經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術治療肝細胞癌療效及復發(fā)預測

王玉玨,孫桂榮,彭沖,李玉杰,劉明軍,王思奎

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)因發(fā)病率高、死亡率高而成為全球備受關注的健康問題[1]。作為消化系常見惡性腫瘤，其早期典型癥狀缺乏，部分患者確診時已處中晚期階段[2]。盡管目前有多種治療方法，包括肝移植、手術切除和射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)，其預后仍然不佳。對于無法經(jīng)手術切除的HCC患者，經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是目前首選的一線療法，患者術后5年生存率達32.4%[3]。然而，HCC復發(fā)率高，作為姑息療法，TACE術后HCC復發(fā)的危險因素尚需要進一步明確[4-5]。TACE雖有肯定的療效，但缺乏對其治療效果進行評價的客觀統(tǒng)一標準。以往的研究表明腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、肝功能評分、脫γ-羧基凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin,DCP)，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和甲胎蛋白異質(zhì)體(lectin-reactive alpha-fetoprotein,AFP-L3)對于監(jiān)測抗HCC治療效果具有重要意義[6]。但單一指標如AFP用于判斷HCC的預后，效果不能令人滿意，特別是對于AFP<400 ng/mL的患者，不能有效的判斷療效及預后。因此，本研究通過聯(lián)合監(jiān)測腫瘤標志物DCP, AFP,AFP-L3及其他相關指標在HCC患者TACE術前、術后4～5周和術后6～12個月的動態(tài)變化，進一步明確上述指標聯(lián)合監(jiān)測對于HCC患者療效、預后評估的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年2月至2019年3月于山東省聊城市人民醫(yī)院傳染科首次接受TACE治療的96例HCC患者的臨床資料。入選標準：①診斷標準符合2017版《原發(fā)性肝癌診治規(guī)范》[7]；②無淋巴結、遠處轉(zhuǎn)移，無癌栓；③無其他重要器質(zhì)性疾病；④肝功能Child-Pugh分級為A或B級。排除標準：存在嚴重的肝功能不全、肝移植史或其他癌癥肝轉(zhuǎn)移者，TACE后又行射頻消融、手術切除或肝移植術者以及術后失訪者。本研究通過了聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2018041)。

1.2 方法

1.2.1 TACE治療方法 采用Seldinger技術穿刺，將5-Fr導管插入右側(cè)股動脈，進入肝固有動脈、造影，評估腫瘤大小、數(shù)量和供血血管。將表柔比星(深圳萬樂藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10930105)20 mg、奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20040817)50 mg與超液態(tài)碘化油(法國加柏股份有限公司，注冊證號H20150099)2～3 mL混合注入，對病灶實施栓塞治療。

1.2.2 數(shù)據(jù)的收集 記錄患者的臨床病理資料，包括年齡、性別、病因、糖尿病(有或無)、飲酒史、腹水、腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)目、肝功能分級、門靜脈癌栓以及復發(fā)情況。同時記錄患者TACE術前，術后4～5周、術后6～12個月的實驗室指標，包括：總膽紅素(total bilirubin,TBiL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase,γ-GT),血小板(platelet,PLT)、肌酐(serum creatinine,SCr)、白蛋白(albumin,Alb)、白蛋白/球蛋白(albumin/globulin,A/G)以及谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase/alanine transaminase,AST/ALT)，中性粒細胞與淋巴細胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)，單核細胞與淋巴細胞比率(monocyte-to lymphocyte ratio,MLR)和血小板與淋巴細胞比率(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)以及腫瘤標志物DCP、AFP-L3和AFP水平。

1.3 隨訪

術后采用電話隨訪或門診復查的形式，進行每1～3個月一次為期一年的隨訪。并使用X線計算機斷層攝影(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和實驗室指標檢測等來綜合評估初次TACE術后4～5周和6～12個月HCC治療效果與復發(fā)情況，隨訪至患者復發(fā)、死亡或2020年3月31日，入選者隨訪率為100%。局部復發(fā)定義為在臨近治療區(qū)域或在治療區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)腫瘤；遠處復發(fā)即不符合局部復發(fā)定義的新發(fā)肝內(nèi)腫瘤[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 患者的臨床病理特征

男性76例，女性20例，平均年齡為60(54～68)歲。 其中乙型肝炎病毒感染者88例(91.7%)，丙型肝炎病毒感染者8例(8.3%)，肝硬化患者65例(67.7%)，有飲酒史者4例(4.2%)，患有糖尿病者15例(15.6%)，有腹水者31例(32.3%)，腫瘤最大直徑3.7 cm(2.4～6.2)，腫瘤數(shù)目為3個及以上的52例(54.2%)，乙肝病毒DNA定量(hepatitis B virus DNA, HBV-DNA)<1 000 IU/mL者73例(76.0%)，Child-Pugh肝功能分級A級34例(35.4%)，其余為B級，有門靜脈癌栓者20例(20.8%)，術后復發(fā)46例(47.9%)。

