閉環(huán)管理模式在艾滋病手術患者中的應用

汪 英，康京華，丁蘭蘭

(深圳市第三人民醫(yī)院 廣東深圳518000)

艾滋病(AIDS)由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起，不僅能破壞身體免疫系統(tǒng)，誘發(fā)各種機會性感染和腫瘤疾病，影響患者生存質量，而且該病具有較高的傳染性[1-2]。近年來，我國AIDS患者明顯增多，并且有年輕化的趨勢。自2003年國家“四免一關懷”政策實施以來，AIDS患者的抗病毒治療逐漸規(guī)范化，其生存期得以延長，但由于免疫功能異常，AIDS患者往往并發(fā)各種外科疾病，對手術治療的需求也越來越多[3]。受疾病自身特征影響，AISD患者術中感染、壓力性損傷、跌倒等不良事件及醫(yī)護職業(yè)暴露的發(fā)生風險相對較高，因此加強AIDS手術患者的風險管理顯得尤為重要[4]。閉環(huán)管理模式是一種持續(xù)改進的質量管理模式，通過信息化手段對各環(huán)節(jié)進行監(jiān)督控制，能從根本上控制風險，進而保障醫(yī)療安全。目前隨著醫(yī)院信息化發(fā)展、醫(yī)療安全理念增強及醫(yī)療質量管理水平的提高，閉環(huán)管理模式逐漸在醫(yī)療領域廣泛應用[5-6]。本研究擬通過觀察閉環(huán)管理模式在AIDS手術患者圍術期風險管理中的效果，為臨床提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年1月1日～2020年6月30日收治的AIDS手術患者300例。納入標準：符合《中國艾滋病診療指南(2018年版)》[7]診斷要求；合并外科疾??；年齡18～40歲，具備正常語言溝通能力；患者同意配合本研究。排除標準；合并心、肺、腎等重要器官嚴重損害；凝血功能異常；認知障礙或精神異常；失訪。按照手術時間為患者編號，單號設為對照組，雙號設為研究組，兩組各150例。對照組男29例、女121例，年齡(29.65±5.21)歲；體質量(56.12±4.08)kg；HIV感染途徑：性傳播113例，靜脈吸毒傳播37例；受教育年限(9.02±2.10)年。研究組男25例、女125例，年齡(30.12±5.30)歲；體質量(55.38±4.70)kg；HIV感染途徑：性傳播110例，靜脈吸毒傳播40例；受教育年限(8.62±2.31)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)風險管理。包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測、健康教育、按手術室特殊消毒隔離制度執(zhí)行各項操作，識別并評價AIDS患者手術過程中可能存在的護理風險，采取對應的防控措施。

