床上康復(fù)操對直腸癌患者術(shù)后消化功能的影響

黃 妹，余躍天，崔 勤，張 晨，程亞鳳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 上海市200001)

直腸癌是發(fā)生于乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，較為常見。有研究表明，我國結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡模式逐步趨向發(fā)達國家，并呈增長趨勢[1]。手術(shù)切除依然是直腸癌患者主要治療方法[2]；但手術(shù)切除對患者肛門周圍神經(jīng)和肌肉牽拉、術(shù)后肛管容積降低甚至失去肛門對患者消化功能及生活質(zhì)量造成巨大影響。床上康復(fù)操是結(jié)合快速康復(fù)外科的理念，在患者未下病床時即通過簡單動作開始康復(fù)訓(xùn)練，以達到更快使患者康復(fù)并縮短住院時間的目的[3]。本研究通過探討床上康復(fù)操對直腸癌患者術(shù)后消化功能的影響，指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動，以期為臨床提供有效、優(yōu)質(zhì)護理方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2020年7月31日在我院接受直腸癌手術(shù)治療且保肛成功的患者97例，均行腹腔鏡手術(shù)。納入標(biāo)準：①患者符合直腸癌診斷標(biāo)準，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期[4]；②患者行手術(shù)治療；③患者保肛成功；④患者具有一定溝通及表達書寫能力；⑤患者智力正常；⑥患者對本次研究知情并自愿配合。排除標(biāo)準：①患者心、腦、腎等重要器官功能嚴重障礙或多器官衰竭；②患者合并其他腫瘤；③患者為復(fù)發(fā)性直腸癌；④患者合并精神疾病或有精神疾病史；⑤患者術(shù)后未達出院標(biāo)準但因各種主觀或客觀原因?qū)е绿崆俺鲈夯蜣D(zhuǎn)院。男53例、女44例，年齡43～68(54.7±5.1)歲；Ⅰ期22例，Ⅱ期39例，Ⅲ期36例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組49例和觀察組48例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，患者術(shù)后安置于不同病房，避免相互影響。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后行常規(guī)胃腸功能恢復(fù)護理，并進行輸液、抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后6 h患者取半坐臥位，1～2 d可在護理人員或家屬協(xié)助下進行翻身等簡單活動，術(shù)后3 d可進行床下活動，活動時間及活動強度由患者自身感覺和意愿而決定。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行床上康復(fù)操鍛煉。根據(jù)臨床經(jīng)驗、病例分析并查閱相關(guān)資料和文獻，由專家評審團進行審核。采用德爾菲法邀請護理學(xué)、胃腸外科、解剖學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專家等對設(shè)計的康復(fù)操進行評價，估計其對于直腸癌患者的合理性、應(yīng)用必要性及患者實施的可行性。請專家根據(jù)擬定康復(fù)操的內(nèi)容提出預(yù)測意見并述明理由，匯總后再分發(fā)給專家，請專家比較自己與他人的意見，適當(dāng)修改自己的意見，直至各專家的意見趨于一致。對專家意見進行綜合處理，確定本次研究最終使用康復(fù)操內(nèi)容。本次康復(fù)操的內(nèi)容效度為0.996，適用于符合納入標(biāo)準的直腸癌患者，最終確定康復(fù)操具體內(nèi)容如下。①咀嚼運動[5]：患者于術(shù)后6 h床上咀嚼無糖口香糖，每次5～15 min，3次/d，患者首次排氣后停止。②腹部運動[6]：術(shù)后6 h開始腹式呼吸鍛煉，患者取平臥位，進行深度腹式呼吸，即呼吸以膈肌運動為主，吸氣時由于膈肌下移使腹部最大限度鼓起并向外擴張，呼氣時膈肌上移腹部回縮，吸氣與呼氣、呼氣與下一次吸氣之間有1～2 s間隔，6～8次/min。③腹部按摩[7]：術(shù)后6 h對患者進行腹部按摩，患者取半坐臥位或平臥位，全身放松，先自左下肋緣向右側(cè)腹直肌外側(cè)緣推進按摩，后以肚臍為中心避開切口，順時針按摩，按摩力度由輕到重，速率緩慢，注意保護切口，每次10 min，2次/d。④提肛及提臀運動[8]：術(shù)后12 h開始提肛運動，即收縮肛門及會陰部肌群，并保持收縮持續(xù)一定時間，開始時緩慢收縮，速度、力度、每下收縮持續(xù)時間、每日次數(shù)根據(jù)患者耐受力而定，第3天后逐漸加快速度并增加力度，每下收縮時間不少于30 s，每次不少于20下，3次/d。提臀運動即收縮臀部肌肉及會陰部肌肉做提臀運動，每次10 min，3次/d，可與提肛運動同時進行。⑤下肢活動[9]：術(shù)后根據(jù)患者自我感受，鼓勵患者盡早開始足部屈伸運動，患者仰臥，雙腿伸直，足背進行屈伸，待患者適應(yīng)足部運動且患者切口條件允許后，開始雙腿輪流上抬，高度以患者感受為宜，保持3 s，每次5 min，3次/d。隨時間推移患者床上康復(fù)操的項目逐漸增加，若患者疲憊可適當(dāng)休息后進行?；颊哌M行康復(fù)操恢復(fù)時密切監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及引流液變化，根據(jù)患者病情實際情況和勞累程度靈活調(diào)整康復(fù)操項目和時間。

