門羅評(píng)估表在預(yù)防癌癥手術(shù)患者壓力性損傷中的應(yīng)用

陳麗紅，譚彩姬，郭海玲，周麗云，徐博媛

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞市厚街醫(yī)院 廣東東莞523945)

手術(shù)或長(zhǎng)期臥床患者因局部肌肉組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致循環(huán)障礙，影響皮膚正常生理功能，長(zhǎng)期發(fā)展可形成壓力性損傷，造成組織破損和壞死[1]。壓力性損傷不僅增加患者的痛苦，還易引發(fā)感染，影響患者康復(fù)進(jìn)程，增加其經(jīng)濟(jì)支出[2]。因此，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行有效的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意義重大。有研究指出，合理的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可有效降低患者壓力性損傷發(fā)生率[3]。Braden壓瘡評(píng)估表在臨床應(yīng)用廣泛，但存在部分條目不適用等缺陷[4]。門羅(Munro)評(píng)估表是近年來(lái)被推薦的專用手術(shù)壓力性損傷評(píng)估表[5]。本研究將Munro評(píng)估表應(yīng)用于癌癥手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防過(guò)程中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月1日～11月30日于我院行手術(shù)治療的120例癌癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬于我院行擇期手術(shù)者，手術(shù)等級(jí)為3～4級(jí)；②手術(shù)受壓部位無(wú)皮膚??；③對(duì)本次研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)過(guò)程中更換體位者；②術(shù)前即存在壓力性損傷或皮膚破潰者。按評(píng)估方法不同將2019年1月1日～6月30日收治的60例患者作為對(duì)照組，其中男25例、女35例，年齡34～63(48.54±5.67)歲；癌癥類型：宮頸癌18例，子宮內(nèi)膜癌10例，直腸癌9例，甲狀腺腫瘤16例，胃癌7例。將2019年7月1日～11月30日收治的60例患者作為觀察組，其中男23例、女37例，年齡36～65(48.98±4.76)歲；癌癥類型：宮頸癌17例，子宮內(nèi)膜癌8例，直腸癌13例，甲狀腺腫瘤12例，胃癌10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 成立壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，小組成員由在手術(shù)室工作>10年的主管護(hù)師組成。術(shù)前1 d對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)訪視，了解患者基本情況，評(píng)估患者皮膚狀況；術(shù)前、術(shù)后分別采用Braden壓瘡評(píng)估表及Munro評(píng)估表對(duì)兩組患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)后，對(duì)患者加強(qiáng)隨訪，一般隨訪3 d，若患者發(fā)生急性壓力性損傷，則需隨訪至患者出院。

1.2.1 對(duì)照組 采用Braden壓瘡評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。①術(shù)前：對(duì)患者感知、活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)狀況等7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分23分，其中15～16分為低危險(xiǎn)，13～14分為中危險(xiǎn)，≤12分為高危險(xiǎn)。評(píng)估結(jié)果為中、高危險(xiǎn)的患者，小組成員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相應(yīng)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理鍛煉。②術(shù)中：巡回護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，實(shí)施合理的體位擺放。③術(shù)后：認(rèn)真清潔患者皮膚，再次對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并隨訪，若發(fā)生異常情況及時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 采用Munro評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。①術(shù)前評(píng)估：對(duì)患者一般情況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、體質(zhì)指數(shù)、運(yùn)動(dòng)情況等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分≤6分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)，7～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中評(píng)估：包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、麻醉方式、生命體征、皮膚狀況、體位及移動(dòng)情況共7個(gè)項(xiàng)目，≤13分為低風(fēng)險(xiǎn)，14～24分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥25分為高風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)后評(píng)估：包括手術(shù)時(shí)間及出血量?jī)蓚€(gè)評(píng)分項(xiàng)，≤15分為低風(fēng)險(xiǎn)，16～28分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥29分為高風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性護(hù)理，具體操作如下：采用形式多樣化的健康教育，使患者及家屬掌握壓力性損傷相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施。嚴(yán)格按術(shù)中手術(shù)體位要求擺放，動(dòng)作輕柔，對(duì)骨突出部位采用棉墊防護(hù)。確保手術(shù)室處于25 ℃左右的恒溫狀態(tài)，脫去患者衣物后應(yīng)用中單包裹患者，避免其因裸露而受涼。手術(shù)巾應(yīng)干燥，鋪巾平整，約束帶松緊適宜，可在約束部位增加內(nèi)襯軟墊、涂抹潤(rùn)滑油等增強(qiáng)抗壓力。保護(hù)患者皮膚切口，保持干燥，避免受潮。術(shù)后仔細(xì)清潔皮膚并進(jìn)行隨訪，囑患者不適隨診。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3部分總分確定。所有患者均隨訪至出院時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]:Ⅰ期：皮膚完整，受壓區(qū)顏色變紅，手指按壓受壓區(qū)皮膚不變白；Ⅱ期：皮膚損傷，潰瘍表淺；Ⅲ期：有位于皮下組織與淺筋膜之間的傷口；Ⅳ期：組織壞死至肌肉層、骨骼等結(jié)構(gòu)。評(píng)定為Ⅰ期以上的患者均表示壓力性損傷發(fā)生。②生活質(zhì)量：采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[7]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域共30個(gè)條目。功能領(lǐng)域評(píng)分與患者生活質(zhì)量呈正比，癥狀領(lǐng)域評(píng)分與生活質(zhì)量呈反比。③護(hù)理滿意度：采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 出院時(shí)，兩組共有19例患者發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷。其中，觀察組壓力性損傷發(fā)生3例(5%)；對(duì)照組發(fā)生16例(26.7%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.568,P=0.001)。

