做好病案信息管理利用工作的有效途徑

張翠

摘 ?要：目前，大多數(shù)大型綜合醫(yī)院已開始更加重視病案信息管理，并專門設(shè)立病案信息科或直接將其納入一級(jí)科室。病案信息管理人員需經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委考核合格后方可上崗，并嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗原則。同時(shí)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校也開始開設(shè)病案信息管理專業(yè)，以培養(yǎng)一批專業(yè)的病案信息管理人才，完善病案信息管理系統(tǒng)，提高醫(yī)院管理水平。

關(guān)鍵詞：病例信息;管理機(jī)制;素養(yǎng)

前言：

在新形勢(shì)下的醫(yī)療環(huán)境下，病案信息管理具有十分重要的作用。因此，病案管理人員在病案信息管理過程中要有高度的責(zé)任感，在管理過程中嚴(yán)格遵循以人為本的管理理念，從各個(gè)方面對(duì)病案信息進(jìn)行規(guī)范、科學(xué)、全面的管理。

1、病案信息管理對(duì)醫(yī)院管理的重要性

病案信息管理作為醫(yī)院管理的核心，直接關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展。病案信息的數(shù)據(jù)分析是醫(yī)院管理人員為臨床服務(wù)，直接關(guān)系到DRGs支付的準(zhǔn)確性。在一定程度上可以極大地提高醫(yī)院管理的質(zhì)量和效率，提高DRGs平臺(tái)數(shù)據(jù)抽取的質(zhì)量，提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，影響醫(yī)院對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)等。通過對(duì)病案信息數(shù)據(jù)的分析，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，方便醫(yī)務(wù)人員合理安排督導(dǎo)工作，從而提高醫(yī)院信息傳輸管理的效率。另外，病案信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用可以保證醫(yī)務(wù)人員充分利用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，掌握醫(yī)院內(nèi)患者的基本醫(yī)療信息，院外和偏遠(yuǎn)地區(qū)，爭(zhēng)取更多的診療時(shí)間。從患者的角度出發(fā)，病歷信息可以讓患者安心接受治療，并及時(shí)了解自己疾病治療的用藥情況和藥價(jià)。這種開放式的醫(yī)院管理，不僅能使病人更加滿意，而且對(duì)醫(yī)院的健康發(fā)展起著重要的作用。

2、醫(yī)院病案信息管理過程中存在的問題

2.1 部分醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)觀念有待進(jìn)一步提高

在當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)院通常存在一些醫(yī)療糾紛，尤其是在實(shí)施侵權(quán)責(zé)任法之后。在基于證據(jù)責(zé)任的醫(yī)療索賠中，醫(yī)療記錄是法律依據(jù)，法律效力和強(qiáng)大的說服力。但是，由于嚴(yán)重缺乏法律意識(shí)，一些醫(yī)務(wù)人員沒有充分注意病歷的收集，沒有認(rèn)真履行創(chuàng)建病歷的要求，沒有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)病歷的記錄，導(dǎo)致病歷不及時(shí)，不完整。在醫(yī)患糾紛的情況下，由于缺乏強(qiáng)有力的醫(yī)療記錄，因此很難確定醫(yī)療損害的過失。這使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患糾紛中處于被動(dòng)地位，并給他們帶來了更大的負(fù)擔(dān)。有敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)院重視度不高

長(zhǎng)期受傳統(tǒng)觀念影響的某些領(lǐng)導(dǎo)者將忽略管理，而將觀念集中在業(yè)務(wù)上。由于對(duì)病歷信息管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)院管理人員長(zhǎng)期以來一直不關(guān)心或忽略病歷信息管理的重要性和必要性，限制了資金和人力投入，導(dǎo)致滯后，難以有效實(shí)施。

2.3 病案信息管理人員綜合素質(zhì)有待進(jìn)一步提高

由于我國(guó)現(xiàn)代病案管理尚處于起步階段，醫(yī)院早期病案管理通常采用“師徒相授”的方式。經(jīng)過培訓(xùn)的病案管理人員未受過專業(yè)、系統(tǒng)的專業(yè)教育。他們對(duì)病案信息管理的專業(yè)知識(shí)有限，工作能力相對(duì)較低。因此，在某些情況下，病案管理不當(dāng)或病案收集不當(dāng)?shù)惹闆r嚴(yán)重時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)病案責(zé)任缺失的情況。

2.4 病案信息準(zhǔn)確性差

實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生的病歷信息采集，他們的臨床經(jīng)驗(yàn)和基本醫(yī)學(xué)知識(shí)有限。現(xiàn)代醫(yī)院通常使用計(jì)算機(jī)來記錄病歷信息。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷的過程中，一般都喜歡選擇簡(jiǎn)單的書寫方式，即使是直接復(fù)制粘貼，錯(cuò)誤率很高。所有這些現(xiàn)象都可能導(dǎo)致病案信息收集質(zhì)量不高、不完整和客觀。

