能量器械與切割縫合器在肺部小結(jié)節(jié)肺段切除術(shù)的應(yīng)用對比研究

陳剛 汪方清 阮衛(wèi)民 胡衛(wèi)建 陳勝 汪金錢

在公眾體檢日益普及、CT成像技術(shù)不斷發(fā)展背景下，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率增加，且更多的微小肺癌在早期被篩查出。目前胸腔鏡肺段切除術(shù)為主成為臨床首選方案，但該手術(shù)技術(shù)難度大、要求高，其中段間平面的分離和處理是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[1]，以往研究報(bào)道中[2-3]多選擇直線切割縫合器(機(jī)械切割)，而目前臨床上超聲刀(能量器械)在應(yīng)用中被指出具有良好止血功能及處理效果[4]，但報(bào)道較少，同時(shí)關(guān)于二者的對比研究尚無?；诖?，本研究擬對比分析能量器械及機(jī)械切割在胸腔鏡肺段切除術(shù)中分離段間平面的應(yīng)用效果，驗(yàn)證其應(yīng)用安全性，為臨床手術(shù)選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年3月至2020年3月在本院行胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)的92例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡35～70歲，性別不限；② 具有肺段切除手術(shù)指征[5]；③ 病灶直徑≤2 cm；④ 單病灶，接受單肺段切除術(shù)；⑤ CT未提示肺氣腫、支擴(kuò)表現(xiàn)；⑥ 患者接受手術(shù)，充分知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 非完全胸腔鏡完成的病例；② 非肺段切除的病例；③ 既往放化療史；④ 既往胸部手術(shù)史；⑤ 凝血功能障礙；⑥ 合并影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)的嚴(yán)重軀體疾病。根據(jù)術(shù)中分離肺段間平面的方式差異分為超聲刀組(48例)和機(jī)械切割組(44例)。

二、手術(shù)方法

患者全麻，雙腔支氣管插管，健側(cè)單肺通氣。結(jié)合術(shù)前薄層CT增強(qiáng)影像掃描，明確肺段解剖結(jié)構(gòu)，觀察結(jié)節(jié)所處肺段、肺段血管分布、支氣管走形等，確定靶肺段；并與術(shù)中觸診結(jié)合定位肺部結(jié)節(jié)病灶。依據(jù)肺段解剖位，以第7肋間腋后線1.5 cm切口做觀察孔，將30度胸腔鏡置入；對第5肋間腋前線行一3 cm切口，為操作孔；上葉、下葉肺段切除依次選擇操作孔及觀察孔略往上行、適當(dāng)下移；不行肋骨撐開，實(shí)施單操作孔手術(shù)。先處理相應(yīng)的肺段動(dòng)脈、肺段靜脈分支，1號(hào)絲線結(jié)扎，超聲刀組通過超聲刀離斷，機(jī)械切割組通過直線切割縫合器切斷；游離阻斷確認(rèn)后，再分離段支氣管。采用鼓肺癟肺法[6]確定肺段間平面，超聲刀組應(yīng)用超聲刀(快凝模式、能量等級(jí)5)分離段間平面，肺段間殘面均勻噴涂生物蛋白膠；機(jī)械切割組應(yīng)用一次性內(nèi)鏡用直線切割縫合器(4.8 mm釘高釘倉)切斷分離段間平面，段間殘面均勻噴涂生物蛋白膠。確定無活動(dòng)性出血后，經(jīng)觀察孔置入28F胸腔引流管1根連接數(shù)字化胸引瓶，逐層縫合，術(shù)畢。

術(shù)后處理：術(shù)后1～3 d均給予自控鎮(zhèn)痛(連硬外)；所有患者清醒拔管后均轉(zhuǎn)至醫(yī)院普通病房。胸管拔除指征：胸腔引流量在拔管前24 h低于150 mL，肺復(fù)張情況良好，無漏氣。

三、觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量(術(shù)后3 d的總引流量)、引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(局部肺不張、肺部感染等)、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)花費(fèi)、肺功能指標(biāo)[用力肺活量(FVC)、最大通氣量(MVV)、第一秒用力呼氣量(FEV1)]水平變化(術(shù)后1個(gè)月vs術(shù)前)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 兩組基線資料比較

兩組基線資料(發(fā)病部位、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥等)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。肺段切除術(shù)中超聲刀組右肺上葉前段切除4例，右肺上葉后段切除6例，右肺上葉尖段切除4例，左肺上葉舌段切除9例，左肺上葉后段切除5例，左肺上葉尖后段切除3例，右肺下葉背段切除4例，右肺下葉基底段切除3例，左肺下葉基底段切除4例，左肺下葉背段切除6例；機(jī)械切割組右肺上葉前段切除4例，右肺上葉后段切除7例，右肺上葉尖段切除3例，左肺上葉舌段切除7例，左肺上葉后段切除4例，左肺上葉尖后段切除2例，右肺下葉背段切除5例，右肺下葉基底段切除3例，左肺下葉基底段切除3例，左肺下葉背段切除6例。

表1 基線資料比較

二、兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

機(jī)械切割組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于超聲刀組，超聲刀組手術(shù)花費(fèi)低于機(jī)械切割組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間在兩組中比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

三、兩組肺功能變化比較

術(shù)前，F(xiàn)VC、MVV、FEV1在兩組中的對比，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，兩組FVC、MVV、FEV1降低(均P<0.05)，但超聲刀組FVC、MVV、FEV1均高于機(jī)械切割組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組肺功能變化比較

四、兩組并發(fā)癥比較

超聲刀組并發(fā)癥率(10.42%)與機(jī)械切割組(6.82%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