2.2 兩組不同時(shí)期QLQ-C30評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)期QLQ-C30評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

壓力性損傷以手術(shù)或長(zhǎng)期臥床患者多見(jiàn)，是臨床一大難題[8]，影響患者康復(fù)進(jìn)程，且耗費(fèi)大量醫(yī)護(hù)資源，增加患者經(jīng)濟(jì)支出，甚至危及患者生命安全[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)壓力性損傷發(fā)生率為3%～14%，且隨著人口老齡化的發(fā)展，壓力性損傷發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[10]。對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和針對(duì)性干預(yù)，能減少壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

Braden壓瘡評(píng)估表由美國(guó)學(xué)者Bergestrom制定，其臨床應(yīng)用廣泛[12]。該評(píng)估量表具有方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，可降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行改良。童琍琍等[13]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)內(nèi)外科、骨科及老年長(zhǎng)期臥床患者均使用Braden壓瘡評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，其預(yù)測(cè)水平并不十分理想。Munro風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表制定于2009年，在手術(shù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中應(yīng)用廣泛，且優(yōu)于傳統(tǒng)量表[14-16]。該量表根據(jù)患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的高危因素共設(shè)立15個(gè)條目。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該量表進(jìn)行評(píng)估，能使護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中注意這些危險(xiǎn)因素，并提前做好預(yù)防工作。本研究中，觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示應(yīng)用Munro風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)手術(shù)室癌癥患者進(jìn)行評(píng)估，能有效預(yù)防其壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一方面，Braden評(píng)估表中營(yíng)養(yǎng)狀況只能對(duì)消化道與非消化道患者進(jìn)行有效區(qū)分，本研究患者均無(wú)明顯消化道問(wèn)題；另一方面，本研究均采用全麻手術(shù)方式，患者移動(dòng)能力、感知能力、運(yùn)動(dòng)能力等在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后并無(wú)明顯變化，故護(hù)理人員采取常規(guī)護(hù)理措施，無(wú)法有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。此外，Munro評(píng)估表根據(jù)患者所處時(shí)間段進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)評(píng)估階段均具有其特色，使護(hù)理人員對(duì)患者身體素質(zhì)、麻醉情況、手術(shù)時(shí)間及失血量等有更加系統(tǒng)的掌握，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，減少患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到理想的預(yù)防效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者QLQ-C30各領(lǐng)域評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。主要由于應(yīng)用Munro風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表后對(duì)患者采取針對(duì)性護(hù)理措施，可改善患者各項(xiàng)癥狀，增強(qiáng)功能屬性，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明Munro評(píng)估表能有效改善護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理滿意度。分析原因可能為，觀察組患者在應(yīng)用Munro評(píng)估表評(píng)估基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的護(hù)理措施，不僅對(duì)患者實(shí)施人文關(guān)懷，還減輕了壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速患者疾病康復(fù)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效的健康教育，使患者及其家屬對(duì)壓力性損傷有正確的認(rèn)識(shí)，日常生活中能對(duì)壓力性損傷采取較好的預(yù)防措施。術(shù)中體位擺放過(guò)程中，使用棉墊等防護(hù)措施，觀察身體受壓情況并及時(shí)調(diào)整受壓部位、設(shè)置適宜的溫度，能避免患者著涼或皮膚潮濕，降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，有針對(duì)性地采取防護(hù)措施，可進(jìn)一步降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Munro評(píng)估表臨床應(yīng)用效果理想，能降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。