1.2.2 研究組 在常規(guī)風險管理基礎上實施閉環(huán)管理模式。①術前管理。a.組建AIDS手術患者護理風險閉環(huán)管理小組，護理部副主任擔任組長，其余成員包括相應科室責任護士各2名。b.小組成員基于AIDS患者潛在性護理風險，根據(jù)評估對象、評估內容、評估方法等制定AIDS風險評估制度，下發(fā)至相應科室，所有護理人員知曉制度內容并按規(guī)范執(zhí)行。c.醫(yī)生提出手術申請后，病房護士核對患者身份信息，填寫患者轉運單病房部分，上傳至電子信息系統(tǒng)。d.小組成員對手術患者進行風險評估，注明隔離類別，清除非必要物品，備好AIDS患者專用手術醫(yī)療器械，做好相關手術安排。e.術前對患者進行訪視，了解患者基本情況和心理狀況，對存在不良心理者予以針對性心理疏導，完善各項術前準備工作。f.組織相關病房及手術室所有醫(yī)護人員進行AIDS預防培訓，掌握AIDS防控相關知識要點，消除不必要的恐懼心理，選擇經驗豐富且身體、心理素質良好的醫(yī)護工作者參與手術，護士長對參與手術的護理人員進行合理調配，使其明確各自具體職責，醫(yī)護人員嚴格遵守規(guī)章制度，避免職業(yè)暴露。g.患者離開病房、進入手術間使用PDA掃描確認，做好詳細記錄，三方核對無誤后開始手術。②術中管理。a.巡回護士、麻醉醫(yī)師、器械護士及手術醫(yī)生做好自身防護。巡回護士和麻醉醫(yī)師配合靜脈穿刺，盡量一次成功，防止血液污染。器械護士在遞取手術器械時應穩(wěn)、準確，避免自傷或傷及他人。器械護士和手術醫(yī)生在不影響操作的情況下可佩戴兩副無菌手套，以加強防護，采用無接觸傳遞操作技術，用畢及時收回，妥善放置，避免傳遞時發(fā)生意外。所有醫(yī)護人員不得擅自離開手術間，減少手術室外環(huán)境污染。b.調整手術間合理室溫、濕度，術中輸液、輸血時注意保暖。c.根據(jù)手術需求合理擺放患者體位，使用軟墊或減壓輔料減小軀體所受壓力，保持皮膚干燥清潔，重點觀察壓力性損傷高?；颊?。d.手術結束時記錄手術時間、出血量、不良事件及職業(yè)暴露發(fā)生率，及時上報，填寫患者轉運單，與病房做好交接工作。e.若不慎刺傷，應保持鎮(zhèn)靜，下垂患肢，從近心端向遠心端反復擠壓受傷部位，擠出污血，用流動水清洗破損皮膚，用碘伏消毒，無菌包扎，若有血液濺落地面應立即使用含消毒液的廢棄布覆蓋擦拭，避免污染擴散。③術后管理。a.醫(yī)護人員離開手術間前將外層衣、帽、口罩、鞋套脫下，置入黃色醫(yī)用垃圾袋，消毒液噴灑消毒后扎緊口袋，外貼“HIV”標識，使用手消毒液清潔雙手，更換清潔拖鞋。b.手術器械關節(jié)需全部打開，使用含氯消毒液浸泡消毒，浸泡畢置入密閉轉運箱，送至供應中心清洗。c.使用消毒液擦拭手術間、墻面等，室內儀器用幕布遮蓋，關閉層流，紫外線消毒2 h，門外做好標記，禁止人員進入。d.巡回護士及時回訪并記錄患者恢復情況，與患者、家屬耐心溝通，指導患者調節(jié)情緒，安撫其緊張、焦慮情緒，調查統(tǒng)計患者滿意度。e.小組成員每個月匯總統(tǒng)計各環(huán)節(jié)的不足與缺陷，反饋至相應臨床科室，督促整改，形成醫(yī)療管理閉環(huán)回路。

1.3 觀察指標 ①風險防范知識評分：采用醫(yī)院自制AIDS患者風險防范知識自評表(Cronbach′s α系數(shù)為0.825)評價兩組患者風險防范意識，本量表包括疾病基礎知識、疾病治療相關知識、疾病防范意識、自護能力4個維度，共20個子條目，各維度滿分100分。②采用焦慮自評量表(SAS)[8]、抑郁自評量表(SDS)[9]評估比較兩組患者的心理狀態(tài)。SAS以50分為分界值，分數(shù)越高表示焦慮傾向越明顯?！?9分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS以53分為分界值，分數(shù)越高表示抑郁傾向越明顯?！?2分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。③比較兩組不良事件及醫(yī)護職業(yè)暴露發(fā)生率。不良事件包括管道滑脫、跌倒、壓力性損傷等；醫(yī)護職業(yè)暴露標準參照《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》，包括手術器械劃傷、空心針刺傷、眼部及口腔黏膜感染等。④采用健康調查簡表(SF-36)[10]評估比較兩組患者的生活質量。SF-36包括日常活動功能(4個)、軀體功能(10個)、活力(4個)、日常精神活動(3個)、身體疼痛(2個)、社會活動功能(2個)、心理健康(5個)和總體健康(6個)8個維度，共36個子條目，采用Likert 5級評分法(0分：無；1分：輕度；2分：中度；3分：偏重；4分：嚴重)。各維度所含條目積分之和即為該維度粗分，再將粗分轉換成標準分0～100分，分數(shù)越高表示功能狀態(tài)越好。⑤于患者出院前1 d進行隨訪，統(tǒng)計比較兩組患者滿意度。滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組風險防范知識評分比較 見表1。

表1 兩組風險防范知識評分比較(分，

2.2 兩組SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組不良事件及醫(yī)護職業(yè)暴露發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良事件及醫(yī)護職業(yè)暴露發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組SF-36評分比較(分，

