胎兒側腦室增寬與中樞神經系統(tǒng)異常的相關性研究

張 珺，趙 萌，陳 婷，張 宏，吳飛云*

1南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 南京 211100；2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029

側腦室增寬指胎兒側腦室寬度≥10 mm，在胎兒產前診斷中常作為中樞神經系統(tǒng)異常的重要評價指標，發(fā)生率0.03/萬～0.15/萬，在不同研究中，患病率各不相同，最高可達2.2/萬［1-3］。側腦室增寬可能以孤立形式出現，即單純性側腦室增寬或孤立性側腦室增寬（isolated ventriculomegaly，IVM），也可以同時合并中樞神經系統(tǒng)（central nervous system，CNS）異常和/或其他系統(tǒng)異常，即非IVM，通常與復雜的潛在病理狀況相關［4］。超聲檢查是胎兒大腦形態(tài)學研究的首要檢查方法，然而該技術受操作者技術手法和母體脂肪較多、羊水較少等因素的影響，在腦灰質異位、胼胝體發(fā)育不良、Dandy-Walker 畸形等CNS 異常的診斷方面具有一定局限性［5-6］，因此需要進行MRI檢查來輔助側腦室增寬的診斷。本研究的主要目的是通過將產前MRI診斷與產后隨訪或者引產結果相結合，探討MRI在評價側腦室增寬程度及其對稱性與CNS異常發(fā)生率之間的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2018年1月—2019 年12 月經產前超聲診斷為側腦室增寬并行胎兒顱腦MRI 檢查的中國江蘇地區(qū)孕婦共245 例。納入標準：①經產前超聲診斷為側腦室增寬；②MRI 檢查證實側腦室增寬的胎兒；③單胎孕婦。排除標準：①TORCH病毒陽性及唐氏篩查結果異常；②死胎。最終入組病例231例。入組孕婦年齡（28.7±4.0）歲，范圍為20～41歲，中位年齡28.0歲。胎兒胎齡（29.6±3.5）周，范圍為22～37 周，中位胎齡29.4周。本研究經南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法

掃描設備為西門子Aera 1.5T磁共振機，線圈選用6 通道相控體部線圈，體位均為仰臥位、足先進，掃描過程中不使用造影劑及鎮(zhèn)靜劑。掃描序列及相關參數：T1WI vibe（FOV 385 mm，層厚3 mm，無間距，TE 1.89 ms，TR 3.82 ms）、T2WI haste冠狀位、矢狀位、橫斷位（FOV 320 mm，層厚3 mm，無間距，TE 168 ms，TR 1 200 ms，Flip angle 180°）、DWI（b 值為50 s/mm2、800 s/mm2）。

1.2.2 數據測量方法

側腦室寬度測量層面的選?。簢庀嚓P文獻指出［7］，橫斷位測量的側腦室三角區(qū)寬度值與超聲測量值具有較好的一致性。胎兒側腦室增寬最先累及側腦室后角，同時側腦室三角區(qū)發(fā)育早并且位置相對固定，故其測量值具有較好的重復性并且與超聲測量側腦室寬度的標準位置一致［8］。故本研究選取MRI圖像中橫斷位側腦室三角區(qū)進行側腦室寬度的測量。

測量數據的處理：所有MRI 圖像由2 名從事胎兒影像診斷工作超過5年的高年資影像診斷醫(yī)師共同進行數據測量及影像診斷，判斷側腦室增寬的程度、兩側側腦室是否對稱，并對其所合并的CNS 異常作出診斷。每位醫(yī)師對每例患者圖像各進行3次測量并取其平均值（間隔時間超過1個月），再將2位醫(yī)生所得數值求平均值作為最終測量結果。當2位醫(yī)師對同一例MRI圖像的診斷結果出現分歧時，由另一位從事胎兒影像診斷工作超過10年的影像診斷醫(yī)師聽取雙方意見后給出最終診斷結果。依據測量結果，按側腦室增寬程度分為輕度（＞10.0～12.0 mm）、中度（＞12.0～15.0 mm）、重度（＞15.0 mm）3組［9］；按兩側側腦室的寬度相差是否超過2 mm分為對稱性（＜2 mm）組與非對稱性（≥2 mm）組［10］。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差（）表示，包括孕婦年齡及胎齡。用Levene 檢驗對數據進行正態(tài)性及方差齊性檢驗。符合正態(tài)分布的數據進行獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的數據采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，包括各組病例數、各組內合并CNS 異常的病例數及所占比例、各組內對稱性與不對稱性側腦室增寬的病例數及所占比例。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例的隨訪、病理資料

