十二指腸營養(yǎng)管在食管癌三切口根治術(shù)患者中的應(yīng)用

王韶莉，劉 燕，段 穩(wěn)，曾 譽(yù)

(粵北人民醫(yī)院 廣東韶關(guān)512026)

食管癌是一種以吞咽困難、持續(xù)性胸骨后疼痛和明顯消瘦等為臨床癥狀的常見的消化道惡性腫瘤，總體5年生存率為15%～20%[1-2]。目前，食管癌的治療方法包括外科手術(shù)、放射療法、化學(xué)藥物療法和綜合治療，其中外科手術(shù)是臨床治療食管癌的常用方法，但首選方法仍為手術(shù)治療，由于手術(shù)治療前禁食時(shí)間長、術(shù)后創(chuàng)傷較大、患者進(jìn)食困難等原因，患者免疫功能受到影響，出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺、切口感染等不良并發(fā)癥，影響腫瘤治療效果[3]。因此，術(shù)后對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持是提高患者術(shù)后免疫力、改善營養(yǎng)不良、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高手術(shù)效果的重要措施。營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)支持與腸外支持。有研究表明，術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效改善食管癌切除術(shù)后患者的胃腸功能，提高預(yù)后[4-5]。本研究探討十二指腸營養(yǎng)管在食管癌三切口術(shù)后的應(yīng)用效果及臨床護(hù)理方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日148例于我院行食管癌三切口手術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前病理檢查證實(shí)和臨床檢查確診為食管癌；②術(shù)前評估可行食管癌三切口手術(shù)；③無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；④患者及家屬知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重慢性疾??；②合并其他惡性腫瘤；③臨床資料不完整。隨機(jī)分為對照組和觀察組各74例。觀察組男56例、女18例，年齡50～78(65.28±8.74)歲；腫瘤部位：食管上段21例，食管中段28例，食管下段25例；病理類型：鱗癌41例，腺癌20例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例；病理分期：Ⅰ～Ⅱ期48例，Ⅲ～Ⅳ期26例。對照組男52例、女22例，年齡55～80(66.37±7.83)歲；腫瘤部位：食管上段19例，食管中段25例，食管下段30例；病理類型：鱗癌38例，腺癌17例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例；病理分期：Ⅰ～Ⅱ期51例，Ⅲ～Ⅳ期23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用氣管插管，全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，于患者右胸后外側(cè)做一切口，行食管游離及縱膈淋巴結(jié)清掃；后取平臥位，于上腹正中位置做一切口游離胃，保留胃及胃網(wǎng)膜右血管，以胃小彎胃角處為起點(diǎn)，做平行曲線至胃底，沿此平行線切除部分胃小彎組織，保證管狀胃的有效長度，制成內(nèi)徑3 cm的管狀胃，清掃周圍腫大淋巴結(jié)；將管狀胃沿后縱隔食管床上提至左頸部，切除部分胃底，與食管進(jìn)行吻合，留置引流管及營養(yǎng)管。

1.2.2 對照組 行食管癌三切口根治術(shù)后采用腸外營養(yǎng)支持干預(yù)，于通過中心靜脈輸注的方式給予全腸外營養(yǎng)：5%葡萄糖注射液提供碳水化合物，使用標(biāo)準(zhǔn)為3～3.5 g/(kg·d)；平衡型氨基酸注射液補(bǔ)充氨基酸，使用標(biāo)準(zhǔn)為1.2～1.5 g/(kg·d)；20%脂肪乳使用標(biāo)準(zhǔn)為1.2～1.7 g/(kg·d)；另根據(jù)患者實(shí)際情況加入電解質(zhì)、微量元素和維生素等，給予患者熱量供給，標(biāo)準(zhǔn)為1500～2000 kcal/d，熱氮比為140∶1。

1.2.3 觀察組 行食管癌三切口根治術(shù)后采用十二指腸營養(yǎng)管早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)。

