圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合泡沫敷料對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的影響

沈小星，陳永蘭，談雅瓊

(無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫214000)

壓力性損傷是長(zhǎng)期臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是患者皮膚長(zhǎng)期受壓或受潮導(dǎo)致組織缺氧、缺血、壞死的情況[1]。發(fā)生壓力性損傷會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。尤其是神經(jīng)外科操作精細(xì)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中常需要擺放被動(dòng)體位，因此更容易造成壓力性損傷。有研究表明，壓力性損傷可以預(yù)防，并且已經(jīng)成為臨床重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題[3-4]。本研究將圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合泡沫敷料應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2020年1月31日我院神經(jīng)外科收治的手術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者能配合護(hù)理人員完成本次研究；②患者及家屬自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生嚴(yán)重壓力性損傷的患者；②發(fā)生創(chuàng)面感染的患者；③對(duì)本次使用的泡沫敷料過(guò)敏的患者；④合并其他皮膚疾病的患者。根據(jù)住院尾號(hào)奇偶不同分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男26例、女14例，年齡39～81(57.9±12.4) 歲；觀察組男28例、女12例，年齡41～80(58.6±13.4) 歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。觀察組給予圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合泡沫敷料，具體內(nèi)容如下。①成立壓力性損傷專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組：主要負(fù)責(zé)圍術(shù)期護(hù)理配合。包括1名組長(zhǎng)，由高年資主管護(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)小組內(nèi)護(hù)理人員完成臨床工作和各種培訓(xùn)；設(shè)置1名專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人員，對(duì)患者相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，包括合理安排手術(shù)體位、術(shù)后促進(jìn)恢復(fù)、與床位護(hù)士溝通，隨時(shí)評(píng)估患者預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸。②強(qiáng)化健康教育：由壓力性損傷專(zhuān)業(yè)管理人員負(fù)責(zé)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)化壓力性損傷知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括各類(lèi)手術(shù)體位的正確擺放、術(shù)中壓力性損傷防護(hù)的主要處理措施、導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的高危因素、填寫(xiě)護(hù)理評(píng)估單、壓力性損傷發(fā)生后處理和上報(bào)流程等，除此之外還要每周總結(jié)和分析，組織小組成員互相探討，解決目前護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題。③制定護(hù)理干預(yù)：根據(jù)壓力性損傷的高危因素(如年齡、體質(zhì)量、疾病等)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及患者具體情況制定預(yù)防護(hù)理方案。④術(shù)前護(hù)理：術(shù)前由小組成員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視和評(píng)估，防止術(shù)中發(fā)生壓力性損傷，將術(shù)前評(píng)估作為護(hù)理工作中的重點(diǎn)，了解患者病情和全身營(yíng)養(yǎng)狀況，檢查患者皮膚和關(guān)節(jié)狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)篩選高?；颊撸Y(jié)合患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位等情況采取預(yù)見(jiàn)性防范措施。在訪視時(shí)還要注重健康教育，告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)中體位擺放、可能造成的不良反應(yīng)等，使患者清楚了解手術(shù)基本狀況，對(duì)壓力性損傷和手術(shù)具有一定認(rèn)知。⑤術(shù)中護(hù)理：a.體位護(hù)理。術(shù)中為患者選擇合適體位，神經(jīng)外科手術(shù)多采用側(cè)俯臥位，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此可以使用軟墊分散患者身體各個(gè)部位的壓力，尤其是要注重側(cè)臥位時(shí)踝部、膝部、骨盆側(cè)、肩部和俯臥位時(shí)面部、胸部、膝部的皮膚保護(hù)。在條件允許的情況下，適當(dāng)托起受壓部位以保證局部血液循環(huán)。采用泡沫敷料可進(jìn)一步降低壓力和摩擦力對(duì)皮膚的損傷。選擇合適的皮膚藥膏，在擺放體位前可預(yù)先涂抹壓力性損傷藥膏，藥膏可以在關(guān)節(jié)凸起處形成一層保護(hù)膜，保持皮膚正常的屏障功能。b.一般護(hù)理。當(dāng)患者血液未清理或干透時(shí)，患者局部皮膚處于潮濕環(huán)境，削弱了皮膚保護(hù)能力，也容易滋生細(xì)菌，消毒液、沖洗液處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致這些液體集聚在局部皮膚組織下方，為此需要在術(shù)中保持手術(shù)床單清潔干燥，及時(shí)擦干患者皮膚上的沖洗液，同時(shí)也注意保持各類(lèi)管道妥當(dāng)安放，防止管道對(duì)皮膚受壓。c.器械護(hù)理。固定肢體器械(如約束帶、體位固定架等)可能對(duì)患者皮膚組織造成壓迫。此外，由于神經(jīng)外科手術(shù)主要集中在顱腦部位，在使用電鉆的過(guò)程中可能對(duì)面部產(chǎn)生壓力，另外電鉆震動(dòng)會(huì)進(jìn)一步加重受壓部位摩擦力。因此，術(shù)中使用頭架穩(wěn)定頭顱位置，可防止手術(shù)器械產(chǎn)生的壓力。d.溫度護(hù)理。術(shù)中低體溫是發(fā)生壓力性損傷的重要因素，低溫環(huán)境會(huì)減慢患者血液循環(huán)，使皮膚及皮下組織血流量減少，組織更容易受壓。術(shù)中維持患者體溫，可調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、注意輸注液體保溫、放置變溫毯，配合麻醉師保持患者生命體征穩(wěn)定。⑥術(shù)后干預(yù)：術(shù)后對(duì)患者容易受壓的皮膚進(jìn)行觀察和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理；詳細(xì)填寫(xiě)護(hù)理記錄單，術(shù)后每24 h進(jìn)行1次隨訪記錄，對(duì)發(fā)生壓力性損傷部位進(jìn)行跟蹤和分析；在骶尾部、關(guān)節(jié)處等容易受壓的部位可用泡沫敷料進(jìn)行粘貼，每天記錄皮膚受壓情況，觀察泡沫敷料情況，如果出現(xiàn)卷邊和松脫情況，應(yīng)及時(shí)更換。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組壓力性損傷發(fā)生情況，采用基于2016EPUAP/NPUAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)可分為1～4期，分期越高表示壓力性損傷程度越嚴(yán)重。②比較兩組護(hù)理后1周壓力性損傷愈合評(píng)估表(PUSH)評(píng)分和pH值[6]。PUSH評(píng)分包括壓力性損傷面積(0～10分)、滲液量(1～2分)、創(chuàng)面組織類(lèi)型(0～4分)，總分越高提示壓力性損傷情況越嚴(yán)重。pH值采用便攜式pH酸度計(jì)進(jìn)行測(cè)量。 ③記錄兩組換藥情況，包括換藥時(shí)間間隔、換藥次數(shù)、換藥疼痛(采用視覺(jué)模擬評(píng)分法)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 觀察組未發(fā)生4期壓力性損傷，對(duì)照組發(fā)生5例4期壓力性損傷(12.5%)；兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.33，P=0.020)。

