正念療法在炎癥性腸病患者中應(yīng)用的系統(tǒng)評價

林夢月，任鵬娜，王誼，曹品娟，陳亞梅

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，分為潰瘍性結(jié)腸炎 (ulcerative colitis，UC)和克羅恩病 (crohn′s disease，CD)[1]。該病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者身心健康，且在我國的發(fā)病率逐年增長[2]。IBD患者具有較高的疾病負(fù)擔(dān)和心理困擾[3]。隨著疾病嚴(yán)重程度的提高，患者焦慮和抑郁的發(fā)生率增加，生活質(zhì)量下降[4-5]。同時，長期具有焦慮、抑郁情緒會導(dǎo)致IBD疾病活動增加，炎癥生物標(biāo)志物改變[6]。心理干預(yù)可以幫助患者有效地應(yīng)對疾病的痛苦和不可預(yù)測的癥狀，逐漸成為多學(xué)科治療的一部分[7]。正念是通過有意、非判斷地注意當(dāng)下而生起的覺知[8]。正念療法是對以正念為核心的心理療法的統(tǒng)稱，較為成熟的正念療法包括正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辯證行為療法(dialectical behavioral therapy，DBT)和接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)[9]?；谡畹母深A(yù)措施已被證明在癌癥、高血壓、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者身心方面產(chǎn)生積極的影響。近年來國內(nèi)外學(xué)者在炎癥性腸病患者中開展了一些基于正念的干預(yù)研究，研究結(jié)果差異較大，因此，本研究旨在采用系統(tǒng)評價的方法全面分析正念療法對炎癥性腸病患者心理狀況、生活質(zhì)量和炎癥生物標(biāo)志物的影響，以期為臨床應(yīng)用正念療法提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、Medline、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中公開發(fā)表中英文的隨機對照實驗，檢索時限為建庫至2020年8月。檢索策略采用主題檢索的方式，中文檢索詞為“炎癥性腸病/潰瘍性結(jié)腸炎/克羅恩病”、“正念”、“干預(yù)”。英文檢索詞為“inflammatory bowel disease/ulcerative colitis/crohn”、“mindfulness”、“randomized controlled trials”。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例：以((mindfulness) AND (((“inflammatory bowel disease”) OR (“ulcerative colitis”)) OR ( “crohn”))) AND (“randomised controlled trials”)為檢索策略進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機對照實驗(randomized controlled trial, RCT)；②研究對象：炎癥性腸病患者(>16歲)，包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，其種族、國籍、病程不限；③干預(yù)措施：干預(yù)組實施正念認(rèn)知療法包括正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、辯證行為療法和接納與承諾療法等，對照組采用常規(guī)護(hù)理或一般心理護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)為焦慮、抑郁、生活質(zhì)量和糞便鈣衛(wèi)蛋白。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①通過各種渠道未獲取全文、研究質(zhì)量差(Cochrane 偏倚風(fēng)險評價為 C 級)、數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。③非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取和質(zhì)量評價

由2名研究者嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)基本信息，如作者、發(fā)表年限、國家；②研究對象的基本資料，如納入標(biāo)準(zhǔn)、年齡、樣本量；③干預(yù)措施，如干預(yù)組與對照組干預(yù)措施、干預(yù)時間等；④結(jié)局指標(biāo)。使用Cochrance協(xié)作網(wǎng)RCT偏倚風(fēng)險評價工具對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。評價內(nèi)容包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對研究對象及干預(yù)實施者施盲；④對結(jié)果測評者施盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量分為 A、B、C 級。完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，低度偏倚，質(zhì)量等級為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)B 級，中度偏倚，質(zhì)量等級為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，高度偏倚，質(zhì)量等級為C級。排除C級文獻(xiàn)。篩選文獻(xiàn)與質(zhì)量評價過程中，若2名研究員意見分歧，則由第3名研究者仲裁。

1.4 資料分析

采用Revman 5.2進(jìn)行Meta分析。采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差為效應(yīng)指標(biāo)，95%CI表示效應(yīng)量。采用卡方檢驗判斷納入研究結(jié)果的異質(zhì)性。當(dāng)P≥0.1，I2≤50%時，提示研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P<0.1，I2>50%時，提示研究間存在異質(zhì)性，分析產(chǎn)生的原因，若無臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用逐個剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析。因本研究納入文獻(xiàn)少于10篇，故未分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)138篇[PubMed(n=10)、The Cochrane Library(n=45)、Embase(n=12)、Medline(n=9)、Web of Science(n=49)、CBM(n=2)、VIP(n=2)、WanFang Data(n=4)、CNKI(n=5)]，經(jīng)過逐層篩選，最終納入7個RCT，共457例病人，其中英文6篇，中文1篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

