柔肝化纖顆粒治療乙肝肝硬化腹水的臨床療效及對(duì)肝纖維化、氧化應(yīng)激水平的影響

呂艷杭，吳姍姍，王振常，溫智稀，符燕青，蘇曉文，農(nóng)小欣，段桂姣

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 廣西 南寧530222；2 廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院脾胃肝病科

肝硬化失代償期可出現(xiàn)頑固性腹水、食管胃底靜脈破裂出血，肝性腦病及肝性胸水等并發(fā)癥［1］。主要由一種或多種致病因素長(zhǎng)期反復(fù)作用于肝臟，形成彌漫性肝損傷，導(dǎo)致肝功能減退引發(fā)門(mén)靜脈高壓，形成腹水癥［2］。我國(guó)乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染人數(shù)居世界首位，每年近50 萬(wàn)人死于HBV 相關(guān)疾病，其中50%為肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥所致，尤其是乙肝后肝硬化失代償期患者［3］。終末期患者較多出現(xiàn)肝硬化腹水，若出現(xiàn)腹水預(yù)示預(yù)后差，加之病情復(fù)雜、致死率高等特點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床專(zhuān)科醫(yī)生急需解決的難題之一。相關(guān)研究［4-7］證實(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活引發(fā)大量炎癥因子釋放是腹水形成的基本病理變化，而炎癥因子的持續(xù)釋放不僅會(huì)引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)會(huì)繼續(xù)造成氧化應(yīng)激的激活，從而加重肝纖維化程度。中醫(yī)學(xué)無(wú)關(guān)于腹水的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于鼓脹、肝水、積聚等范疇。《素問(wèn)·至真要大論篇》中“諸腹脹大，皆屬于熱，諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”是“風(fēng)、鼓、癆、膈”四大疑難雜癥之一。近年來(lái)，中醫(yī)藥在抗肝纖維化、治療肝硬化等方面取得一定進(jìn)展，突出了中醫(yī)藥多方位、多靶點(diǎn)、多途徑抗肝纖維化等的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究采用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合柔肝化纖顆粒治療乙肝肝硬化腹水，觀察其對(duì)乙肝肝硬化患者腹水癥狀及肝纖維化、氧化應(yīng)激水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年9 月至2019 年8 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院就診的乙肝肝硬化腹水患者60 例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各30 例。對(duì)照組中男20 例，女10 例；年齡34～60 歲，平均（43.62±6.78）歲；病程5～9 年，平均（7.21±4.32）年。觀察組中男22 例，女8 例；年齡35～58 歲，平均（45.28±6.84）歲；病程6～11 年，平均（7.56±3.98）年。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［8］中乙肝肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)：早期有乙型肝炎病史，1）HBsAg 和（或）HBV DNA 陽(yáng)性；2）慢性肝炎病史及臨床表現(xiàn)為蜘蛛痣、肝掌、腹腔積液，現(xiàn)有肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥候群，出現(xiàn)典型的乏力、消瘦、食欲減退、腹脹或貧血、紫癜、肝掌蜘蛛痣或低白蛋白血癥、脾大或脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張或腹壁靜脈曲張等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］中肝腎陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹部脹滿(mǎn)、皮膚緊繃，甚則腹大如鼓，扣之有鼓音伴移動(dòng)性濁音；次證：四肢消瘦、乏力疲憊、腹痛及便溏，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔黃膩或白膩，脈弦滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及肝腎陰虛型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；2）腹水量較大患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）明顯消化道出血；2）心血管、肺、腎、腦、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病疾病及精神病患者；3）合并嚴(yán)重并發(fā)癥；4)資料不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)治療：1）一般治療：臥床休息、限制水鈉攝入（低脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素）；2）病因治療：保肝、利尿、抗病毒、糾正低白蛋白血癥等支持治療，腹腔感染及時(shí)抗感染；護(hù)肝片（黑龍江葵花藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：181101，規(guī)格：0.36 g×48 片）口服，每日3 次，每次4 片；還原性谷胱甘肽（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)：18060740，規(guī)格：0.6 g/瓶）靜脈滴注，每日1次，每次1瓶；限制鈉飲食，呋塞米片（江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司，批號(hào)：180201，規(guī)格：20 mg×100 片）口服，每日1 次，每次1 片；螺內(nèi)酯（國(guó)藥集團(tuán)武漢中聯(lián)四藥藥業(yè)有限公司，批號(hào)：180901，規(guī)格：20 mg×100 片）口服，每日1 次，每次1 片；恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)，批號(hào)：190524201，規(guī)格：0.5 mg×12 片×2 板）口服，每日1次，每次1 片；患者白蛋白低于30g 者酌情輸入血漿或人血白蛋白[美國(guó)百特國(guó)際有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20171002，規(guī)格：10 g(20%,50 mL）]。

