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    一期后路椎弓根釘固定治療胸腰椎結(jié)核的療效觀察

    2013-04-08 17:11:59張春玲馬朋朋
    關(guān)鍵詞:根釘后路抗結(jié)核

    李 偉,張春玲,馬朋朋

    (河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科,河北張家口075000)

    ·論 著·

    一期后路椎弓根釘固定治療胸腰椎結(jié)核的療效觀察

    李 偉,張春玲,馬朋朋

    (河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科,河北張家口075000)

    目的觀察一期手術(shù)后路行椎弓根釘固定治療胸腰椎結(jié)核的療效。方法選擇胸腰椎結(jié)核患者72例,一期手術(shù)先選擇上下非病灶椎體行椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定,此階段術(shù)前仍應(yīng)進(jìn)行常規(guī)化療,術(shù)中不同時(shí)行病灶清除術(shù)。一期手術(shù)后抗結(jié)核治療2~3周。密切觀察患者紅細(xì)胞沉降率、Cobb角、神經(jīng)癥狀的改變。結(jié)果術(shù)后隨訪18~36個(gè)月,患者紅細(xì)胞沉降率、Cobb角、神經(jīng)癥狀與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸腰椎結(jié)核先行后路內(nèi)固定,可以增加脊柱的穩(wěn)定性,明顯改善臨床癥狀,對抗結(jié)核藥物治療有明顯的支持作用。對病灶的復(fù)發(fā)及畸形的加重有明顯的治療作用。

    結(jié)核;脊柱;內(nèi)固定器;治療結(jié)果

    脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核。我國是結(jié)核病負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的國家之一,居世界第2位,其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病的15%,脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的70%以上[1],而且脊柱結(jié)核以青壯年居多[2]。胸腰椎結(jié)核早期可出現(xiàn)椎間盤病變、椎體內(nèi)小面積膿腫,后期病變加重后,常出現(xiàn)比較嚴(yán)重的椎體破壞,較多的椎間隙及椎旁膿腫形成,從而破壞脊柱穩(wěn)定性。失穩(wěn)定脊柱,截癱風(fēng)險(xiǎn)大,病灶不穩(wěn)定。在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上,積極重建脊柱的穩(wěn)定性,是脊柱結(jié)核治療的根本目的[3]。我科對72例胸腰椎結(jié)核患者采用一期后路切口椎弓根釘內(nèi)固定治療,臨床效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:我科2009年6月—2011年6月收治胸腰椎結(jié)核患者72例,男性40例,女性32例,年齡27~75歲,平均51歲。其中胸椎14例,胸腰段36例,腰椎22例。合并椎旁膿腫60例,合并死骨53例,椎間隙變窄、周圍軟組織影增寬18例,合并截癱10例,合并肋間神經(jīng)痛10例。術(shù)前脊柱后凸Cobb角為17.4~38.1°,平均27°。脊髓神經(jīng)功能按美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Assocoation,ASIA)分級,A級2例,B級4例,C級8例,D級44例,E級14例。所有患者手術(shù)前均通過X線片、CT、MRI影像學(xué)檢查確診。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者均行血尿常規(guī)、肝功能等術(shù)前常規(guī)檢查,行結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及影像學(xué)檢查,排除活動性或急性期肺結(jié)核。手術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療即可,一般為四聯(lián)或聯(lián)抗結(jié)核治療,異煙肼(100mg,口服,3次/d),利福平(450mg,口服,1次/d),乙胺丁醇(750mg,口服,1次/d),對氨基乙酰水楊酸鈉(8g,靜脈滴注,1次/d),鏈霉素(0.75g,肌內(nèi)注射,1次/d)。術(shù)前一般情況良好,肺部情況正常,體溫正?;虻蜔?,疼痛緩解,紅細(xì)胞沉降率一般不高于40mm/h,血紅蛋白不低于95g/L。

    1.2.2 手術(shù)過程:不等待抗結(jié)核時(shí)間,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備完成后即進(jìn)行一期后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定,對合并有截癱或神經(jīng)癥狀的患者均一期行后路單側(cè)椎板減壓對側(cè)植骨固定術(shù)以改善神經(jīng)癥狀,僅有肋間神經(jīng)痛的不做減壓,手術(shù)中選擇病灶上下正常椎體固定,不進(jìn)入病灶,本組患處最多跨超3個(gè)椎體,手術(shù)平均用時(shí)100min,出血量200~500mL,術(shù)后患者回病房繼續(xù)抗結(jié)核治療。

