院前指數(shù)法提高院前創(chuàng)傷患者傷情評估準(zhǔn)確率及救治率的效果觀察

吳灶連，植秀珍，梁小藝，雷曉康，曾令梅

(肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶526000)

創(chuàng)傷約占全球病死率的7%，目前我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達(dá)70萬，而且創(chuàng)傷導(dǎo)致的病死率呈持續(xù)上升趨勢。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情復(fù)雜而且變化快，病死率和致殘率高，在傷后1 h的“黃金時間”內(nèi)，正確判斷病情，保護(hù)臟器功能，及時處理各種危重癥，是降低病死率和致殘率的重要環(huán)節(jié)[1]。在創(chuàng)傷發(fā)生的黃金1 h內(nèi)采取有效的針對性治療可大大降低傷者短期病死率。而院前急救作為創(chuàng)傷急救的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)做好傷員的檢傷分類工作，快速判斷病情，對創(chuàng)傷患者進(jìn)行病情分級分類，實(shí)施早期搶救措施，這對提高重傷員搶救成功率，降低致殘率起著至關(guān)重要的作用[2]。院前傷情評估是為了把傷員分級別類，搶救有重大生命危險的傷者，及時安全地將其轉(zhuǎn)移至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，降低傷者傷殘率，提高傷者存活率。院前指數(shù)法(Prehospital Index Method，PHI)作為一種傷情的定量評估手段，靈敏度、特異性高，且評分原理簡單易懂，流程操作便捷，被廣泛應(yīng)用于臨床急性創(chuàng)傷領(lǐng)域[3]。本研究采用PHI評估院前創(chuàng)傷患者的傷情，探討該評估方法的評估準(zhǔn)確率及其對患者救治率的影響，旨在為臨床制定合理的救治措施提供有效的客觀依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)救治方式的不同，選取2017年7月1日～2018年6月30日228例院前創(chuàng)傷患者設(shè)為常規(guī)組，選取2018年7月1日～2019年6月30日259例院前創(chuàng)傷患者設(shè)為PHI組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；院前創(chuàng)傷患者；創(chuàng)傷后住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重代謝、感染性疾病者；合并惡病質(zhì)者；合并惡性腫瘤者；合并凝血功能障礙者；臨床病例資料不全者。常規(guī)組男121例、女107例，年齡(48.58±12.76)歲；吸煙史：有130例，無98例；收縮壓(122.36±27.50)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(77.45±17.75)mm Hg；心率(71.22±11.38)次/min；PHI評分(5.21±2.75)分；創(chuàng)傷部位：上肢70例，軀干90例，下肢68例。PHI組男135例、女124例，年齡(47.40±12.73)歲；吸煙史：有142例，無117例；收縮壓(123.37±22.16)mm Hg，舒張壓(78.72±14.57)mm Hg；心率(72.68±10.26)次/min；PHI評分(5.25±2.78)分；創(chuàng)傷部位：上肢82例，軀干92例，下肢85例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)臨床評估[4]確診結(jié)果將PHI組分為重度組132例和非重度組127例。將常規(guī)組分為重度組116例和非重度組112例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會會議表決通過。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料。常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)傷評估，給予常規(guī)急診搶救措施。常規(guī)創(chuàng)傷評估[5]：包括呼吸幅度與頻率、毛細(xì)血管充盈程度、動脈收縮壓、神志情況四個方面評分，每個方面0～5分，16分以上為重度創(chuàng)傷，反之為非重度創(chuàng)傷。PHI組進(jìn)行PHI評分，實(shí)施基于PHI的搶救措施。PHI評分[6]：由收縮壓、脈搏、呼吸、意識4項(xiàng)生理指標(biāo)按0～5分的標(biāo)準(zhǔn)相加，胸腹穿透傷另加4分，總分0～24分，分值越高傷情越重，0～3分為輕度傷，4～5分為中度傷，6分及以上為重度傷，見表1。①現(xiàn)場急救：醫(yī)護(hù)人員提急救箱到達(dá)現(xiàn)場后，需評估周圍環(huán)境安全后立即進(jìn)行PHI評分，護(hù)士負(fù)責(zé)測量血壓、脈搏、呼吸，之后報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)患者意識和身體各部位創(chuàng)口情況登記評分，實(shí)施現(xiàn)場急救，對于病情嚴(yán)重者迅速建立靜脈通路，依據(jù)病情及癥狀給予平衡液、甘露醇等藥物治療，處理開放性創(chuàng)口；對心搏呼吸驟?；颊吡⒓磳?shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)；對呼吸困難者給予氣管插管、球囊輔助通氣等措施保持呼吸道通暢；對神志清楚、情緒不穩(wěn)患者給予適當(dāng)安撫，給予對癥干預(yù)。②傷員調(diào)度、轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，立即展開急救并通過移動通訊工具向指揮中心匯報(bào)現(xiàn)場情況，與醫(yī)院及時溝通，開通綠色生命通道，以及時安全地轉(zhuǎn)移傷員，盡可能壓縮傷者從事發(fā)地點(diǎn)到醫(yī)院急診科的轉(zhuǎn)運(yùn)時間；急救指揮中心接到現(xiàn)場情況匯報(bào)后，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場情況調(diào)度車輛、急救人員，根據(jù)PHI評分進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，重傷患者按照專車、專人的原則迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院進(jìn)行救治；輕傷、中度傷患者可根據(jù)傷情及人員合理安排治療；醫(yī)院急救中心將傷員情況等告知急救科室，讓其做好手術(shù)、搶救等準(zhǔn)備，可要求?？浦髦吾t(yī)生進(jìn)行會診及聯(lián)合搶救。