231例中，輕、中度側腦室增寬共206例，約占總數的89.2%，合并CNS 異常65 例，最常見的CNS 異常為腦出血，共26 例（40.0%），其中22 例在產后隨訪中表現為不同程度的運動功能障礙（圖1）；另有16例因合并胼胝體發(fā)育不良、Dandy-Walker 畸形或前腦無裂等較嚴重的CNS異常，經臨床醫(yī)生進行綜合評估后終止妊娠。重度側腦室增寬共25例，其中僅有4例為單純性側腦室增寬，其余21例（84.0%）均合并至少1 種CNS 異常，其中以胼胝體發(fā)育不良（9例）最多見，并且44.0%（11例）同時存在至少2種以上的中樞神經系統(tǒng)異常（圖2）。

圖1 典型病例胎兒孕期及產后的MRI表現

圖2 同時存在至少2種以上中樞神經系統(tǒng)異常的MRI檢查結果

2.2 側腦室增寬程度與CNS異常的相關性分析

按側腦室增寬程度分為輕度、中度、重度3 組。首先對各組孕婦的年齡和胎齡進行分析，3 組孕婦年齡及胎齡差異無統(tǒng)計學意義（表1）。各組病例數、合并CNS 異常的病例數及其所占比例見表2。結果表明，CNS 異常的發(fā)生率隨側腦室增寬程度的加重而升高，重度與輕、中度側腦室增寬組CNS 異常的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（重度與輕度之間P＜0.001，χ2=29.52；重度與中度之間P＜0.001，χ2=13.57），而對于輕、中度側腦室增寬組，兩組CNS 異常發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.06，χ2=3.54）。

表1 比較不同程度側腦室增寬組孕婦的年齡、胎齡

表2 不同程度側腦室增寬組合并CNS異常的比較

2.3 側腦室增寬對稱性與CNS異常的相關性分析

對稱性側腦室增寬組共有90例，孕婦的年齡為（28.07±3.98）歲，胎齡為（29.09±3.75）周；非對稱性側腦室增寬組共141 例，孕婦的年齡為（29.10±4.03）歲，胎齡為（29.87±3.22）周，兩組孕婦年齡和胎齡差異無統(tǒng)計學意義（P年齡=0.057，P胎齡=0.105）。所有病例及不同程度側腦室增寬組中對稱與非對稱側腦室增寬合并CNS 異常的病例數及其所占比例數據統(tǒng)計分析結果見表3、表4。結果顯示，對稱性側腦室增寬合并CNS 異常的比例明顯高于非對稱性側腦室增寬（P＜0.001），這種差異性在重度側腦室增寬的病例中更加顯著（P=0.03）。

3 討論

側腦室增寬對胎兒及新生兒發(fā)病率和死亡率的影響受不同因素的影響，包括側腦室增寬的程度，對稱性/非對稱性側腦室增寬，是否合并其他CNS 異常及其嚴重性，特別是合并CNS 異?？梢燥@著影響預后［4］。本研究發(fā)現，重度側腦室增寬合并CNS異常的發(fā)生率明顯高于輕、中度側腦室增寬，對稱性側腦室增寬合并CNS 異常的比例明顯高于非對稱性側腦室增寬，這與文獻報道相一致［11-13］。同時，在重度側腦室增寬病例中，CNS異常與側腦室增寬對稱性之間的相關性更加顯著，這個結論與Barzilay 等［10］一致。分析產生這一結果的原因與不同程度側腦室增寬所合并的CNS異常不同密切相關。