    1.2.3 術(shù)后處理:手術(shù)后經(jīng)2~3周抗結(jié)核治療,對臨床癥狀明顯改善,且病灶只是椎間隙變窄,周圍軟組織影增寬,膿腫較小,無死骨或死骨不多的結(jié)核病灶可以行非手術(shù)治療;對有較大膿腫、死骨、神經(jīng)癥狀或截癱改善不明顯的患者行二期病灶清除,胸椎病變行側(cè)前方入路,清除病灶后行后段肋骨植骨,嵌入間隙,腰椎行髂骨塊嵌入,一般不做固定。術(shù)后臥床1~2個(gè)月后,視患者身體情況及脊柱的穩(wěn)定程度,可在支具保護(hù)下逐步下地活動。術(shù)后抗結(jié)核治療需持續(xù)至12~18個(gè)月,抗結(jié)核期間每月復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能,每3~6個(gè)月復(fù)查X線片。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 神經(jīng)功能評價(jià):按2006年ASIA損傷分級標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前A級2例,B級4例,C級8例,D級44例,E級14例,術(shù)后A級0例,B級0例,C級4例,D級12例,E級56例。術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善,與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 Cobb角評價(jià):一期后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)前Cobb角為(27.03±6.16)°,術(shù)后矯正為(13.67±2.86)°,術(shù)后6個(gè)月為(13.85±3.08)°。結(jié)果表明,術(shù)后Cobb角較術(shù)前明顯減小,其變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后相比,Cobb角丟失不明顯,其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.3 ESR評價(jià):一期后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)前紅細(xì)胞沉降率為(48.47±12.55)mm/h,術(shù)后6個(gè)月為(20.58±5.00)mm/h,較手術(shù)前有明顯降低,其變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討 論

    脊柱結(jié)核的發(fā)病率在骨關(guān)節(jié)結(jié)核病中仍占首位,椎體破壞后,會導(dǎo)致脊柱后凸畸形,壓迫脊髓及馬尾神經(jīng)。Luk等[4]認(rèn)為藥物治療適用于某些早期病例,對于存在神經(jīng)壓迫癥狀或波及多個(gè)節(jié)段的后凸畸形者,應(yīng)盡快手術(shù)減壓并通過融合實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定椎體,避免出現(xiàn)脊髓癥狀等繼發(fā)退行性病變或遲發(fā)截癱。英國醫(yī)學(xué)研究會(british medical research council,BMRC)[5-6]和Rajasekaran[7]也指出后凸畸形依然是非手術(shù)治療的常見并發(fā)癥。

    對脊柱結(jié)核患者行手術(shù)治療,一期僅行后路椎弓根釘固定、有選擇性二期病灶清除的優(yōu)點(diǎn)是把一期同時(shí)做的病灶清除和內(nèi)固定分解成了2次手術(shù),降低了手術(shù)創(chuàng)傷對患者全身狀況的影響,減少了術(shù)中的總出血量,這對結(jié)核患者的康復(fù)是十分重要的。另外,從我們臨床總結(jié)中發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)患者在脊柱穩(wěn)定、配合藥物治療后,病灶穩(wěn)定或消失,避免了二期手術(shù)。而且,一期后路固定可以完全避開病灶和內(nèi)固定物對病灶的影響,病灶中無異物存在。椎弓根釘后路固定有效可靠,這對病灶的穩(wěn)定起到了至關(guān)重要的作用,對抗結(jié)核藥物作用的支持是明顯的[8]。

    綜上所述,一期后路椎弓根釘內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核,手術(shù)創(chuàng)傷小,避免異物對病灶的影響,重建了脊柱穩(wěn)定性,增強(qiáng)了抗結(jié)核藥物療效,術(shù)后臨床效果良好,值得推廣。

    [1] REZAIAR,LEE M,COOPER PR,et al.Modern management of spinal tuberculosis[J].Neurosurgery,1995,36(1):87-98.

    [2] JUTTE PC,VAN LOENHOUT-ROOYACKERS JH,BORGDORFF MW,et al.Increase of bone and joint tuberculosis in the netherlands[J].JBone Joint Surg Br,2004,86(6):901-904.

    [3] LEE SH,SUNG JK,PARK YM.Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis:a retrospective case serise[J].JSpinal Disord Tech,2006,19(8):595-602.

    [4] LUK KD.Tuberculosis of the spine in the new millennium[J]. Eur Spine J,1999,8(5):338-345.

    [5] MEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTY ON TUBERCULOSIS OF THE SPINE.A 15-year assessment of controlled trials of themanagement of tuberculosis of the spine in Korea and Hong Kong[J].JBone Joint Surg Br,1998,80(3):456-462.

    [6] DIETZEDD,F(xiàn)ESSLER RG,JACOBRP.Primary reconstruction for spinal infections[J].JNeurosurg,1997,86(6):981-989.

    [7] RAJASEKARAN S.The problem of deformity in spinal tuberculosis[J].Clin Orthop Relat Res,2002,(398):85-92.

    [8] 賈晨光,劉豐勝,高建國,等.脊椎結(jié)核病灶清除內(nèi)固定術(shù)后不愈原因分析與處理[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(2):204-206.

    (本文編輯:趙麗潔)

    R529.23

    B

    1007-3205(2013)08-0933-02

    2013-04-19;

    2013-05-21

    河北省2010年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20100146)

    李偉(1977-),男,北京昌平人,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)碩士,從事脊柱外科疾病診治研究。

    10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.024

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