1.2.3.1 十二指腸營養(yǎng)管的置入 術(shù)前常規(guī)留置胃管，患者取半臥位，使用石蠟油棉簽清潔鼻腔，醫(yī)護(hù)人員潤滑胃管后，用手指夾住胃管，平行置入鼻腔內(nèi)，置管過程中通過咽部時(shí)需多次停留，避免患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適情況；在患者吞咽的同時(shí)將胃管迅速向前推進(jìn)，保證胃管插入深度為45～55 cm。術(shù)中待腫瘤切除，吻合后，由術(shù)者指引將十二指腸營養(yǎng)管及胃管引導(dǎo)至十二指腸(約幽門下方15 cm)及和胃，一般將十二指腸營養(yǎng)管置入于幽門下方約15 cm，在鼻孔外固定營養(yǎng)管尾端，防止脫落。

1.2.3.2 置入困難的處理 ①由于患者手術(shù)體位、解剖或術(shù)中其他原因，易存在營養(yǎng)管置入困難的情況，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員可用食指在靠近患者咽部的地方輕壓營養(yǎng)管，另一手輕柔插送營養(yǎng)管，以提高插管成功率。②營養(yǎng)管放置位置較深，易出現(xiàn)管道彎折、停滯不前等現(xiàn)象，用力過猛甚至?xí)⑽呛峡诖链?，此時(shí)可使用含石蠟油紗布，邊潤滑管道邊向內(nèi)推送，有阻力時(shí)，可使用少量溫生理鹽水推注，待前方胃腔或腸腔鼓起后，繼續(xù)向內(nèi)送營養(yǎng)管，保證營養(yǎng)管到達(dá)合適位置。

1.2.3.3 術(shù)后拔除氣管插管時(shí)注意事項(xiàng) ①拔管前需告知患者拔管后咳嗽、咳痰的重要性，教給患者有效咳嗽的方法，引導(dǎo)鼓勵(lì)患者在拔管后自主咳嗽，更好配合后續(xù)操作。②充分吸出氣管插管及口鼻腔內(nèi)的分泌物、清除氣囊滯留物后拔管，囑患者取側(cè)臥位，叩拍胸部輔助患者咳痰，叩擊方向自上到下、自外向內(nèi)，注意叩拍力度，保持呼吸道通暢。③拔管后使用機(jī)械排痰機(jī)或胸部叩拍促進(jìn)痰液排除，避免患者過度用力，降低呼吸肌的勞累程度。

1.2.3.4 術(shù)后注入營養(yǎng)液前的注意事項(xiàng) ①留置營養(yǎng)管后要對營養(yǎng)管進(jìn)行標(biāo)記，妥善放置，保證營養(yǎng)管管道的通暢與清潔，防止出現(xiàn)管道彎曲、打折等情況。囑患者翻身時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管。②注入營養(yǎng)液前需檢查管道位置是否正確，將250～500 ml溫生理鹽水以20～40 ml/h的速度滴入營養(yǎng)管，密切觀察患者是否存在腹痛、腹脹、惡心、干嘔和腹瀉等腸道不適反應(yīng)，若存在上述不良反應(yīng)，應(yīng)立即減慢滴注速度或停止滴注，若無任何不適，可進(jìn)行營養(yǎng)液的滴注。③確定營養(yǎng)管通暢且患者無不適癥狀后進(jìn)行營養(yǎng)液滴入，注入營養(yǎng)液前需用無菌紗布過濾，避免發(fā)生堵管?？刂茽I養(yǎng)液的溫度保持在38～40 ℃，滴注量約為1500 ml/d，以60～80 ml/h的速度滴入營養(yǎng)液，若患者無胃腸道不適反應(yīng)，可調(diào)節(jié)滴注速度至80～100 ml/h，滴注期間密切關(guān)注患者舒適程度，及時(shí)調(diào)節(jié)滴注速度。④滴注完成后，使用30～50 ml溫生理鹽水對營養(yǎng)管進(jìn)行沖洗，防止堵塞，操作完畢后，將導(dǎo)管末端反折，使用紗布包裹，防止污染。術(shù)后第2天滴注的營養(yǎng)液成分主要為腸內(nèi)乳劑、腸內(nèi)多聚合劑等，第4天后開始添加米湯、肉湯、牛奶等營養(yǎng)液。注入營養(yǎng)液時(shí)，需將患者床頭抬高30°～50°，取半坐臥位，防止發(fā)生食管反流，導(dǎo)致患者誤吸；此外，需定期對患者口腔進(jìn)行清潔，避免出現(xiàn)口腔潰瘍、感染等并發(fā)癥。術(shù)后第7天建議患者經(jīng)口進(jìn)食，逐步調(diào)整營養(yǎng)液注入量至拔除營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。②營養(yǎng)情況：比較兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平，包括前白蛋白(PAB)和血清白蛋白(ALB)。③并發(fā)癥發(fā)生率：對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，比較兩組患者吻合口瘺、腸粘連、腸梗阻和術(shù)后感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、腸粘連、腸梗阻和術(shù)后感染等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后PAB、ALB水平比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后PAB、ALB水平比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

