前瞻性護(hù)理模式對(duì)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的影響

朱瓊瑤，羅 慧，赫 為

(荊州市第二人民醫(yī)院 湖北荊州434000)

隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，交通日益發(fā)達(dá)，意外事故所致創(chuàng)傷發(fā)生率也持高不下，其中重型顱腦損傷(SHI)合并多發(fā)傷屬于最嚴(yán)重創(chuàng)傷，病死率達(dá)77%。SHI合并多發(fā)傷患者的傷情復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，患者若短時(shí)間內(nèi)無(wú)法獲得有效救治，可導(dǎo)致其殘疾甚至死亡[1-2]。SHI合并多發(fā)傷的救護(hù)處理較單純顱腦損傷更為復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員能否在黃金時(shí)機(jī)開(kāi)展有效救治措施，準(zhǔn)確評(píng)估患者傷情，積極、有預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施護(hù)理措施，具有重大意義[2]。前瞻性護(hù)理模式應(yīng)用于臨床，護(hù)理人員可利用自身理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，推測(cè)患者病情發(fā)展，注重護(hù)理過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，確定護(hù)理重點(diǎn)，將檢查工作更替為預(yù)警工作，并采取預(yù)見(jiàn)性、目的性的管理措施進(jìn)行干預(yù)，從而有效控制危重癥患者病情進(jìn)展，最大限度減輕患者痛苦，提高整體護(hù)理質(zhì)量[3]。本文回顧性分析我院應(yīng)用前瞻性護(hù)理模式的78例SHI合并多發(fā)傷患者的臨床資料，探討該模式對(duì)并發(fā)癥、預(yù)后及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年5月1日～2018年5月31日實(shí)施前瞻性護(hù)理模式前58例SHI合并多發(fā)傷患者納入對(duì)照組；將2018年6月1日～2019年5月31日實(shí)施前瞻性護(hù)理模式后78例SHI合并多發(fā)傷患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查顯示有明顯顱內(nèi)血腫，同時(shí)1個(gè)或多個(gè)臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)5～12分，損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法(ISS)評(píng)分20～51分者；年齡25～60歲者；發(fā)病至急診救急時(shí)間20～180 min者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重腦血管疾病者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；伴顱腦感染者；合并糖尿病者；癲癇者；妊娠、哺乳期者；惡性腫瘤者。對(duì)照組男33例、女25例，年齡(36.12±3.64)歲；GOS評(píng)分(8.36±1.42)分；ISS評(píng)分：≥25分33例，<25分25例；顱腦損傷類(lèi)型：腦挫傷18例，腦干損傷14例，腦內(nèi)血腫15例，其他11例；受傷原因：交通事故35例，高處墜落傷14例，暴力傷5例，其他外傷4例；合并傷：腹腔內(nèi)臟破裂38例，開(kāi)放性骨折22例，多發(fā)性肋骨骨折26例，血?dú)庑?6例，肺挫傷21例。觀察組男48例、女30例，年齡(35.68±3.55)；GOS評(píng)分(8.23±1.25)分；ISS評(píng)分：≥25分45例，<25分33例；顱腦損傷類(lèi)型：腦挫傷25例，腦干損傷18例，腦內(nèi)血腫20例，其他15例；受傷原因：交通事故45例，高處墜落傷21例，暴力傷7例，其他外傷5例；合并傷：腹腔內(nèi)臟破裂48例，開(kāi)放性骨折31例，多發(fā)性肋骨骨折38例，血?dú)庑?3例，肺挫傷25例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)急救護(hù)理。接診后立即進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)、病情觀察、疾病護(hù)理和遵醫(yī)囑準(zhǔn)備護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)急救護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施前瞻性護(hù)理模式。聯(lián)合腦外科、普外科、骨科、ICU等相關(guān)科室，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士組成護(hù)理小組，依照病情密切觀察、初步評(píng)估、以往救急經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序，針對(duì)患者并發(fā)癥和致死原因制定科學(xué)、操作性強(qiáng)的前瞻性護(hù)理策略。具體內(nèi)容如下：①掌握正確搶救程序，實(shí)現(xiàn)快速救治。完善救治體系，貫徹“先救命、后治傷”的救治理念，強(qiáng)調(diào)搶救患者的“黃金時(shí)機(jī)”，即傷后2 h的快速救治，醫(yī)護(hù)人員需具備高度責(zé)任感，堅(jiān)持爭(zhēng)分奪秒的精神，快速救治患者，使其恢復(fù)正常生命體征，就診護(hù)士按照“ABCDE”即呼吸道(A,airway)、呼吸動(dòng)度、頻率(B,breathe)、脈率、血壓、末梢循環(huán)(C,circulation)、神經(jīng)系統(tǒng)(D,directe)、肢體活動(dòng)、有無(wú)畸形(E,extremity)等5個(gè)步驟初步、快速判斷患者是否存在腦、胸、腹等致命的損傷，并優(yōu)先處理致命性損傷，搶救患者生命。②呼吸系統(tǒng)支持護(hù)理。創(chuàng)傷所致SHI合并多發(fā)傷患者氣道阻塞、呼吸困難，可導(dǎo)致其意外死亡，臨床需迅速、及時(shí)清理患者咽部分泌物和血液，行氣管切開(kāi)術(shù)。針對(duì)舌后墜者需放置口咽通氣導(dǎo)管，為避免急性呼吸窘迫綜合癥；針對(duì)早期缺氧者給予機(jī)械通氣，密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊兔}搏血氧飽和度；針對(duì)多發(fā)性肋骨骨折伴血?dú)庑鼗颊?，立即行胸腔閉式引流，必要時(shí)行纖支鏡吸痰，預(yù)防低氧血癥發(fā)生。③循環(huán)支持，早期復(fù)蘇。