3、提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量的路徑

3.1 建立完善病案信息管理機(jī)制

醫(yī)院有關(guān)部門要加強(qiáng)病案信息管理，規(guī)范病案記錄方式，病案信息的登記內(nèi)容及相關(guān)處理方法，以便更好地管理病案信息。醫(yī)院相關(guān)部門不僅要規(guī)范病案信息管理制度，還要制定和監(jiān)督處罰制度。醫(yī)務(wù)人員在記錄病歷信息過程中違反規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)受到相應(yīng)的處罰。同時(shí)，要嚴(yán)格記錄檔案借閱情況，對(duì)借閱期限作出明確規(guī)定。

3.2 提高病案信息管理人員的專業(yè)素養(yǎng)

病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部分。醫(yī)院工作人員要特別注意病案信息，制定有效的管理機(jī)制。對(duì)于病案信息的管理，不僅要完善管理機(jī)制，更要落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員身上，使他們充分認(rèn)識(shí)到自己工作的重要性和責(zé)任。醫(yī)院要幫助醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，定期對(duì)病案信息管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高病案管理人員的專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，使管理工作更加專業(yè)化、系統(tǒng)化。另外，醫(yī)院要提高醫(yī)院工作人員的工作水平，讓他們正確認(rèn)識(shí)自己工作的重要性，讓他們認(rèn)真對(duì)待自己工作的每一項(xiàng)內(nèi)容。不僅醫(yī)院要重視病案管理，病案管理者也要有高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。對(duì)不完整、模糊的病案信息要嚴(yán)格篩選，必要時(shí)退回修改

3.3 大力開發(fā)信息系統(tǒng)

傳統(tǒng)的管理系統(tǒng)不能滿足醫(yī)院科研、教學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的需要。有效利用各種信息資源，有利于更好地了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程和現(xiàn)狀，可以幫助醫(yī)院更好地分析自身存在的問題，并借鑒其他醫(yī)院在治療經(jīng)典病例方面的經(jīng)驗(yàn)。在新時(shí)期，要實(shí)現(xiàn)改革創(chuàng)新，就要結(jié)合現(xiàn)有的新技術(shù)開發(fā)醫(yī)療信息系統(tǒng)，結(jié)合新時(shí)期醫(yī)院的管理優(yōu)勢(shì)和計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)醫(yī)院的病案信息進(jìn)行管理，建立一套符合醫(yī)院實(shí)際情況的信息管理系統(tǒng)。信息管理系統(tǒng)是病案信息管理的重要組成部分。

3.4 將病案信息來源的完整性與真實(shí)性提高

自從病人在醫(yī)院登記后，病人與醫(yī)院的關(guān)系就建立起來了。醫(yī)院應(yīng)記錄患者進(jìn)入醫(yī)院的一系列醫(yī)療活動(dòng)，確保患者醫(yī)療信息的真實(shí)性。無論病人在醫(yī)院進(jìn)行什么樣的治療活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員都要保持高度的責(zé)任感和關(guān)注度。醫(yī)生在會(huì)診過程中要表現(xiàn)出專業(yè)精神和對(duì)病人的關(guān)注感，讓病人對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院放心。要密切關(guān)注患者病情，充分利用患者病歷信息，確保患者信息的實(shí)時(shí)性和專業(yè)性。病案信息應(yīng)按要求對(duì)病案信息進(jìn)行歸檔，不得超過歸檔期限。再次歸檔時(shí)，應(yīng)核對(duì)全部病歷，檢查病歷中是否有筆誤、遺漏和漏項(xiàng)。對(duì)于問題，應(yīng)聯(lián)系相關(guān)部門進(jìn)行糾正和維修變更。

結(jié)束語(yǔ)：

病案信息管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，直接影響到醫(yī)院管理的效率和質(zhì)量，在醫(yī)療管理、績(jī)效考核、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等諸多領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。如何科學(xué)有效地管理病案信息，在一定程度上直接影響醫(yī)院的管理，影響醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略的決策水平。

參考文獻(xiàn)

[1] ?王美江，姜英姿，岳麗娟.某院病案信息管理專業(yè)人員培養(yǎng)的探討[J].中國(guó)病案，2018，19（5）：92-94.

[2] ?陸儷平，咸本松，閆志剛，等.內(nèi)蒙古某醫(yī)聯(lián)體110所二級(jí)醫(yī)院病案管理人員現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)病案，2018，19（6）：7-8，30.

[3] ?邱彩霞，李博，艾婷華.病案信息在醫(yī)院精細(xì)化管理中的實(shí)踐與探討[J].心電圖雜志（電子版），2019，8（3）：132-133.