1.5.2 治療組在對(duì)照組綜合治療的基礎(chǔ)上加用柔肝化纖顆粒，藥物組成：生黃芪45 g，生牡蠣30 g，黃精20 g，枸杞子20 g，薏苡仁45 g，橘紅12 g，澤蘭30 g，鱉甲30 g，雞內(nèi)金15 g，虎杖20 g，黑棗15 g，配方顆粒由浙江陰天藥業(yè)有限公司提供，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院智能藥房制備（規(guī)格：1 g 配方顆粒相當(dāng)于飲片6 g），溫開(kāi)水溶解沖服，每日1劑，療程為1個(gè)月。共治療6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 電解質(zhì)采用Olympus-Au640 型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血電解質(zhì)納（Na+）、鉀（K+）及氯（Cl-）。

1.6.2 中醫(yī)證候積分記錄兩組患者治療前及治療6 個(gè)月后臨床癥狀、體征，分別按照無(wú)、輕、中、重癥狀計(jì)為0、1、2、3分，滿(mǎn)分36分。包括面色晦暗、納差、腹脹腹瀉、肝脾腫大、浮腫及小便短少。

1.6.3 肝功能采用Olympus-Au640 型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）。

1.6.4 一般狀況包括體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量。

目前鉆井設(shè)計(jì)部門(mén)、質(zhì)量檢驗(yàn)部門(mén)及處理劑廠家均以相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為工作的基礎(chǔ)準(zhǔn)則。鉆井液處理劑質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)成為處理劑進(jìn)入市場(chǎng)的基本條件，并對(duì)企業(yè)生產(chǎn)具有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用［2］。

1.6.5 肝纖維化采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELSIA）檢測(cè)肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、層黏連蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型膠原（procollagen type Ⅲ，PCⅢ）、Ⅳ型膠原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C），試劑盒購(gòu)于上海拜力生物科技有限公司（批號(hào)：20180628）。

1.6.6 氧化應(yīng)激水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELSIA）檢測(cè)氧化應(yīng)激超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、丙 二 醛(malondialdehyde，MDA）水平，試劑盒購(gòu)于上海拜力生物科技有限公司（批號(hào)：20190116）。

1.6.7 療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［10］中療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀明顯改善，肢體水腫及腹水完全消失或明顯減輕，每日尿量＞1500 mL，體質(zhì)量與腹圍恢復(fù)正常，電解質(zhì)及肝功能恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)、肢體水腫及腹水大部分消退，B 超腹水減少≥1000 mL，體質(zhì)量減輕大于2 kg，腹圍減小大于5 cm，電解質(zhì)及肝功能異常指標(biāo)下降50%；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)改善或加重（肢體水腫及腹水），電解質(zhì)及肝功能異常指標(biāo)較治療前改善不及50%或反加重，病情惡化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效顯效、有效、無(wú)效及總有效治療組分別為23 例（76.7%）、5 例（16.7%）、2 例（6.6%）及28 例（93.3%），對(duì)照組分別為17 例（56.7%）、6例（20.0%）、7 例（23.3%）及23 例（76.7%），總有效率治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 肝功能變化兩組治療后ALT、AST、TBIL 低于治療前，ALB 高于治療前（P＜0.05），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能比較（±s）