針對(duì)失血過(guò)多者應(yīng)快速輸血補(bǔ)液，及時(shí)應(yīng)用止血藥物，并做好緊急止血手術(shù)準(zhǔn)備，控制在2 h內(nèi)保障患者抗休克成功；針對(duì)出血基本控制者，則取充分補(bǔ)液策略，建立2條以上靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈置管，確保補(bǔ)充足夠的液體，并依據(jù)患者病情交替使用膠體液和晶體；針對(duì)出血未控制者應(yīng)采用限制性液體復(fù)蘇治療，輸液1000～1500 ml后觀察患者血壓情況，血壓不回升或回升再下降則減慢輸液速度，控制平均動(dòng)脈壓60～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。輸液期間密切監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、顱內(nèi)壓，積極降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦出血，指導(dǎo)脫水、利尿劑使用；若患者因急性腦受壓出現(xiàn)腦疝，應(yīng)在抗休克處理的同時(shí)行開(kāi)顱減壓術(shù)清除腦血腫。④合并傷護(hù)理。a.SHI合并胸腹臟器損傷護(hù)理：SHI合并胸腹損傷致傷機(jī)制復(fù)雜，存在生命體征不穩(wěn)定、呼吸和循環(huán)功能衰竭、意識(shí)不清等情況，臨床需保持呼吸道通暢，積極抗休克，保障氧合，及早進(jìn)行體檢和輔助檢查篩選出腹部閉合性損傷的假陰性；并密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和腹部情況，觀察有手術(shù)指征患者需立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，并時(shí)刻觀察腹部情況、引流液性質(zhì)及量。b.SHI合并骨折護(hù)理：護(hù)士針對(duì)患者骨折情況(尤其針對(duì)意識(shí)障礙而無(wú)法表達(dá)骨折所引起的疼痛患者)進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性評(píng)估，觀察腫脹、膚色、溫度、脈搏、末梢血運(yùn)情況，避免引發(fā)骨筋膜室綜合征導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。針對(duì)合并四肢、腰椎、骨盆骨折患者，注意避免搬動(dòng)，軸線翻身，睡硬板床，觀察肢體功能及末梢血運(yùn)；針對(duì)四肢多發(fā)管狀骨骨折、骨盆骨折，觀察其是否存在呼吸不暢、皮膚、瞼結(jié)膜有出血點(diǎn)情況，判斷患者有無(wú)脂肪栓塞。c.SHI合并多發(fā)傷的腦保護(hù)：SHI患者一般會(huì)出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，多與中樞性高熱和感染有關(guān)，可加速腦代謝率，加重腦缺血、缺氧，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；體溫每下降1 ℃，腦代謝率可降低67%，護(hù)士需積極采取降溫措施改善腦缺血區(qū)的氧供應(yīng)和降低顱內(nèi)壓，物理降溫，如亞低溫治療儀、冰敷、冰帽、臥冰毯或頭頸部等處放置冰袋，還可采取藥物降溫措施，如消炎痛栓、冬眠療法等，保持體溫33～35 ℃，依據(jù)患者病情干預(yù)時(shí)間為2～14 d。d.泌尿系統(tǒng)感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持導(dǎo)尿管通暢，集尿袋或?qū)蚬苓h(yuǎn)端低于患者膀胱高度或恥骨聯(lián)合水平；保持會(huì)陰部清潔，每日定時(shí)進(jìn)行尿道口清潔護(hù)理；根據(jù)患者情況針對(duì)性進(jìn)行膀胱沖洗，每周行尿常規(guī)1次，觀察、記錄尿液顏色、性狀及尿量。e.上消化道出血預(yù)防：觀察胃液及大便顏色，若胃液為血性或咖啡色，或存在柏油樣便、血便及腹脹情況，提示患者胃腸功能衰竭，出現(xiàn)上消化道出血。f.切口觀察：注意切口是否存在滲血、滲液或血腫情況，保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀、量，及時(shí)采集并送檢各種標(biāo)本，認(rèn)真查閱檢驗(yàn)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。⑤心理護(hù)理。SHI合并多發(fā)傷患者由于經(jīng)歷創(chuàng)傷事件，突然遭受?chē)?yán)重打擊，會(huì)產(chǎn)生不良心理，出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，表現(xiàn)為驚厥、噩夢(mèng)、失眠等癥狀，主訴頭痛、胃腸道不適等軀體癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，不利于疾病預(yù)后。護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，囑家屬協(xié)助參與護(hù)理工作中，鼓勵(lì)患者樹(shù)立治療疾病信心，情況嚴(yán)重者請(qǐng)專(zhuān)業(yè)心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，利用心理治療和藥物治療糾正不良心理，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、腦積水、PTSD、消化道出血、泌尿系統(tǒng)感染。②比較兩組干預(yù)前后創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)、改良創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)分。③比較兩組預(yù)后情況。于出院前期，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)估兩組患者預(yù)后情況，分為恢復(fù)良好(13～15分)、中度殘疾(9～12分)、重度殘疾(6～8分)、植物生存(3～5分)4個(gè)等級(jí)。③比較兩組恢復(fù)良好患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙查量表平民版(PCL-C)評(píng)分。PCL-C評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激障礙程度，17個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分≥50分提示創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后ISS、RTS、NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后ISS、RTS、NIHSS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組預(yù)后情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[例(%)]

