潘廣杰，吳鵬宇，齊玉婕，陳偉剛，常學偉

由于手術成功率高且并發(fā)癥發(fā)生率較低，導管射頻消融（RFCA）已成為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）治療的一線選擇[1]。傳統(tǒng)的PSVT射頻消融在X射線指引下進行，除了醫(yī)生和患者要暴露在射線輻射下外，二維影像下定位還可能會影響手術的安全性及成功率。三維電解剖標測系統(tǒng)可以在電場或磁場下指引導管構建心臟模型，并進行激動標測明確心律失常機制，指導消融導管精確定位消融靶點，增加了手術的安全性和有效性，同時減少甚至達到了無X線指引下的射頻消融[2]。目前國內主流應用的三維電解剖標測系統(tǒng)基本為進口設備壟斷，如CARTO、ENSITE以及Rhythmia系統(tǒng)。隨著國內醫(yī)療器械廠家的研發(fā)水平的進步，國產(chǎn)三維標測系統(tǒng)也陸續(xù)上市，如上海微創(chuàng)公司的Columbus[3]和四川錦江公司3Ding系統(tǒng)。已有關于國產(chǎn)三維標測系統(tǒng)應用于心房纖顫（房顫）消融的研究[4]，但關于PSVT消融的研究暫未見報道，本中心應用微創(chuàng)公司的Columbus系統(tǒng)進行PSVT消融治療已有3年，現(xiàn)將其指導PSVT射頻消融的初步應用結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2016年1月～2019年12月于鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院確診為PSVT并接受Columbus系統(tǒng)指導下RFCA的患者210例，同時選擇2016年1月前采用二維X線指導下行射頻消融的PSVT患者（電生理證實為房室結折返型心動過速）100例為對照組。所有患者術前均完善胸片、超聲心動圖、凝血功能等常規(guī)檢查，術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 電生理檢查及射頻消融治療 手術由本院1名成熟的電生理醫(yī)生獨立完成。術中先建立靜脈通路，貼體表電極片。常規(guī)經(jīng)右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺放置十極冠狀竇標測電極導管，經(jīng)股靜脈放置右心室標測電極導管，分別行冠狀竇和心室刺激完成電生理檢查及誘發(fā)心動過速。誘發(fā)心動過速后，如為房室結折返性心動過速（AVNRT），則穿刺右側股靜脈，送入微創(chuàng)藍加硬磁定位消融導管，先三維磁場導航下構建右心房、三尖瓣環(huán)等模型，標記希氏束區(qū)域，在三維磁場導航下應用經(jīng)典下位法行射頻消融。消融參數(shù)設置：溫度50～55℃，功率25～30 W。初步判定消融成功后每5 min重復檢查1次，觀察半小時仍達到消融終點則判定消融成功。消融后常規(guī)評價消融效果，消融終點判定標準：程序刺激不能誘發(fā)心動過速，無心房回波和慢徑傳導現(xiàn)象。左側旁路時采用穿刺房間隔途徑或動脈逆行途徑，如穿間隔途徑則應用微創(chuàng)藍加硬磁定位消融導管至左房后構建二尖瓣環(huán)模型，激動標測前傳或逆?zhèn)髯钤缂游恢眠M行消融。如采用逆性途徑，則穿刺右側股動脈后送入微創(chuàng)紅把磁定位消融導管，根據(jù)CS激動順序在靶點附近進行精細標測后放電消融。右側旁路時穿刺右側股靜脈送入微創(chuàng)藍加硬磁定位消融導管，先在三維磁場導航下構建右心房、三尖瓣環(huán)等模型，標記希氏束區(qū)域，瓣環(huán)行激動標測，尋找最早AV或VA融合處為靶點進行消融[5]。

1.3 觀察指標 記錄患者的手術時間（從穿刺靜脈到拔除鞘管的時間）、X線曝光時間、即刻消融成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結果

2.1 患者基線資料 國產(chǎn)三維消融組210例手術患者平均年齡（47.3±16.2）歲，女性130例（62%），男性70例（38%），心動過速病史為（6.2±4.4）年，心動過速頻率為（165.5±20.3）次/min，兩組數(shù)據(jù)具有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1 國產(chǎn)三維及傳統(tǒng)二維消融組患者基本資料（±s）

表1 國產(chǎn)三維及傳統(tǒng)二維消融組患者基本資料（±s）

項目 國產(chǎn)三維消融組 傳統(tǒng)二維消融組例數(shù) 210 100年齡（歲） 47.3±16.2 52.6±10.1女性（n，%） 130（62%） 70（70%）心動過速病史（年） 6.2±4.4 4.7±2.1心動過速頻率（次/min） 165.5±20.3 158.5±10.8左室內徑（mm） 39.4±3.2 36.1±2.8左室射血分數(shù)（%） 56.7±6.1 52.1±4.3