食管癌患者由于腫瘤壓迫導(dǎo)致進(jìn)食困難，加之疾病的消耗會(huì)使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能下降等情況，而食管癌根治術(shù)前要求患者早期禁食8～12 h，術(shù)中在切除腫瘤的同時(shí)，也切除了部分食管，加重了患者營養(yǎng)不良的狀況，影響其免疫功能，造成機(jī)體代謝紊亂，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[6]。研究表明，術(shù)后6 h小腸的蠕動(dòng)和吸收功能即可有效恢復(fù)，可接受腸內(nèi)營養(yǎng)，而營養(yǎng)液刺激腸道，促進(jìn)腸激素和消化液的分泌，加快了術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[7-8]。因此，在術(shù)后早期對患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持以改善患者營養(yǎng)水平具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間、排氣排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組(P<0.01)，PAB、ALB水平高于對照組(P<0.01)，提示術(shù)后采取十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者術(shù)后營養(yǎng)水平。與普通的腸外營養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少靜脈輸液量。靜脈營養(yǎng)雖能滿足患者對營養(yǎng)的需求，但長期行靜脈營養(yǎng)輸注，會(huì)損害腸黏膜，降低腸道消化酶活性，增加循環(huán)血量，加重患者心臟負(fù)荷，腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能滿足患者每日營養(yǎng)需求，還能減少因大量補(bǔ)液造成的靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間[9-10]。②提高營養(yǎng)水平。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，改善腸黏膜的屏障保護(hù)功能，提高患者營養(yǎng)水平[11]。劉昕等[12]研究了早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年食管癌患者營養(yǎng)水平及免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持能提高患者的總蛋白、白蛋白和前蛋白等機(jī)體蛋白質(zhì)水平，使機(jī)體處于正氮平衡狀態(tài)，降低了患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的惡化的概率。③臨床要求不高，費(fèi)用較低。腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作簡便、費(fèi)用低廉，可減少患者的臥床時(shí)間，恢復(fù)期間患者可正常帶管下床活動(dòng)，有效促進(jìn)患者的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[13]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示術(shù)后采取十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。劉薇[14]對比了靜脈營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌術(shù)后治療中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能提高患者的免疫球蛋白含量，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步表明對行食管癌三切口根治手術(shù)的患者經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持在維持食管癌患者營養(yǎng)需求,促進(jìn)切口愈合,提高免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有良好應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，應(yīng)用十二指腸營養(yǎng)管對食管癌三切口根治術(shù)后患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能有效促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是為患者術(shù)后提供營養(yǎng)的有效途徑。食管癌三切口根治術(shù)患者術(shù)中放置十二指腸營養(yǎng)管，同時(shí)術(shù)后對十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行科學(xué)細(xì)致的護(hù)理，可為患者術(shù)后的營養(yǎng)提供有效補(bǔ)充，具有較高好臨床應(yīng)用價(jià)值。