2.4 兩組恢復(fù)良好患者PCL-C評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組恢復(fù)良好患者PCL-C評(píng)分比較(分，

3 討論

前瞻性護(hù)理模式屬于一種新型護(hù)理理念，護(hù)理人員通過(guò)在臨床實(shí)踐中預(yù)見(jiàn)性評(píng)估疾病發(fā)展、可能存在的并發(fā)癥及病情歸轉(zhuǎn)，注重整體護(hù)理的指導(dǎo)思想，前瞻性地將事后護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防護(hù)理，明確患者病情分級(jí)和護(hù)理重點(diǎn)，并實(shí)施有針對(duì)性、有目的性的護(hù)理干預(yù)措施，在保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的同時(shí)，將被動(dòng)搶救理念轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)搶救理念[4-5]。SHI合并多發(fā)傷病情復(fù)雜、變化迅速、損傷危害性大，是患者傷殘和死亡的主要原因之一，也屬于腦外科救治護(hù)理中的難點(diǎn)。SHI合并多發(fā)傷患者預(yù)后不良主要與搶救的黃金時(shí)間、傷情和基礎(chǔ)性疾病有關(guān)[6]。黃國(guó)兵等[7]研究指出，SHI合并多發(fā)傷后2 h是搶救患者的關(guān)鍵時(shí)刻，而傷后1 h即“黃金1 h”，可決定患者安危，醫(yī)務(wù)人員在搶救過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格貫徹“先救命、后治傷”的救治理念，將爭(zhēng)分奪秒地保障患者生命體征平穩(wěn)為首要任務(wù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)前瞻性干預(yù)后，能明顯改善SHI合并多發(fā)傷患者的ISS、RTS及NIHSS評(píng)分，優(yōu)化GCS評(píng)分評(píng)估預(yù)后等級(jí)，減輕其顱腦損傷程度，修復(fù)受損神經(jīng)功能，改善預(yù)后。本文前瞻性護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士?jī)?yōu)先處理致命性損傷，搶救患者生命，快速、初步評(píng)估患者傷情，為挽救患者生命提供寶貴時(shí)間；及時(shí)清理呼吸道，根據(jù)患者病情實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)，給予機(jī)械通氣治療，針對(duì)多發(fā)性肋骨骨折伴血?dú)庑匦行厍婚]式引流和纖支鏡吸痰，保障呼吸暢通，避免低氧血癥和急性呼吸窘迫綜合癥發(fā)生，可提高搶救成功率[8]；根據(jù)患者失血情況針對(duì)性實(shí)施補(bǔ)液復(fù)蘇治療，針對(duì)失血未控制患者實(shí)施限制性液體復(fù)蘇的策略，可避免患者因大量輸液導(dǎo)致血壓升高、組織供氧減少、代謝紊亂和酸中毒現(xiàn)象；同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)BP、CVP、ICP，可利于脫水、利尿劑藥物指導(dǎo)，預(yù)防患者顱內(nèi)高壓、腦出血等并發(fā)癥發(fā)生[9]；前瞻性處理患者合并傷，及早進(jìn)行體檢和輔助檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)SHI合并胸腹臟器損傷患者的病情變化，避免漏診、誤診，為具備手術(shù)指征患者做好圍術(shù)期準(zhǔn)備；預(yù)見(jiàn)性評(píng)估患者骨折情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)因休克無(wú)法表達(dá)骨折傷情的患者，積極預(yù)防骨折后并發(fā)癥，避免患者預(yù)后不良；對(duì)患者積極實(shí)施降溫護(hù)理，可降低腦組織代謝率，改善腦缺血、缺氧和顱內(nèi)高壓現(xiàn)象，積極預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、上消化道出血，觀察切口情況，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于患者預(yù)后。SHI合并多發(fā)傷患者心理受到重創(chuàng)可出現(xiàn)PTSD，不利于疾病治療和病情康復(fù)，影響患者日常生活，實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)措施，樹(shù)立治療信心，緩解負(fù)性情緒，減輕患者心理應(yīng)激損傷，利于病情轉(zhuǎn)歸[10]。

綜上所述，前瞻性護(hù)理模式可改善SHI合并多發(fā)傷患者的預(yù)后，減少傷后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者護(hù)理滿意度，臨床護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用價(jià)值高。