表1 兩組患者治療前后肝功能比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

2.3 中醫(yī)證候積分兩組患者治療后中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05），治療組降低程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

2.5 電解質(zhì)紊亂發(fā)生率電解質(zhì)紊亂發(fā)生率治療組為23.3%（7/30），低于對(duì)照組的63.3%（19/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 肝纖維化治療后兩組HA、LN、PCⅢ及Ⅳ-C低于治療前，治療組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.7 氧化應(yīng)激水平治療后兩組SOD、GSH-Px 水平高于治療前，MDA 低于治療前，治療組效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表3 兩組患者治療前后腹圍、體質(zhì)量及24 h尿量比較（±s）

表3 兩組患者治療前后腹圍、體質(zhì)量及24 h尿量比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

表4 兩組患者治療前后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率比較

表5 兩組患者治療前后肝纖維化程度比較（±s）

表5 兩組患者治療前后肝纖維化程度比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

表6 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較（±s）

表6 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激水平比較（±s）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

3 討論

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒感染引發(fā)的一系列細(xì)胞免疫反應(yīng)，具有較強(qiáng)的傳染性，且隨著病情發(fā)展可能會(huì)進(jìn)展為乙肝肝硬化腹水，其發(fā)病機(jī)制可能與血漿膠滲壓降低、門(mén)脈高壓、肝淋巴液形成增多及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加有關(guān)［11-12］。反復(fù)發(fā)作的頑固性腹水治療困難，為患者帶來(lái)極大痛苦，若腹水不能得到及時(shí)有效治療，可能導(dǎo)致大量腹水堆積，產(chǎn)生嚴(yán)重的壓迫癥狀，例如飽脹感、惡心嘔吐及呼吸困難等。肝硬化腹水長(zhǎng)期壓迫腎臟可能引起腎功能損傷，甚至腎衰竭，從而危及患者生命。西醫(yī)治療腹水的方法較多，如腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸術(shù)等，腹腔穿刺反復(fù)放腹水易引起腹腔感染或誘發(fā)肝性腦病及消化道出血，所以目前臨床治療多應(yīng)用腹水濃縮回輸術(shù)，主要是將腹腔內(nèi)腹水引出，經(jīng)過(guò)超濾濃縮后回輸?shù)礁骨?，可有效清除腹水中過(guò)量代謝物質(zhì)，保留原有內(nèi)源性蛋白質(zhì)，增加腹水中白蛋白濃度，避免因反復(fù)抽取腹水而引發(fā)的營(yíng)養(yǎng)失衡及藥物入血的毒性，該方法可一定程度緩解臨床癥狀，但產(chǎn)生腹水的根本問(wèn)題并未解決［13-14］。

