快速康復(fù)外科理念在老年患者圍術(shù)期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用

馬月仙 馬秀梅 劉麗萍 孫晶波

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

開腹手術(shù)是膽囊切除的傳統(tǒng)術(shù)式，其療效得到了臨床的廣泛認(rèn)可，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快已廣泛應(yīng)用于外科的各個領(lǐng)域，目前已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。快速康復(fù)外科(FTS)是指采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對患者圍術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化干預(yù)，從而達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)、減輕患者外科手術(shù)后產(chǎn)生的不良反應(yīng)、縮短住院時間的一種外科處理理念〔2〕。目前，F(xiàn)TS理念在國內(nèi)各個外科專業(yè)越來越得以廣泛開展〔3〕，但是其在肝膽外科中應(yīng)用的相關(guān)報道較少。本文就應(yīng)用FTS理念指導(dǎo)膽囊切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年12月選擇在本院肝膽外科接受膽囊切除術(shù)的154例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞60歲;②患者右上腹疼痛、壓痛感、發(fā)熱癥狀;③單純膽囊結(jié)石，并且結(jié)石經(jīng)彩超、CT或十二指腸鏡逆行胰膽管造影確診。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腹部手術(shù)史者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者;③強(qiáng)烈要求保留膽囊者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并且所有患者均知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各77例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重指數(shù)(BMI)、病程以及并發(fā)癥等均具有可比性(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較(x±s，n=77)

1.2 方法 對照組圍術(shù)期接受常規(guī)處理方案:①術(shù)前常規(guī)告知患者手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及其意義;②患者術(shù)前8～12 h禁食、水，常規(guī)留置胃管、尿管;③術(shù)前常規(guī)給予清潔灌腸;④術(shù)后常規(guī)采用阿片類止痛劑;⑤術(shù)后嚴(yán)格禁食、水，于患者肛門排氣后進(jìn)食、水;⑥于術(shù)后24～48 h拔除引流管，根據(jù)患者意愿下床活動。觀察組圍術(shù)期接受FTS處理方案:①術(shù)前常規(guī)告知患者手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及其意義，同時對患者進(jìn)行心理干預(yù);②術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h禁水，并于術(shù)前4 h給予10%葡萄糖液500 ml(糖尿病患者服用木糖醇500 ml);③術(shù)中給患者提供保溫措施，手術(shù)臺鋪加熱毯以維持患者的正常體溫，輸液時采用加熱裝置，將靜脈輸注液及腹腔沖洗液加溫到40℃左右;④術(shù)中和術(shù)后限制補(bǔ)液，術(shù)中輸入液體量為5～10 ml/kg，術(shù)后補(bǔ)液控制在2 L以內(nèi)，術(shù)后當(dāng)天可輸注液體1．5～2 L，術(shù)后第1天參照患者的進(jìn)食情況適當(dāng)減少補(bǔ)液量，術(shù)后24 h停止補(bǔ)液;⑤術(shù)后給患者提供持續(xù)48 h的硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛泵，必要時給予非阿片類止痛藥物進(jìn)行聯(lián)合治療;⑥術(shù)后4～6 h內(nèi)開始飲水，50 ml/h，此后逐漸增加飲水量;術(shù)后24 h可進(jìn)食清淡流質(zhì)食物，3 d內(nèi)可逐步過渡到半流質(zhì)食物直至恢復(fù)至正常飲食;⑦鼓勵患者術(shù)后早期進(jìn)行活動，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢活動，5～10 min/次，每3 h翻身1次，術(shù)后24 h開始下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后詳細(xì)記錄患者進(jìn)食時間、肛門通氣時間、肛門排便時間和下床活動恢復(fù)情況，并比較兩組患者的住院時閥、費用及再入院率。分析術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。出院后FTS組第3、7天電話隨訪，對照組第7天電話隨訪，及時記錄病人恢復(fù)情況和意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13．0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，組間檢驗采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 兩組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較均無顯著差異(P＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(x±s，n=77)

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 觀察組患者術(shù)后排氣時間、下床活動時間、排便時間、傷口愈合時間以及住院時間均較對照組顯著縮短(P＜0．01)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(x±s，n=77)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0．01)，其中觀察組惡心嘔吐和切口疼痛的發(fā)生率均較對照組顯著降低(P＜0．05或P＜0．01)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較〔n(%)，n=77〕

3 討論

FTS理念最早由丹麥醫(yī)生在2001年提出，近年來歐美部分國家極力推廣這種理念。FTS是指通過優(yōu)化綜合應(yīng)用圍術(shù)期處理、外科學(xué)以及護(hù)理學(xué)的技術(shù)為患者提供更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、快速化的護(hù)理模式，使患者術(shù)后恢復(fù)更快，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。FTS由最初只應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，目前已逐漸向泌尿外科、神經(jīng)外科、肝膽外科等學(xué)科擴(kuò)展〔3，4〕。但是，目前FTS運用與推廣遠(yuǎn)不如腔鏡技術(shù)的運用，其原因不僅與傳統(tǒng)觀念的影響有關(guān)，更主要的原因在于FTS涉及多學(xué)科協(xié)作，其實施難度較大〔5〕。