2.2 患者TACE治療前后實驗室指標的變化

HCC患者在接受TACE治療4～5周后，血清DCP和AFP-L3的水平顯著降低，且DCP降幅大于AFP-L3(47.98%vs. 45.60%;U=1 473.00,P<0.001)，而血清AFP則無顯著變化。其他的實驗室指標，包括TBIL、γ-GT，以及NLR，MLR和PLR, 其水平均較術前顯著提高；其中以MLR增長(60%)最為明顯。在術后，PLT、SCr、Alb、A/G以及AST/ALT的水平則顯著下降。見表1。

表1 HCC患者TACE術后各指標的變化 [M(P25,P75)]

2.3 復發(fā)患者和未復發(fā)患者的各指標比較

分析HCC患者在接受TACE治療后4～5周，6～12個月各指標的復查結果，其中46名患者出現(xiàn)HCC復發(fā)。典型未復發(fā)患者TACE術后影像圖像見圖1。復發(fā)患者的DCP水平在接受TACE治療4～5周后顯著降低 (P<0.05)，當時間從4～5周延長至6～12個月時，DCP水平則無明顯變化。總體變化與未復發(fā)患者一致。而復發(fā)患者的 AFP-L3水平在術前、術后4～5周和6～12個月均無顯著變化(P=0.707)。未復發(fā)患者的 AFP-L3水平則在術后4～5周顯著下降(P<0.05)，至6～12個月則無明顯變化。復發(fā)患者的AFP水平在術后4～5周明顯升高(P<0.05)，至6～12個月則無明顯變化。未復發(fā)患者的AFP水平在術后4～5周后顯著降低，至6～12個月同樣無顯著變化，見表2。

圖1 HCC患者TACE治療前后上腹部CT動態(tài)增強掃描圖 A:66歲男性患者術前病灶長徑7.76 cm、術后病灶長徑6.24 cm；B: 43歲女性患者術前病灶長徑4.75 cm，術后病灶長徑2.40 cm。術前動脈期可見明顯的腫瘤供血顯影，行TACE術后，可見腫瘤內(nèi)部碘油沉積良好，供血阻斷(圖中箭頭所示)

表2 各時期復發(fā)患者與未復發(fā)患者腫瘤指標的比較

2.4 GEE模型

單因素分析顯示，DCP、AFP-L3和AFP的水平均顯著影響預后情況(P均<0.05)(復發(fā)組與未復發(fā)組相比)。為了探究時間因素和腫瘤學指標間的統(tǒng)計學意義，將復發(fā)與否作為結果變量擬合GEE模型。通過對年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝功能分級、飲酒與否等協(xié)變量進行校正之后，上述腫瘤指標仍對預后結局具有明顯影響(P均<0.05)。且時間與AFP的交互項具有顯著性(P<0.05)，即AFP作為預測指標的作用隨時間的不同而變化。見表3。

表3 腫瘤標志物對術后復發(fā)情況影響的GEE模型分析

2.5 受試者工作特征曲線下面積

術前，AST/ALT作為單個指標預測HCC復發(fā)的AUC高于DCP和 AFP-L3(圖2A)。 在術后4～5周，DCP 的AUC最高，AFP-L3和AFP 次之(圖2B)。 至術后的6～12個月， AFP-L3的AUC最高，DCP和AFP次之(圖2C)。對于多種指標聯(lián)合檢測，術前AST/ALT+DCP+AFP-L3的組合預測HCC復發(fā)的AUC最高(0.930)，且超過任何單一指標(圖2A)。在術后的4～5周及6～12個月，分別是DCP+AFP-L3+AFP+AST/ALT和DCP+AFP+AFP-L3+Alb的AUC最高(圖2B，2C)，具體見表4。

圖2 單指標和多指標聯(lián)合檢測的ROC曲線 A：術前；B：術后4～5周；C：術后6～12月(聯(lián)合檢測為并聯(lián)試驗)

表4 單指標和多指標聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積分析

2.6 腫瘤標志物的靈敏度與特異度

在術前，DCP，AFP-L3和AFP預判HCC的復發(fā)的臨界值分別是225.5 AU/L、12.4%和23.55 ng/mL；在TACE后的4～5周，臨界值分別為48.62 AU/L、12.4%和202 ng/mL；在術后的6～12個月，其臨界值分別為61.5 AU/L、8.8%和24.2 ng/mL。在此基礎上，當把特異度分別固定于70%、80%、90%，在術前，DCP對預判術后HCC的復發(fā)具有最高的靈敏度。當把靈敏度分別固定于70%、80%、90%，在術前和術后的6～12個月， AFP-L3對預判術后HCC的復發(fā)具有最高的特異度，見表5。且多種指標檢測的結合顯著地提升了標記物預測HCC復發(fā)的靈敏度(P<0.05)，對特異度影響甚微甚至降低了單個指標的特異度。