表1 PHI評分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo) ①比較PHI與常規(guī)創(chuàng)傷評估兩種方法院前創(chuàng)傷患者傷情評估的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、kappa值，分析兩種方法對院前創(chuàng)傷患者傷情的評估價值。②采用ROC曲線分析PHI和常規(guī)創(chuàng)傷評估法對院前創(chuàng)傷患者傷情的評估價值。③比較兩組醫(yī)護(hù)人員有效處理反應(yīng)時間及治愈率、傷殘率、病死率。參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[7]，以病因消除、癥狀消失、機(jī)體生理功能恢復(fù)正常等視為治愈。以機(jī)體器官、肢體結(jié)構(gòu)或功能障礙，在現(xiàn)有診療條件下不能恢復(fù)正常生活、學(xué)習(xí)、工作等社會活動視為傷殘。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法評估院前創(chuàng)傷患者傷情的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、kappa值比較 見表2、3。PHI的kappa值為0.923，大于傳統(tǒng)常規(guī)創(chuàng)傷評估法的0.368。

表2 兩種檢查方法在各組中的檢測結(jié)果(例)

表3 兩種檢查方法評估院前創(chuàng)傷患者傷情的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、kappa值比較

2.2 兩種方法評估院前創(chuàng)傷患者傷情的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PHI、常規(guī)創(chuàng)傷評估法對院前創(chuàng)傷患者傷情均具有評估價值(P<0.05)，且PHI的AUC大于常規(guī)創(chuàng)傷評估法(P<0.05)。見圖1、表4。

