中低位直腸癌直腸低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響因素分析

李劍鋒

鄭州市第七人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

以腫瘤距肛緣的距離大小將直腸癌分為低位直腸癌(距肛緣5 cm以內(nèi))、中位直腸癌(距肛緣5～10 cm)和高位直腸癌(距肛緣10 cm以上)[1]。近年來，隨著直腸癌手術(shù)理念更新、手術(shù)器械升級，以及手術(shù)水平提高，中低位直腸癌直腸低位前切除術(shù)(low anterior resection,RAL)的成功率亦隨之提高，使更多的患者免受永久性腸造口的痛苦，極大改善了其生活質(zhì)量[2]，尤其是隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)理念的提出和腹腔鏡技術(shù)普及，RAL術(shù)后局部復發(fā)率也隨之顯著降低[3]。然而如何防治吻合口漏，仍是臨床關(guān)注的難點和重點[4]。本研究回顧性分析2013-01—2017-09間我院行RAL術(shù)治療的246例中低位直腸癌患者的臨床資料，以探討RAL后吻合口漏發(fā)生的危險因素，為防治RAL后吻合口漏提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版)》[5]中關(guān)于直腸癌的診斷標準。(2)均成功實施RAL術(shù)。(3)均符合有關(guān)吻合口漏的診斷標準[6-7]。排除標準：(1)有結(jié)直腸癌手術(shù)史。(2)已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤。(3)合并腸梗阻需急診手術(shù)者。依據(jù)上述標準共納入246例患者。男136例(55.28%)，女110例(44.72%)；年齡(62.23±12.26)歲。采用新輔助化療94例(38.21%),腹腔鏡手術(shù)158例(64.23%)，預防性回腸造口77例(35.65%)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)方法 均在全麻下，按照TME原則實施腹腔鏡或開腹RAL術(shù)。遠切端術(shù)中冰凍切片檢查陰性。腸吻合后亞甲藍灌注試驗無漏出，吻合口附近放置引流管，常規(guī)關(guān)閉盆底腹膜。對吻合口漏的高?；颊?，行預防性回腸末端造口。

1.2.2 術(shù)后吻合口漏的評定[7](1)吻合口附近放置的引流管中引流出氣體及糞樣腸內(nèi)容物。引流不暢的患者可出現(xiàn)體溫升高。(2)經(jīng)引流管滴注生理鹽水，可從肛門流出，其內(nèi)含有糞樣腸內(nèi)容物。(3)直腸指診可捫及漏口。符合上述任何一項便可確診吻合口漏。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后吻合口漏及3a生存率情況發(fā)生吻合口漏24例(9.76%)，222例未發(fā)生吻合口漏(90.24%)。2組患者的3 a無病生存率和總生存率差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者3a生存率比較[n(%)]

2.2單因素分析單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2、低白蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤7 cm與RAL術(shù)后吻合口漏相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 RAL術(shù)后吻合口漏單因素分析

2.3多因素分析進一步納入多因素分析，結(jié)果顯示，男性、BMI≥28 kg/m2、術(shù)前有低白蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤7 cm是RAL術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 RAL術(shù)后吻合口漏多因素分析

3 討論

近年來，隨著手術(shù)器械和設(shè)備的發(fā)展，以及手術(shù)水平和質(zhì)控要求的提高，直腸癌手術(shù)已趨于更加微創(chuàng)、精細和精準，不但提高了中低位直腸癌患者的保肛率，而且亦提升了手術(shù)效果。然而吻合口漏的發(fā)生率仍達7%～15%[8]，一旦發(fā)生吻合口漏，勢必會增加患者的痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用；部分患者可能還需再次或多次手術(shù)，甚至引發(fā)嚴重感染而危及患者的生命。因此，對吻合口漏發(fā)生因素進行分析研究，已在多家中心開展[9-10]，旨在為臨床防治直腸癌術(shù)后吻合口漏提供參考依據(jù)。

影響直腸癌術(shù)后吻合口漏的因素很多，不但貫穿于整個圍術(shù)期，而且每個因素都可引發(fā)吻合口漏。有研究將吻合口漏的危險因素歸納為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段[11]：術(shù)前危險因素包括性別、年齡、肥胖、營養(yǎng)狀況、腫瘤長徑及其與肛緣距離、新輔助治療，以及合并糖尿病等。術(shù)中危險因素主要有手術(shù)方式、手術(shù)時間、出血量、吻合口質(zhì)量，以及預防性造口和留置引流管等。術(shù)后危險因素則含低白蛋白血癥、貧血、高血糖、吻合口出血，以及早期腹瀉等。本研究將患者的性別、年齡、BMI、低白蛋白血癥、糖尿病、腫瘤長徑、腫瘤與肛緣距離、手術(shù)方式、手術(shù)時間、預防性回腸造口等，作為中低位直腸癌RAL術(shù)后吻合口漏的影響因素。經(jīng)過單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、BMI≥28 kg/m2、低白蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤7 cm與RAL術(shù)后吻合口漏相關(guān)(P<0.05)。進一步納入多因素分析，結(jié)果顯示，男性、BMI≥28 kg/m2、術(shù)前有低白蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤7 cm是RAL術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素(P<0.05)。與有關(guān)研究的結(jié)果基本符合[12]。建議對具有吻合口漏危險因素的直腸癌患者，需采取有效的防治措施，并加強圍術(shù)期管理，以降低吻合口漏的發(fā)生風險。

綜上所述，影響RAL術(shù)后吻合口漏的因素很多，不但貫穿于整個圍術(shù)期，而且每個因素都可引發(fā)吻合口漏。其中男性、肥胖、腫瘤距肛緣距離近、低白蛋白血癥是中低位直腸癌RAL術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素，對此類患者應(yīng)采取有效的防治措施，并加強圍術(shù)期管理，以降低吻合口漏的發(fā)生風險。