1.3 評價指標(biāo) ①分別統(tǒng)計兩組術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時間、首次進食流質(zhì)飲食時間、首次排氣時間、首次排便時間。②分別統(tǒng)計兩組術(shù)后7 d內(nèi)腹脹、惡心、嘔吐、術(shù)后吻合瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。③分別統(tǒng)計兩組住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例資料比較 干預(yù)過程中6例失訪。對照組45例，男24例、女21例，年齡(54.3±5.3)歲，Ⅰ期10例、Ⅱ期19例、Ⅲ期16例；觀察組46例，男24例、女22例，年齡(55.1±4.9)歲，Ⅰ期11例、Ⅱ期18例、Ⅲ期17例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組住院時間(13.78±2.04)d，觀察組住院時間(10.44±1.93)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.270，P=0.026)。

2.2 兩組消化功能恢復(fù)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組消化功能恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

直腸癌發(fā)病率較高，患者早期發(fā)現(xiàn)較難，經(jīng)治療后患者生活質(zhì)量、功能狀態(tài)(尤其是消化功能)均受到較大影響[10]。直腸癌患者手術(shù)治療后恢復(fù)消化功能耗時長，如何盡早、最大程度恢復(fù)直腸癌患者消化功能成為胃腸外科醫(yī)護人員共同關(guān)注的問題?；颊叽采峡祻?fù)操符合快速康復(fù)外科的理念，該理念在國內(nèi)外應(yīng)用較多，其可行性及有效性已得到證明[11]。本研究探討床上康復(fù)操對直腸癌患者術(shù)后消化功能的影響,以期為臨床提供合理有效促進直腸癌患者術(shù)后功能恢復(fù)的護理方法。

本次研究結(jié)果顯示，對照組腸鳴音出現(xiàn)時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進食流質(zhì)飲食時間及住院時間均長于觀察組(P<0.05)；表明床上康復(fù)操的各項目有助于促進消化系統(tǒng)各器官功能的恢復(fù)，從而縮短住院時間。咀嚼口香糖利用了“假飼”的原理[12]，咀嚼時雖沒有食物進入胃內(nèi)，但仍可促進胃分泌系統(tǒng)分泌使腸蠕動增強，將吞咽下的空氣從消化道排除，從而縮短了患者腸鳴音出現(xiàn)時間、首次排氣時間、首次排便時間及首次進流質(zhì)飲食時間。咀嚼運動還能刺激迷走神經(jīng)，乙酰膽堿分泌增加，刺激腸蠕動及腸鳴音產(chǎn)生，增加消化道血液循環(huán)，從而縮短術(shù)后腸麻痹時間，使氣體盡快排出，為早期進食創(chuàng)造條件，從而利于消化道功能的恢復(fù)。有研究表明，咀嚼運動有助于直腸癌患者術(shù)后消化功能的恢復(fù)，且胃腸道疾病患者術(shù)后早期進食流質(zhì)飲食對胃腸道的功能保護而言是必要的[13]?；颊哌M行腹式呼吸及腹部按摩均有助于輔助胃腸蠕動的建立，腹式呼吸使胃腸道隨呼吸節(jié)奏上下移動，按摩能夠使腸內(nèi)氣體向消化道末端推進，有利于腸內(nèi)氣體的排出，縮短首次排氣所需時間及進流質(zhì)飲食時間。盆底部肌肉對有效控制肛門收縮具有重要意義，提肛運動適用于保肛成功的直腸癌患者，能夠使提肛肌及支配相應(yīng)肌肉的神經(jīng)得到鍛煉，增強其收縮力的可控性，并可促進局部水腫的消退，從而控制排便并起到一定促進腸蠕動的作用。相關(guān)研究表明，提肛運動有利于促進直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)[14]。提臀運動及下肢活動能夠在使臀部及會陰部肌肉得到鍛煉，從而起到促進腸蠕動、恢復(fù)腸道功能(尤其是近肛門端腸道功能)的作用。本研究結(jié)果還顯示，對照組腹脹、惡心嘔吐發(fā)生率均高于觀察組(P<0.05)，術(shù)后吻合瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生率與觀察組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；分析原因為床上康復(fù)操可能通過促進胃動素及胃泌素的分泌使腸道蠕動增強。胃腸蠕動的調(diào)節(jié)方式為神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。直腸癌術(shù)中由于操作因素使消化道被牽拉、術(shù)中消化道的創(chuàng)傷及麻醉藥物作用等均可誘發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)并使胃動素、胃泌素等分泌異常，從而使消化功能受到影響，發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)并發(fā)癥。床上康復(fù)操可能通過促進胃動素等的分泌從而使消化功能得到更快的恢復(fù)，從而減少消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。床上康復(fù)操對其他并發(fā)癥(如術(shù)后吻合瘺等)的發(fā)生率無明顯影響，證實了床上康復(fù)操的安全性和可行性。

綜上所述，床上康復(fù)操能夠促進直腸癌患者術(shù)后消化功能恢復(fù)，降低腹脹及惡心、嘔吐發(fā)生率，縮短住院時間。