研究樣本例數(shù)共457例，干預(yù)組237例，對照組220例，4項研究[10-13]有失訪或退出病例，其中Jedel等[10]在隨訪期間干預(yù)組11例患者和對照組15例患者退出，Berrill等[11]在干預(yù)后干預(yù)組6例患者和對照組1例患者失訪，在隨訪期間干預(yù)組共23例患者和對照組共28例患者提供完整數(shù)據(jù)，Schoultz等[12]在研究期間每組共1例患者退出，9例患者失訪，Neilson等[13]在干預(yù)后評價時干預(yù)組5例患者未提供研究數(shù)據(jù)，對照組1例患者失訪，在干預(yù)后6個月評價時干預(yù)組共29例患者和對照組共24例患者提供完整數(shù)據(jù)。納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險評價，6項研究[10-15]為B級，1項研究[16]為A級，見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 正念療法對炎癥性腸病患者焦慮情緒的影響 5項RCT[10，12-15]評價了正念療法對炎癥性腸病患者焦慮情緒的影響，4項RCT[12-15]提供了正念干預(yù)前后患者焦慮的完整數(shù)據(jù)，共納入253例患者。研究間存在異質(zhì)性(I2=64%，P=0.04)，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示正念療法有助于患者焦慮情緒的改善[SMD=-0.58，95%CI(-1.03，-0.14)，P=0.01]，見圖2。通過逐篇剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，表明Neilson等[13]研究是導(dǎo)致分析結(jié)果產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，但分析結(jié)果未發(fā)生變化，表明結(jié)果穩(wěn)定性較好，見表3。

圖2 干預(yù)后，正念療法對IBD患者焦慮影響的meta分析

表3 干預(yù)后，正念療法對IBD患者焦慮影響的敏感性分析

4項RCT[10，12-14]評價了干預(yù)后隨訪，正念療法對IBD患者焦慮情緒的影響，共納入185例患者。研究間存在異質(zhì)性(I2=89%，P<0.000 01)，采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，隨訪期間，正念干預(yù)組與對照組焦慮情緒的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.31，95%CI(-0.65，1.26)，P=0.53]，見圖3。通過逐篇剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是導(dǎo)致分析結(jié)果產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，但分析結(jié)果未發(fā)生變化，表明結(jié)果穩(wěn)定性較好，見表4。

圖3 隨訪期間，正念療法對IBD患者焦慮影響的meta分析

表4 隨訪期間，正念療法對IBD患者焦慮影響的敏感性分析

2.3.2 正念療法對炎癥性腸病患者抑郁情緒的影響 5項RCT[10，12-15]評價了正念療法對炎癥性腸病患者抑郁情緒的影響，4項RCT[12-15]提供了正念療法干預(yù)前后患者抑郁的完整數(shù)據(jù)，共納入253例患者。研究間存在異質(zhì)性(I2=72%，P=0.01)，采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，干預(yù)后正念干預(yù)組與對照組抑郁情緒的改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.69，95%CI(-1.20，-0.18)，P=0.008]，見圖4。通過逐篇剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是導(dǎo)致分析結(jié)果產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，但分析結(jié)果未發(fā)生變化，表明結(jié)果穩(wěn)定性較好，見表5。

圖4 干預(yù)后，正念療法對IBD患者抑郁影響的meta分析

表5 干預(yù)后，正念療法對IBD患者抑郁影響的敏感性分析

4項RCT[10，12-14]評價了干預(yù)后隨訪，正念療法對IBD患者抑郁情緒的影響，共納入185例患者。研究間存在異質(zhì)性(I2=86%，P<0.0001)，采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，隨訪期間，正念干預(yù)組與對照組抑郁情緒的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.07，95%CI(-0.77，0.91)，P=0.87]，見圖5。通過逐篇剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是導(dǎo)致分析結(jié)果產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，但分析結(jié)果未發(fā)生變化，表明結(jié)果穩(wěn)定性較好，見表6。

圖5 隨訪期間，正念療法對IBD患者抑郁影響的meta分析

表6 隨訪期間，正念療法對IBD患者抑郁影響的敏感性分析

2.3.3 正念療法對炎癥性腸病患者生活質(zhì)量的影響 3項RCT[10-12]評價了正念療法對炎癥性腸病患者生活質(zhì)量的影響，2項RCT[11,12]提供了正念療法干預(yù)前后患者生活質(zhì)量的完整數(shù)據(jù)，共納入83例患者。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.32)，采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，正念干預(yù)組和對照組生活質(zhì)量改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義，[SMD=0.18，95%CI(-0.26，0.61)，P=0.42]，見圖6。