圖1 兩種方法評估院前創(chuàng)傷患者傷情的ROC曲線

表4 兩種方法評估院前創(chuàng)傷患者傷情的ROC曲線分析

2.3 兩組醫(yī)護(hù)人員有效處理反應(yīng)時間及治愈率、傷殘率、病死率比較 見表5。

表5 兩組醫(yī)護(hù)人員有效處理反應(yīng)時間及治愈率、傷殘率、病死率比較

3 討論

創(chuàng)傷是指機(jī)械因素引起的人體組織或器官的破壞，急性創(chuàng)傷患者是急診外科院前急救的重點(diǎn)對象，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度根據(jù)受傷部位、受傷組織、皮膚完整性、致傷原因等因素的不同而不同，嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起全身反應(yīng)，可表現(xiàn)為傷處局部紅腫熱痛，合并關(guān)節(jié)脫位可致肢體結(jié)構(gòu)與功能障礙，甚至出現(xiàn)失血性休克、喪失意識、植物生存狀態(tài)等，危及患者生命。及時有效地評估患者傷情對提高創(chuàng)傷患者臨床預(yù)后具有重要意義[8-9]。PHI作為一種用于定量評估院前創(chuàng)傷患者傷情的先進(jìn)手段，其臨床應(yīng)用價值得到世界各國的廣泛認(rèn)可[10]。本研究結(jié)果顯示，兩種檢查方法評估院前創(chuàng)傷患者傷情的敏感度、特異性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、kappa值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，PHI、常規(guī)創(chuàng)傷評估法對院前創(chuàng)傷患者傷情均具有評估價值(P<0.05)，且PHI的AUC大于常規(guī)創(chuàng)傷評估法(P<0.05)，提示PHI可提高院前創(chuàng)傷患者傷情評估準(zhǔn)確率。究其原因：可能是PHI通過收縮壓、脈搏、呼吸、意識、胸腹穿透傷5個方面對患者的傷情進(jìn)行較全面的評估分級[11]，覆蓋了患者機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、重要臟器組織等一系列可能威脅患者生命安全的重要方面，極大程度地避免了對可能導(dǎo)致患者短期內(nèi)迅速死亡的高危因素的疏漏，提高了患者傷情評估的準(zhǔn)確率。同時將評估結(jié)果通過合理分級評分的方法進(jìn)行來量化，減少了因人為主觀因素對患者傷情的誤判，更有利于將普通傷員與危重傷員區(qū)分開，進(jìn)一步提高患者傷情評估的準(zhǔn)確率[12]。

本研究結(jié)果顯示，PHI組醫(yī)護(hù)人員有效處理反應(yīng)時間較常規(guī)組短(P<0.05)。經(jīng)搶救后，PHI組治愈率高于常規(guī)組(P<0.05)，傷殘率、病死率低于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因：可能是院前創(chuàng)傷急救應(yīng)用PHI對創(chuàng)傷患者傷情進(jìn)行定量評估分級，使用了收縮壓、脈搏、呼吸、意識、胸腹穿透傷5項(xiàng)生理指標(biāo)對院前創(chuàng)傷患者進(jìn)行傷情評分，能較全面、準(zhǔn)確地反映患者真實(shí)傷情，可在短時間內(nèi)識別危重傷員[13]。對于PHI分值高的傷員醫(yī)護(hù)人員可在第一時間采取相應(yīng)急救措施，如心肺復(fù)蘇、保持呼吸通暢、建立靜脈通路、應(yīng)用急救藥物、包扎、止血、固定等。此外，醫(yī)護(hù)人員提急救箱到達(dá)院前急救現(xiàn)場評估周圍環(huán)境安全后立即進(jìn)行PHI評分，護(hù)士負(fù)責(zé)測量血壓、脈搏、呼吸，之后報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)患者意識和身體各部位切口情況登記評分情況，實(shí)施現(xiàn)場急救，同時與醫(yī)院進(jìn)行溝通，開辟綠色生命通道，及時安全地轉(zhuǎn)移傷員，盡可能壓縮傷者從事發(fā)地點(diǎn)到醫(yī)院急診科的轉(zhuǎn)運(yùn)時間，縮短創(chuàng)傷發(fā)生至手術(shù)實(shí)施或運(yùn)至監(jiān)護(hù)室的時間，把握黃金救治時機(jī)，提高患者存活率。因此，極大地便利了醫(yī)護(hù)人員及時采取相應(yīng)的確定性急救措施，減少了搶救過程中的模糊與不確定性，有利于提高危重傷員的搶救成功率，降低致死率、致殘率，有利于醫(yī)療資源的合理使用與分配，提高傷員的整體救治率。YiLing C等[14]研究表明，PHI對院前創(chuàng)傷危重癥患者具有較高的辨識能力，優(yōu)于損傷嚴(yán)重度評分，有利于提高創(chuàng)傷患者的救治成功率，該研究結(jié)論與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，PHI可提高院前創(chuàng)傷患者傷情評估準(zhǔn)確率及救治率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。