中醫(yī)學(xué)無(wú)肝硬化病名，根據(jù)癥狀及體征歸屬于“鼓脹”“黃疸”“積聚”等范疇，病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施，臨床以肝腎陰虛證患者偏多，重在補(bǔ)虛；兼血瘀及水停者兼化瘀利水。王振常教授認(rèn)為HBV 其性屬陰，有困脾、黏滯與重濁等“濕”性特征，再結(jié)合其傳染性，可將其與中醫(yī)“疫濕”對(duì)應(yīng)。其病名最早出現(xiàn)在《靈樞·水脹》篇，關(guān)鍵病理是毒、瘀、虛羈留搏結(jié)，濕熱瘀毒殘留難盡是肝硬化的啟動(dòng)因子和持續(xù)因素，濕熱瘀毒殘留引起人體氣血陰陽(yáng)不和，臟腑功能失調(diào)，三焦氣化不利為生（濕濁）痰瘀之本，痰（濕濁）毒瘀阻絡(luò)反之會(huì)影響氣道通暢，肝腎陰虛是內(nèi)因和轉(zhuǎn)歸?；颊卟∏榻?jīng)久不愈，情志抑郁，氣郁則血脈澀，肝郁乘脾則脾失健運(yùn)，則水濕更甚［15-18］。濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻塞氣機(jī)，內(nèi)郁而化熱，致濕熱互結(jié)。久病則氣血凝滯，脈道壅塞，瘀結(jié)水留更甚。濕熱內(nèi)蘊(yùn)或濕聚熱郁，日久耗傷氣陰，最終導(dǎo)致氣陰兩虛。柔肝化纖顆粒是在全國(guó)名老中醫(yī)林沛湘（壯肝逐瘀煎）及關(guān)幼波教授治療肝炎肝硬化有效經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上組合而成，以健脾補(bǔ)腎柔肝養(yǎng)陰為主，兼顧解毒活血、化痰軟堅(jiān)散結(jié)，具有保肝、抗肝纖維化作用；生黃芪、黃精、枸杞子、薏苡仁、黑棗健脾補(bǔ)腎柔肝；橘紅、澤蘭、鱉甲、生牡蠣活血祛瘀、化痰散結(jié)，通過(guò)活血化痰調(diào)整氣血關(guān)系、達(dá)到血和則經(jīng)脈流行，從而發(fā)揮協(xié)同作用，提高臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，生黃芪益氣養(yǎng)陰，能改善肝臟微循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而改善肝臟功能［19-20］；鱉甲能促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解、抑制肝星狀細(xì)胞的活化［21-23］；雞內(nèi)金消積導(dǎo)滯，具有抗肝纖維化的作用［24］；虎杖苷抑制TGF-β1起到抗肝纖維化的作用［25］；澤蘭通過(guò)抑制組織TIMP-2 與TGF-β1的表達(dá)抑制肝纖維化形成［26］。薏苡仁油可通過(guò)抑制促纖維化細(xì)胞因子TGF-β1含量抑制Smad2 磷酸化及恢復(fù)拮抗蛋白Smad7，抑制纖維化進(jìn)程［27］；諸藥合用在抗纖維化病程中發(fā)揮多途徑、多環(huán)節(jié)作用。

氧化應(yīng)激反應(yīng)是啟動(dòng)肝臟損傷及促進(jìn)肝纖維化進(jìn)程的機(jī)制之一，而諸多損肝因素同樣也能引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，所以抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)是減輕肝纖維化程度的有效治療策略。國(guó)內(nèi)外大量研究［28-30］證實(shí)，肝星狀細(xì)胞的增殖及活化是肝纖維化發(fā)展的中心事件，持續(xù)性肝纖維化的進(jìn)展可演變成肝硬化甚至肝癌，因此控制肝纖維化的發(fā)展對(duì)于肝硬化及肝癌的防治起至關(guān)重要作用，從而有效控制甚至治愈腹水。SOD 作為機(jī)體氧自由基清除酶之一，除了直接作用于活化的HSC 外，還可激活多系統(tǒng)抑制肝細(xì)胞凋亡：具體表現(xiàn)在SOD 活性下降引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化物在金屬離子存在下催化裂解，使MDA產(chǎn)生增多，MDA對(duì)細(xì)胞有毒性，可與蛋白質(zhì)分子內(nèi)和分子間交聯(lián)，誘發(fā)肝細(xì)胞凋亡［31-32］。4 羥基壬烯酸（4-hydroxynoned，4-HNE）可在蛋白質(zhì)分子內(nèi)與分子間交聯(lián)，氧化損傷蛋白質(zhì)、消耗SOD、GSH-Px等抗氧化劑而加劇氧化應(yīng)激［33］。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者中醫(yī)證候、肝功能、體質(zhì)量、腹圍、24 h 尿量、肝纖維化（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）、MDA 水平低于治療前，ALB、SOD、GSH-Px 高于治療前，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)治療組患者臨床總療效高于對(duì)照組，治療組電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合柔肝化纖顆粒能有效改善乙肝肝硬化患者腹水癥狀，減輕肝纖維化程度，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床借鑒與推廣，但具體作用機(jī)制仍需要后期研究證實(shí)。