由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)不可避免對機(jī)體帶來創(chuàng)傷，因此多數(shù)患者對手術(shù)產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理，不僅增加手術(shù)難度，并且增加了手術(shù)的風(fēng)險，因此在FTS護(hù)理中術(shù)前對患者進(jìn)行心理干預(yù)，使患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療，讓患者深刻認(rèn)識到自己在整個康復(fù)計劃中的重要性，以充分調(diào)動患者的積極性和主動性。術(shù)前常規(guī)護(hù)理提倡長時間禁食、禁水，再加上術(shù)前腸道準(zhǔn)備，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡，降低機(jī)體抵抗力而加重應(yīng)激反應(yīng)。2011年美國麻醉學(xué)會重新修訂了術(shù)前禁食指南，允許病人術(shù)前2 h進(jìn)食清流質(zhì)，6 h可進(jìn)易消化食物，術(shù)前8 h可進(jìn)固體食物〔6〕。因此在FTS護(hù)理干預(yù)中不提倡長時間禁水、禁食，并且取消術(shù)前機(jī)械性灌腸，術(shù)中和術(shù)后也不留置胃管和尿管。傳統(tǒng)護(hù)理理念未關(guān)注術(shù)中患者體溫的保護(hù)，而FTS護(hù)理理念認(rèn)為，術(shù)中保溫可避免低溫對凝血功能及白細(xì)胞功能的影響，減少術(shù)中出血、感染和心律失常的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。嚴(yán)格控制圍術(shù)期輸液量也是FTS理念中的重要措施之一，過多的輸液量不僅可導(dǎo)致體質(zhì)量明顯增加，不利于胃腸功能的恢復(fù)，而且心肺負(fù)荷加重，導(dǎo)致組織水腫加劇，胃腸道功能恢復(fù)延緩，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間〔7〕。因此，F(xiàn)TS護(hù)理干預(yù)提倡控制術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液量，建議早期進(jìn)食以補(bǔ)充身體能量。術(shù)后必要的硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛泵可明顯降低患者因手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者的術(shù)后疼痛程度，進(jìn)而減少惡心、嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率〔8〕。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后患者肛門排氣后才可以進(jìn)食，避免腸麻痹和吻合口漏。但有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率〔9〕。因此，F(xiàn)TS理念認(rèn)為術(shù)后可早期恢復(fù)進(jìn)食，不僅可以促進(jìn)切口愈合，還能在一定程度上促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜，同時進(jìn)食還能促進(jìn)門靜脈循環(huán)、加速器官功能的恢復(fù)〔10〕。術(shù)后患者長期臥床，會使肌肉丟失增加、肌肉強(qiáng)度降低，還會對肺功能及組織氧化能力造成損害，增加靜脈淤滯及血栓形成的風(fēng)險〔11〕。FTS更強(qiáng)調(diào)術(shù)后早活動，一方面促進(jìn)全身血液循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

本研究說明兩組患者的手術(shù)情況具有可比性。應(yīng)用FTS理念可促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，且FIS理念可減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

1 張春菊，劉 源，王 勇，等．腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)與內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較〔J〕．中華普通外科雜志，2011;26(9):736-8．

2 沈 艷．快速康復(fù)外科理念在肝膽外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用〔J〕．貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013;35(3):264-5．

3 鄭建偉，袁輝生，宋茂民，等．快速康復(fù)外科理論在高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用-前瞻性隨機(jī)對照研究〔J〕．中國微創(chuàng)外科雜志，2012;12(2):149-51．

4 蒲成容，張世巧，秦渝蓉，等．31例高齡LC患者的快速康復(fù)護(hù)理體會〔J〕．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2010;36(3):229-30．

5 江志偉，黎介壽．快速康復(fù)外科-優(yōu)化的臨床路徑〔J〕．中華胃腸外科雜志，2012;15(1):12-3．

6 PRACTICE Guidelines．Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:application to healthy patients undergoing elective procedures an updated report by the american society of anesthesiologists committee on standards and practice parameters〔S〕．Anesthesiology，2011;114(3):495-511．

7 Kahokehr A，Broadbent E，Wheeler BR，et al．The effect of perioperative psychological intervention on fatigue after lapaoscopic cholecystectomy:a randomized control trial〔J〕．Surg Endosc，2012;26(6):1730-6．

8 Stergiopoulou A，Birbas K，Katostaras T，et al．The effect of multi-media health educational program on the postoperative recovery of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy〔J〕．Stud Health Technol Inform，2006;124(10):920-5．

9 Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al．Early enteral feeding versus“nilby-mouth”after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕．BMJ，2001;323(7316):773-6．

10 范桂紅，張麗艷，王桂梅，等．快速康復(fù)外科理念對老年膽囊手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響〔J〕．中國老年學(xué)雜志，2013;33(15):3785-7．

11 尚金玉．膽囊切除術(shù)中運用快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果及可行性分析〔J〕．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013;22(27):3070-2．