2.2 兩組護(hù)理前后PUSH評(píng)分、pH值比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后PUSH評(píng)分、pH值比較

2.3 兩組換藥情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組換藥情況比較

3 討論

術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)。壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制包括神經(jīng)、血液循環(huán)功能障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙，其中神經(jīng)外科患者屬于壓力性損傷高危人群[7]；因此，應(yīng)積極采用護(hù)理干預(yù)避免壓力性損傷的發(fā)生。由于術(shù)中需要采用氯化鈉溶液沖洗加開(kāi)顱時(shí)電鉆震動(dòng)等因素均會(huì)進(jìn)一步增加壓力性損傷的發(fā)生率[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)壓力性損傷發(fā)生率越高[9]。由于神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)患者體位要求較高，加上術(shù)中體位不能移動(dòng)，因此容易發(fā)生壓力性損傷，尤其是部分皮下組織少、皮膚抵抗力弱的老年患者。

聯(lián)合護(hù)理有助于預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，在采用護(hù)理干預(yù)前，手術(shù)體位是按手術(shù)室責(zé)任護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和能力進(jìn)行[10]。本研究中，圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)有效減少了患者壓力性損傷的發(fā)生，主要原因是成立了壓力性損傷專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組，通過(guò)查找文獻(xiàn)進(jìn)行培訓(xùn)后，針對(duì)術(shù)中發(fā)生的高危因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高?；颊?，有預(yù)見(jiàn)性和針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)措施；術(shù)后通過(guò)專(zhuān)人隨訪使患者接受系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)方案；通過(guò)完善的操作流程也明確了護(hù)理人員的工作重點(diǎn)，為護(hù)理工作提供了支持和引導(dǎo)。有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)壓力性損傷可以通過(guò)預(yù)防措施避免[11]；采用泡沫敷料可以有效減少壓力性損傷的發(fā)生，泡沫敷料是通過(guò)分散剪切力、減少摩擦力保持局部皮膚微環(huán)境，起到預(yù)防感染、避免損傷的效果[12]。泡沫敷料使用簡(jiǎn)單方便，并且價(jià)格較為低廉，不僅可以降低局部壓力，同時(shí)也可以增加皮膚耐受性[13]。此外，泡沫輔料滲液吸收性能較高，能為皮膚提供理想環(huán)境，對(duì)皮膚起到一定保護(hù)作用[14]。傳統(tǒng)敷料為紗布，雖然可以起到保護(hù)創(chuàng)面、吸收滲液的作用，但是無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，另外采用紗布換藥也會(huì)影響新生肉芽組織的生產(chǎn)，因此創(chuàng)面預(yù)后不理想，不僅會(huì)增加護(hù)理人員工作量，還會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究通過(guò)對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析，找到壓力性損傷產(chǎn)生的主要根源，發(fā)揮小組作用，制定針對(duì)性護(hù)理措施，并通過(guò)專(zhuān)業(yè)小組組織和協(xié)調(diào)使得護(hù)理方案順利實(shí)施，通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高神經(jīng)外科小組成員對(duì)壓力性損傷的知識(shí)和技能掌握程度，強(qiáng)化患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓力性損傷的認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示，觀察組未發(fā)生4期壓力性損傷，而對(duì)照組發(fā)生5例，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理后，兩組PUSH評(píng)分、pH值均優(yōu)于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組換藥時(shí)間間隔長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，換藥次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.01)，換藥疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率較高，通過(guò)采用圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合泡沫敷料的干預(yù)方式，可以規(guī)范術(shù)前訪視、患者交接、術(shù)后隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)，能降低患者壓力性損傷發(fā)生率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短換藥間隔時(shí)間，減少換藥次數(shù)，減輕換藥疼痛。