表3 對稱與非對稱側腦室增寬組合并CNS異常的比較

表4 不同程度、對稱與非對稱側腦室增寬合并CNS異常的比較

重度側腦室增寬中最常見的CNS 異常是胼胝體發(fā)育不良，并且常與其他腦畸形同時發(fā)生，這與Benkarim 等［14］的研究一致。胼胝體是兩側大腦半球之間最大的白質聯合，于孕8～20周由終板再聯合板發(fā)生而形成［15］。胼胝體形成過程的復雜性導致其與多種腦發(fā)育畸形相關。胼胝體發(fā)育不良可能與多種因素有關，如母親飲酒、TORCH 感染或遺傳性等［16］。而輕、中度側腦室增寬合并CNS 異常，最常見的是陳舊性腦出血，常見于胚胎生發(fā)層基質，即腦室系統(tǒng)和脊髓中央管的室管膜下區(qū)。胚胎生發(fā)層基質常于孕24 周開始出現，并在32 周后逐漸萎縮，是一個缺乏結締組織支持的毛細血管床，極易受缺氧、高碳酸血癥等因素的影響而發(fā)生顱內出血［17］。由此認為，引起重度側腦室增寬的CNS異常主要發(fā)生在孕早中期，此時胎兒腦組織發(fā)育還不成熟，極易受各種因素影響而發(fā)生不可逆性損傷，從而導致側腦室的重度增寬；而輕、中度側腦室增寬合并的CNS異常發(fā)生于孕中晚期，并且常具有一定自愈性，此時胎兒腦組織發(fā)育相對成熟，腦損傷程度較輕，側腦室增寬也主要以輕、中度為主。這可能是CNS 異常發(fā)生率與側腦室增寬程度之間存在相關性的基礎。

同時，對稱性側腦室增寬合并CNS 異常的比例高于非對稱性側腦室增寬的原因可能也與其所合并的CNS 異常種類有關。對稱性側腦室增寬常出現在中線結構病變的病例中，如胼胝體發(fā)育不良等，因中線結構常具有對稱性，故因其出現發(fā)育異常或損傷時所導致的側腦室增寬也常以對稱性為主，并且程度比較嚴重。推測這可能是造成對稱性側腦室增寬合并CNS 異常的比例高于非對稱性側腦室增寬、并且這種相關性在重度側腦室增寬病例中更加顯著的原因。

本研究最重要的價值還體現在，通過產后隨訪結果的分析，引起了我們對輕、中度側腦室增寬特別是合并陳舊性腦出血的胎兒預后情況的關注。在此之前的大部分中外文獻報道中，輕、中度側腦室增寬的胎兒大部分預后良好，因此忽視了這部分病例產前MRI檢查的必要性。而本研究通過對25例經MRI診斷為輕、中度側腦室增寬合并陳舊性腦出血改變的胎兒進行產后隨訪，發(fā)現其中22例在出生后出現不同程度的運動功能障礙，主要表現在下肢大動作無力或四肢肌力減弱，一部分通過產后康復治療可以基本緩解，但仍有一部分患兒會后遺殘疾。主要原因可能是，少量腦出血一般不會導致母體出現典型臨床癥狀而被忽視，常在產檢中被無意發(fā)現；同時腦出血急性期的持續(xù)時間較短，出血后72 h 就開始向慢性期轉變，其DWI 及T1WI 序列的信號也會從高信號逐漸變?yōu)榈托盘?，在MRI常規(guī)序列上很容易被忽視，而通過優(yōu)化MRI 掃描序列，在常規(guī)序列基礎上增加了兩組不同b 值的DWI 序列，特別是b 值為50 s/mm2的DWI 序列，可以發(fā)現細微腦出血，大大提高了胎兒微量陳舊性腦出血的診斷率，也使我們對這部分胎兒的預后更加關注。本研究結果提示，對于此前被認為預后大部分良好的輕、中度側腦室增寬的胎兒，特別是產前MRI 提示有陳舊性腦出血改變的病例，其產后有出現運動功能發(fā)育遲緩的可能，因此，產前MRI檢查對于輕、中度側腦室增寬的胎兒同樣具有重要意義。

本研究尚存在一定不足：①單中心：本研究的對象均來自中國江蘇地區(qū)，其他地區(qū)情況是否與本研究結果一致需要進一步探討；②樣本量有限：特別是重度側腦室增寬的病例數較少，今后仍需進一步擴大研究樣本；③隨訪時間短：產后隨訪時間均為1年內，對患兒發(fā)育情況的評估存在一定局限性，提示MRI結果與預后的相關性不足，后期應盡量延長隨訪時間以期更加全面地評估發(fā)育情況。

綜上所述，產前MRI 在發(fā)現重度側腦室增寬以及對稱性側腦室增寬時，應仔細觀察是否合并其他CNS 異常；當出現重度側腦室增寬同時合并一種或多種CNS 異常時，常提示胎兒預后不良。產前MRI檢查有助于產前咨詢、圍產期和產后管理，在胎兒產前診斷中發(fā)揮著較大作用。