圖6 干預(yù)后，正念療法對IBD患者生活質(zhì)量影響的meta分析

3項RCT[10-12]評價了干預(yù)后隨訪，正念療法對IBD患者生活質(zhì)量的影響，共納入104例患者。研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.50)，采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，隨訪期間，正念干預(yù)組與對照組生活質(zhì)量的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.29，95%CI(-0.10，0.67)，P=0.15]，見圖7。

圖7 隨訪期間，正念療法對IBD患者生活質(zhì)量影響的meta分析

2.3.4 正念療法對炎癥性腸病患者糞便鈣衛(wèi)蛋白的影響 2項RCT[10,16]評價了隨訪期間，正念療法對炎癥性腸病患者糞便鈣衛(wèi)蛋白的影響，共納入40例患者。研究間存在異質(zhì)性(I2=68%，P=0.08。隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，正念干預(yù)組和對照組糞便鈣衛(wèi)蛋白改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.24，95%CI(-1.05，0.58)，P=0.57]，見圖8。

圖8 隨訪期間，正念療法對IBD患者糞便鈣衛(wèi)蛋白影響的meta分析

3 討論

3.1 正念療法對炎癥性腸病患者焦慮、抑郁情緒的影響

正念療法培養(yǎng)患者察覺目前身心感受、接納負(fù)面情緒的能力，幫助個體扭轉(zhuǎn)易產(chǎn)生消極情緒的思維習(xí)慣，阻止負(fù)面情緒繼續(xù)發(fā)展，終止或降低其對患者造成的負(fù)面影響[17]。本研究顯示，采取正念療法對炎癥性腸病患者干預(yù)后，患者的焦慮、抑郁情況得到改善，但長期效果不明顯。對乳腺癌[18]、冠心病[19]、糖尿病[17]等患者M(jìn)eta分析結(jié)果顯示，正念療法干預(yù)后患者的焦慮、抑郁情緒改善，而長期效果結(jié)論不一。葉圓圓等[20]Meta分析結(jié)果顯示，正念療法干預(yù)后可改善患者的抑郁情緒，但對患者焦慮情緒的影響不明顯，且長期效果都不明顯。分析原因可能是，該研究納入的文獻(xiàn)較少，樣本量較少，且正念療法納入類型較少，只納入了正念減壓療法和正念認(rèn)知療法，可能存在一定的偏移。本研究納入的大多數(shù)研究中，正念療法的持續(xù)時間為8周，而隨訪時間差異較大，導(dǎo)致無法進(jìn)行亞組分析，不能精確評估干預(yù)的長期效果。大多數(shù)研究對隨訪過程中的質(zhì)量控制描述較少，患者的依從狀況不詳也可能是導(dǎo)致長期效果不明顯的原因之一。研究干預(yù)措施實施方式存在差別，部分研究采用集體和網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的形式，相對個體化和面對面干預(yù)，干預(yù)效果可能較弱。正念療法通過改變患者目前的感知狀態(tài)，訓(xùn)練注意力控制和轉(zhuǎn)變思維模式促進(jìn)患者情緒狀態(tài)的改變，整個過程是自上而下的。正念療法幫助患者識別情緒惡化。研究表明，正念干預(yù)后患者負(fù)性情緒改善，可能的影響機制是減少重復(fù)的消極思維，在神經(jīng)功能的變化表現(xiàn)為默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)激活減少(與自我指稱和話語思想相關(guān)聯(lián))、與背外側(cè)前額葉皮層的默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)鏈接性增加(與自上而下的注意力控制相關(guān)聯(lián))[21]。正念訓(xùn)練是一個長期、持續(xù)的過程，要求患者有較高的依從性，提示醫(yī)護(hù)人員需采取加強對患者的隨訪，配合遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對炎癥性腸病患者進(jìn)行督促，促使患者調(diào)節(jié)注意方式，堅持身體掃描、察覺呼吸、慈心冥想等正念練習(xí)，從而促進(jìn)患者負(fù)性情緒的改變。