2.5 兩組滿意度比較 見表5。

表5 兩組滿意度比較(例)

3 討論

AIDS被認為是最嚴重的社會公共衛(wèi)生問題之一。結合以往報道的AIDS疫情數(shù)據(jù)分析，目前我國處于存活HIV/AIDS病例數(shù)多、病死數(shù)多、異性性傳播比例高、學生病例逐年增長等復雜流行模式，AIDS預防控制面臨巨大挑戰(zhàn)[11]。隨著外科水平的進步，越來越多AIDS患者有機會接受手術治療，但AIDS患者的手術治療仍存在諸多安全隱患，需在各個環(huán)節(jié)采取有效的防控、防護措施，以降低不良事件及醫(yī)護職業(yè)暴露發(fā)生率，保障患者圍術期安全[12-13]。

閉環(huán)管理模式是一種新型的管理模式，在整個醫(yī)療過程中實施全程監(jiān)控，從醫(yī)囑下達、校對、執(zhí)行到執(zhí)行結果，形成一個閉環(huán)流程鏈，使臨床活動可追溯，醫(yī)療環(huán)節(jié)可控制，達到改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全的目的，能提升臨床干預質量，從而對患者康復預后產生積極影響[14-15]。本研究中，閉環(huán)管理模式在實施前利用信息技術和閉環(huán)管理理論對手術流程進行合理規(guī)劃設計和應用，并建立了由行政管理、院感科、輸血科等相關人員組成的三級管理制度，明確工作目標和職業(yè)，對各環(huán)節(jié)加以監(jiān)督控制，對潛在的風險實施預防干預，從而防患于未然，縮短康復進程。

AIDS手術患者的風險管理是醫(yī)院質量管理的重要課題，AIDS職業(yè)暴露不僅會對醫(yī)護人員生命健康造成直接威脅，還會間接影響醫(yī)護工作的積極性[16]。研究表明，加強AIDS手術患者圍術期風險管理，能有效降低醫(yī)護職業(yè)暴露發(fā)生率，縮短住院時間[17]。本研究顯示，研究組不良事件及職業(yè)暴露發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示將閉環(huán)管理模式應用于AIDS手術患者的圍術期管理中，能有效降低不良事件及職業(yè)暴露發(fā)生率。分析原因：閉環(huán)管理模式對AIDS手術患者手術流程進行了優(yōu)化，從患者入院、手術申請、手術風險評估、麻醉方案確定、圍術期管理等實施信息化監(jiān)督控制，管理小組每個月匯總統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至各科室，并督促整改，如此往復，實現(xiàn)持續(xù)質量改進，保障醫(yī)療安全。另外值得注意的是，AIDS患者對疾病治療相關知識缺乏了解，其自我效能水平相對較低，加之對手術治療的擔憂，焦慮、抑郁等負性情緒較為顯著；而負性情緒又會加重患者心理負擔，影響其生活質量和臨床轉歸[18]。本研究結果顯示，研究組干預后風險防范知識評分、SF-36評分均高于對照組(P<0.05)，SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)。表明閉環(huán)管理模式能提升患者對疾病風險防范的認知，緩解負性情緒，提升生活質量，促進病情向良性方向發(fā)展。主要考慮為閉環(huán)管理模式以患者為中心，從術前、術中、術后各個環(huán)節(jié)強化風險防控管理，可有效規(guī)避不良事件，減輕患者心理負擔，同時醫(yī)護人員主動與患者溝通，加強心理疏導能有效患者焦慮、抑郁情緒，促進疾病轉歸，提升生活質量。另外，本研究顯示，研究組患者總體滿意度評分高于對照組(P<0.05)，這可能與閉環(huán)管理模式在實施過程中通過了解患者在住院期間就醫(yī)細節(jié)、仔細聽取患者建議，人文關懷更細致有關[19]。

綜上所述，在AIDS手術患者圍術期感染風險管理中應用閉環(huán)管理模式，不僅能提升患者對疾病風險防范的認知，改善患者心理狀況及生活質量，有效降低不良事件和醫(yī)護職業(yè)暴露發(fā)生率，提高患者總體滿意度，值得臨床推廣。