3 討論

TACE可以提高中晚期HCC患者的生存率，但對肝功能也有一定影響且復發(fā)的風險較高[10]，可預測TACE術后患者預后情況的標記物亟待發(fā)現(xiàn)。血清AFP在HCC診斷方面有很高的特異性，但其靈敏度低，假陽性率較高，可導致漏診誤診，另外30%的良性肝病也常出現(xiàn)AFP水平增高[11]。研究發(fā)現(xiàn)，TACE術后4～5周，DCP和AFP-L3水平分別下降47.98%和45.60%，AFP則無明顯變化，由此推測DCP和AFP-L3能更有效的預測TACE短期療效。歐洲肝病研究協(xié)會(European Association for the Study of the Liver,EASL)[12]也指出，僅以AFP來評估抗腫瘤治療的效果并不合適，因為30%～40%的HCC患者AFP呈陰性。相反，一些患者無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、癌栓、殘余腫瘤或腫瘤復發(fā)的情況，其AFP水平仍可異常升高[13]。鄭海倫等[14]也提出，在轉(zhuǎn)錄水平上，AFP受數(shù)種因素所控，難以對TACE療效進行準確的預測。

表5 分別固定靈敏度和特異度時DCP, AFP-L3 和AFP的特異度和靈敏度比較(%)

從術前到術后4～5周，復發(fā)患者的血清AFP水平明顯提高，這可由非腫瘤因素所導致，包括肝硬化，慢性肝炎和肝臟高度炎癥活動[3],未復發(fā)患者則明顯降低。GEE模型結果表明，DCP、AFP-L3和AFP水平對TACE預后有顯著影響，且時間因素對AFP作為預測指標的效能作用顯著。ROC曲線分析表明，DCP以及AFP-L3均有較高的預測術后復發(fā)的臨床意義，而AFP的價值則相對有限，與閔旭立等[15]的研究結果一致。研究發(fā)現(xiàn)，TACE后6～12個月，AFP-L3水平對預測復發(fā)具有最高的特異性，聯(lián)合檢測其他指標后，其靈敏度顯著提高，但特異性降低。以往研究普遍認為，對于患者預后判斷應優(yōu)先考慮靈敏度，其次是特異度，因為診斷不及時易導致治療延誤，造成患者預后不佳[16]。綜上，無論是在術前，還是術后短期或長期，聯(lián)檢AFP-L3和DCP對于預測TACE后的復發(fā)情況具有高敏感性，同時又保有較好的特異性，為HCC患者的預后評估提供了一定的臨床價值。

研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶之比(AST/ALT)也可作為預測術后復發(fā)的良好指標。復發(fā)患者的AST/ALT持續(xù)顯著高于未復發(fā)患者。在所有HCC患者中，AST/ALT在術后的4～5周下降明顯，盡管患者的基線狀態(tài)和由TACE引起急性肝損害也可影響轉(zhuǎn)氨酶的水平，這仍在一定程度上反映了TACE對于改善肝功能的有效性[17]。另有研究表明，AST是肝損傷敏感而可靠的標志物，且AST與淋巴細胞之比升高是乙肝病毒相關HCC患者總生存期的負性預測因素[18]。

本研究涉及的炎癥反應標志物，包括NLR、MLR和PLR，其水平在術后4～5周均有不同程度的增加，這種現(xiàn)象可視為患者在接受TACE后應激反應或自我修復過程的表現(xiàn)，同時淋巴細胞的絕對值則可由于化療引起的免疫抑制而減少[19]。 研究表明復發(fā)患者的MLR水平明顯持續(xù)高于未復發(fā)患者，但PLR和NLR無顯著差異。有研究顯示，PLR和NLR水平與HCC患者的總生存期關聯(lián)性較低或無關[20]，而MLR卻能較好的預測患者的預后。目前學者們對于此類炎癥相關標志物在預后判斷中的作用意見多樣，仍需進一步探索。γ-GT主要來自于肝臟組織并參與多種生物過程。研究發(fā)現(xiàn)未復發(fā)患者γ-GT水平在術后可有短暫升高，后又降至正常水平，可與術后膽道梗阻和癌細胞合成γ-GT相關,復發(fā)患者則變化甚微。有關研究證實，γ-GT與HCC患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、包膜和血管浸潤程度都有相關性，其對HCC的診斷特異性較低，但對指導臨床決策仍具有重要價值，且γ-GT是晚期HCC患者行TACE后預后不良的獨立危險因素[21]。

本研究仍存在一些局限性：第一，回顧性研究可能會導致偏差的出現(xiàn)；第二，根據(jù)巴塞羅那肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)治療指南，早期HCC的患者不適用于TACE療法，未來將進一部擴大樣本量，嚴格入選與排除標準，盡可能的進行多中心的研究分析以減少偏倚。綜上，聯(lián)合檢測血清DCP和AFP-L3對于預測TACE后HCC復發(fā)情況具有較高的臨床價值，部分其他實驗室指標和新興炎癥反應標志物, 包括AST/ALT、γ-GT和MLR等，結合影像學檢查可以作為輔助應用于HCC患者的預后判斷。