3.2 正念療法對炎癥性腸病患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，正念療法對改善患者生活質(zhì)量的效果不明顯，有待進(jìn)一步驗證。與Ewais等[22]Meta分析研究結(jié)果相似，正念療法對患者生活質(zhì)量短期和長期都無明顯效果相似。研究顯示[10-11,23]，正念療法對具有腸易激綜合征、疾病復(fù)發(fā)的IBD患者近期生活質(zhì)量改善的效果明顯。正念療法可能并非對所有的炎癥性腸病患者產(chǎn)生顯著的影響。研究顯示，炎癥性腸病患者疾病處于活動期和病情較重是影響患者生活質(zhì)量的主要影響因素[24]?；颊咛幱诩膊』顒悠冢篂a、腹痛癥狀明顯，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。正念水平越高，精神病理學(xué)水平越低，癥狀嚴(yán)重程度降低，生活質(zhì)量提高。Kraemer等[25]對哮喘患者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，更多地使用描述，非判斷和非反應(yīng)性的正念技能，而不是與意識有關(guān)的行為，與哮喘相關(guān)的生活質(zhì)量更好。正念療法干預(yù)后，患者應(yīng)對疾病變化等事件時，轉(zhuǎn)變原有的認(rèn)知模式，糾正感知偏差，使其有意識的關(guān)注自身及其周圍環(huán)境變化，轉(zhuǎn)變患者的固有思維模式，轉(zhuǎn)移患者對消極情緒的注意力，促進(jìn)其正性情緒的產(chǎn)生，緩解其焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀，改善生活質(zhì)量。

3.3 正念療法對炎癥性腸病患者炎癥生物標(biāo)志物的影響

炎癥生物標(biāo)志物可用于測量和檢測疾病活動對誘導(dǎo)或維持治療的反應(yīng)，識別術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的CD患者，可以識別接受治療時開始復(fù)發(fā)或?qū)π轮委煼磻?yīng)良好的患者[22]。本研究顯示，正念療法對炎癥性腸病患者糞便鈣衛(wèi)蛋白的長期影響效果不明顯。這與Huang等[26]研究一致。O′ Toole等[27]Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)后，癌癥、自身免疫性疾病、抑郁癥等疾病患者，生物標(biāo)志物，特別是C反應(yīng)蛋白顯著降低，但效應(yīng)未維持到隨訪期。González-Moret等[16]研究顯示，正念療法對IBD 患者干預(yù)后，在6個月隨訪階段，糞便鈣衛(wèi)蛋白顯著降低。而正念干預(yù)可能對一些炎癥標(biāo)志物產(chǎn)生積極影響，在患有乳腺癌或前列腺癌和人類免疫缺陷病毒的患者中，正念可將促炎性細(xì)胞因子譜調(diào)節(jié)為抗炎模式[28]。研究顯示，冥想技巧，包括呼吸、身體姿勢、運動和正念的元素，與減少炎癥生物標(biāo)志物有關(guān)[29]。究其原因，本研究合并結(jié)果顯示異質(zhì)性較大，可能與納入的文獻(xiàn)不全為高質(zhì)量的研究，干預(yù)措施實施方式不同，隨訪時間不同有關(guān)。且部分研究未對研究實施者的心理學(xué)資質(zhì)進(jìn)行說明。隨訪期間獲取患者的糞便樣本，儲存和分析較困難，較多研究未將其納入研究。目前，缺乏研究正念療法在炎癥生物標(biāo)志物的文獻(xiàn)，本研究納入的文獻(xiàn)較少，且無法對短期效果進(jìn)行合并分析。未來仍需大量高質(zhì)量的臨床研究探尋正念療法對IBD患者的影響。

3.4 本研究的局限性

①本研究僅檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。②本次納入的文獻(xiàn)中，6篇為中等質(zhì)量，多項研究未能實現(xiàn)嚴(yán)格的盲法、分配隱藏、保證結(jié)果數(shù)據(jù)的完整，且部分研究的樣本量較小。③納入文獻(xiàn)中的干預(yù)方案都是基于正念療法理論框架，但具體的干預(yù)措施并不完全相同，干預(yù)時間、隨訪也不盡相同，可能是導(dǎo)致異質(zhì)性較大的原因。提示未來仍需納入高質(zhì)量、大樣本的研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。④納入的中文文獻(xiàn)僅一篇，我國正念療法在IBD患者中研究開展的較少，因此，建議國內(nèi)學(xué)者開展相關(guān)研究以觀察正念療法在我國IBD患者中的應(yīng)用效果。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理或一般心理護(hù)理相比，正念療法可有效改善炎癥性腸病患者的焦慮、抑郁情緒，提示臨床護(hù)理人員在臨床工作中有意識地為患者提供個體化的正念療法指導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高干預(yù)依從性。未來仍需納入更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗證本研究的循證強度，為臨床提供強有力的理論支持。