2.2 手術相關結果 房室結折返性心動過速（AVNRT）158例，左側旁路47例，右側旁路5例。除1例右側旁路患者消融失敗外，其余患者均獲成功。AVNRT的平均手術時間（68.7±13.5）min，X線曝光時間為（3.8±2.6）min，左側旁路平均手術時間（78.7±11.2）min，X線曝光時間為（10.8±5.7）min，右側旁路平均手術時間為（90.1±22.6）min，X線曝光時間為（3.85±2.2）min，所有患者無術中并發(fā)癥發(fā)生（表2）。

2.3 國產(chǎn)三維消融組與傳統(tǒng)二維消融組的比較 由于國產(chǎn)三維消融組中包括AVNRT、左側旁路和右側旁路多種病例，為避免比較的偏倚，特將國產(chǎn)三維消融組中的AVNRT患者與傳統(tǒng)二維消融組的100例AVNRT比較，兩組患者手術時間的比較：國產(chǎn)三維消融組整體手術時間長于二維消融組（P＜0.05），但X線曝光時間三維組較二維組明顯縮短（P＜0.01）。兩組患者手術即刻成功率均為100%，無并發(fā)癥發(fā)生（表3）。

表2 國產(chǎn)三維組患者手術相關結果

表3 國產(chǎn)三維組與傳統(tǒng)二維組AVNRT患者消融指標比較

3 討論

RFCA是目前PSVT根治的一線選擇，其成功率達95%～98%以上[1]。傳統(tǒng)射頻消融是采用二維標測系統(tǒng)即X線透視指導下對患者進行局部病灶破壞，但該方法X線輻射時間長，對患者及術者會造成一定的射線損傷。大量國內外研究顯示，長時間暴露于X線的輻射下會大大增加罹患惡性腫瘤的幾率[6,7]，另外由于二維X線的影像局限于平面，需反復不同體位投照，且難以反映心臟真實結構，對心動過速的成功射頻消融造成影響。三維標測系統(tǒng)采用磁場/電場進行導航，克服了上述二維X線引導的缺點，大大提高了射頻消融的安全性和成功率。目前關于三維標測系統(tǒng)指導PSVT消融治療的研究中，均使用進口三維標測系統(tǒng)CARTO及ENSITE[8-13]，未見關于國產(chǎn)三維標測系統(tǒng)Columbus指導PSVT消融治療的研究報道。本中心應用微創(chuàng)公司的Columbus三維標測系統(tǒng)指導PSVT消融治療已有3年，經(jīng)過對210例患者手術的初步分析得出如下結論：Columbus三維標測系統(tǒng)指導下能夠安全有效的完成PSVT消融手術，X線曝光量較少，且無任何臨床并發(fā)癥發(fā)生。

齊書英等[10]應用CARTO指導PSVT消融明顯縮短了X線曝光時間（2.1±0.7min vs. 7.8±3.6 min，P＜0.0001），且無并發(fā)癥發(fā)生及無復發(fā)病例出現(xiàn)。宗書峰等[11]研究發(fā)現(xiàn)CARTO組指導下的PSVT消融，術中X線時間為（2.6±2.3）min，顯著低于X線指導組（15.8±9.5）min，（P＜0.001），其中8例AVNRT患者零X線輻射。兩組手術時間及成功率無統(tǒng)計學差異，隨訪6個月，兩組均無復發(fā)患者。上述研究均證實了三維指導下的PSVT消融安全有效，且明顯降低了X線輻射損傷。國產(chǎn)Columbus三維標測系統(tǒng)與CARTO系統(tǒng)類似，采用磁場進行定位，配合自主研發(fā)的磁定位導管，其導航的精確度有充分保證。在本研究中，所有患者均在Columbus三維標測系統(tǒng)下完成手術，僅1例右側旁路消融失敗，與消融導管沒有壓力顯示，無法獲得與瓣環(huán)的良好貼靠有關。且所有患者消融過程中未出現(xiàn)三度房室傳導阻滯、血栓栓塞、心臟穿孔等并發(fā)癥，整體手術安全性較好。

本研究中AVNRT的患者比例較高，整體手術時間約1 h完成，與進口三維標測系統(tǒng)指導下的手術時間類似[10,11]，X線曝光時間較短，而左側旁路患者手術時間和X線曝光時間相對更長，可能與本中心多采用動脈逆行途徑消融有關。如采用穿間隔途徑，在穿刺房間隔完成后可以構建二尖瓣環(huán)和心房模型，幾乎不需X線指引導航，可大大降低X線的曝光時間。

由于目前Columbus系統(tǒng)僅使用磁場導航，只能顯示磁定位的消融電極，導管兼容性相對較差，在放置冠狀竇及心室電極時仍需X線引導，無法進行零射線射頻消融，同時不能進行呼吸補償，以及配合電場來實現(xiàn)磁場電場雙定位。

本研究提示，國產(chǎn)Columbus系統(tǒng)作為一種有效的磁場導航系統(tǒng)，可安全應用在PSVT的標測和消融中，整體手術成功率較高，有助于降低X線曝光，手術時間與進口三維標測系統(tǒng)類似。相信隨著該系統(tǒng)硬件和軟件的進一步提升，將會顯示其更多的臨床使用優(yōu)越性。