五、典型病例

患者影像學(xué)表現(xiàn)(見圖1～3)。

圖1 患者60歲，肺部小結(jié)節(jié)，術(shù)前CT(左圖)提示病位為右肺下葉背段，接受肺段切除術(shù)(超聲刀分離段間平面)，右肺下葉背段術(shù)后3個(gè)月影像表現(xiàn)見右圖。

圖2 患者52歲，肺部小結(jié)節(jié)，術(shù)前CT(左圖)提示病位在左肺上葉尖后段，接受肺段切除術(shù)(切割縫合器分離段間平面)，左肺上葉尖后段術(shù)后3個(gè)月影像表現(xiàn)見右圖。

圖3 患者54歲，肺部小結(jié)節(jié)，術(shù)前CT(左圖)提示病位在左肺下葉背段，接受肺段切除術(shù)(超聲刀分離段間平面)，左肺下葉背段術(shù)后3個(gè)月影像表現(xiàn)見右圖。

討 論

胸腔鏡下手術(shù)治療肺部結(jié)節(jié)早已被納入美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)肺癌早期手術(shù)指南中，大量研究[7-9]也證實(shí)肺段切除術(shù)能夠提高早期療效，徹底切除病灶同時(shí)可最大限度保留肺組織，滿足術(shù)后肺功能儲(chǔ)備，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念。該手術(shù)解剖性切除(靶肺段血管、支氣管等)是保留肺功能的關(guān)鍵，而肺段間平面準(zhǔn)確分離、段間靜脈的精準(zhǔn)處理，是解剖性切除的關(guān)鍵技術(shù)[10]。

目前段間平面分離手段有切割縫合器、超聲刀、電刀等。也有國外學(xué)者[11]應(yīng)用電鉤處理，花費(fèi)少，操作便捷，但創(chuàng)面表層的焦痂不僅干擾手術(shù)視野，而且不利于肺復(fù)張。國內(nèi)劉海波等[12]對比電刀與切割縫合器發(fā)現(xiàn)二者處理效果及安全性相當(dāng)。本研究對比顯示：機(jī)械切割組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量為低于超聲刀組，超聲刀組手術(shù)花費(fèi)低于機(jī)械切割組。提示兩種方式各有優(yōu)劣，究其原因?yàn)椋孩偾懈羁p合器分離段間平面的過程能夠同時(shí)完成對殘面的閉合[13]，操作簡單、快捷方便，尤其具備一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在微創(chuàng)技術(shù)與器械進(jìn)步條件下更能夠迅速準(zhǔn)確分離縫合，能減少手術(shù)時(shí)間；而超聲刀的應(yīng)用，是轉(zhuǎn)電能為機(jī)械能而形成的切力，操作要求更加精細(xì)，技術(shù)更復(fù)雜，難度更大，尤其對于段間分界不平直的患者，處理過程更復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)增加[14]。②縫合釘閉合相對確切、牢固、細(xì)密，可減少術(shù)中出血；而超聲刀處理雖然通過高頻振動(dòng)能量可止血，但創(chuàng)面大、相對滲血多，增加了術(shù)中出血量，本組病例均給予段間殘面生物蛋白膠噴涂,以進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)面止血，提供保護(hù)性。③切割縫合器費(fèi)用高，有研究指出能量器械相比機(jī)械分離能夠減少患者手術(shù)花費(fèi)[15]。故可視患者具體情況及傾向進(jìn)行選擇。

切割縫合器釘倉不宜隨意彎曲，在處理不平直的段間平面時(shí)，一般需要多切除正常組織以確保滿足正常的安全范圍，這方面相對劣于超聲刀高精細(xì)化處理中的“適形”。且資料顯示：釘倉閉合太緊密會(huì)造成肺組織皺縮，影響肺復(fù)張[16]。此外，機(jī)械切割分離易損及段間靜脈，影響肺組織靜脈回流[17]。以上也是本研究超聲刀組術(shù)后1個(gè)月FVC、MVV、FEV1高于機(jī)械切割組的原因。提示超聲刀處理更有助于肺功能保留。切割縫合器縫合釘閉合相對牢固、確切、細(xì)密，一定程度消除了術(shù)者對肺殘面術(shù)后漏氣的疑慮，本次切割縫合器組未發(fā)生術(shù)后肺漏氣病例；但超聲刀組發(fā)生2例漏氣，考慮主要與超聲刀對殘面相對較弱的閉合作用有關(guān)。該2例漏氣患者術(shù)后持續(xù)漏氣的時(shí)間>6 d，留置胸腔引流(分別8 d、9 d)后肺漏氣停止，肺復(fù)張良好。故對于肺漏氣，除了應(yīng)手術(shù)精細(xì)分離操作與細(xì)致縫合外，還應(yīng)加強(qiáng)胸腔引流的管理，以早期發(fā)現(xiàn)并降低肺漏氣發(fā)生率。超聲刀操作過程還需注意：夾持組織應(yīng)以刀頭的前2/3完成，避免對大片肺實(shí)質(zhì)進(jìn)行抓持引起的誤傷；分離段間裂應(yīng)先閉合刀頭，通過反作用力，分離結(jié)締組織，這有利于辨識(shí)解剖結(jié)果；處理血管時(shí)應(yīng)先開放刀頭，以尖端進(jìn)入血管鞘深部，輕擺分離血管壁、血管鞘，以滿足段間血管顯露和保護(hù)。

綜上所述，兩種方式各有優(yōu)劣，臨床可綜合患者具體情況進(jìn)行選擇。本研究不足的方面在于樣本量不大、對術(shù)后肺功能缺乏延長隨訪時(shí)間的觀察，故日后還將增加樣本量，進(jìn)行長期隨訪的研究予以檢驗(yàn)。