高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后角膜散光與視力恢復(fù)的關(guān)系

黃德晗，唐雙軍，李孝慈，葛瑞菲

(安徽省宣城市中心醫(yī)院眼科，安徽 宣城 242000)

高度近視是影響視功能的嚴(yán)重眼科疾病之一，定義為眼軸長度≥26.0或屈光度≥-6D。我國是一個近視大國，高度近視發(fā)病率約為1.8%且呈逐年上升趨勢[1]，白內(nèi)障是高度近視患者常見并發(fā)癥，具有較高致盲風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活及工作。由于高度近視合并白內(nèi)障患者眼部結(jié)構(gòu)改變，往往使得手術(shù)難度增加且術(shù)后視力恢復(fù)不佳，故而評估術(shù)后視力的影響因素，對提高手術(shù)效果有較大意義。研究表明，角膜散光影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)，而角膜各子午線上曲率不同導(dǎo)致屈光度不同是散光形成的主要原因[2]。劉妍等[3]研究顯示，行超聲乳化手術(shù)的白內(nèi)障患者術(shù)后一個月角膜曲率基本趨于穩(wěn)定，術(shù)源性角膜散光較小，術(shù)后視力狀態(tài)恢復(fù)較好。既往報道多以最大曲率及最小曲率子午線為研究對象，而少有關(guān)于各方位角膜曲率的報道，因此本研究分析高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)前、術(shù)后各方位角膜曲率及角膜散光與術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)系，以期為合理評估術(shù)后視力及提高手術(shù)效果提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2017年12月至2020年7月本院就診的行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的白內(nèi)障患者90例(共90只眼)，其中男42例，女48例，年齡40～83歲，平均年齡(62.36±10.52)歲。根據(jù)是否合并高度近視分為非高近組(非高度近視患者)44例(44只眼)，高近組(高度近視患者)46例(46只眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華眼科學(xué)》(第3版)[4]中關(guān)于白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②高近組患者符合《重視高度近視防控的專家共識(2017)》中關(guān)于高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③均符合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療指征并進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有眼科疾病如青光眼手術(shù)史者；②有眼外傷史者；③合并心臟、肝臟、腎臟功能不全者。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前行光定位、紅綠色覺等眼部檢查及血壓、心電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查；用左氧氟沙星眼藥水點(diǎn)眼(3次/d)、沖洗淚道。

1.2.2手術(shù)過程:由同一位高資歷醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前充分?jǐn)U瞳，眼瞼采用開瞼器撐開，使用安爾碘液5mL以1:20沖洗結(jié)膜囊，在透明角膜緣10點(diǎn)～11點(diǎn)方向行主切口(采用2.80mm角膜穿刺刀)，在1點(diǎn)～2點(diǎn)方向以15度行輔助切口。黏彈劑注入至主切口內(nèi)，行中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～5.5mm，囊內(nèi)使用Centurion Vision System進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸除術(shù)，選擇60 mm汞柱的目標(biāo)眼壓，72 cm水柱瓶高，平衡患者灌洗壓力和舒適度，使用Centurion Vision晶狀體超聲乳化系統(tǒng)進(jìn)行殘留皮質(zhì)抽吸和后囊拋光。黏彈劑、人工晶體置入囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶體位置，黏彈劑吸除，水密角膜切口。術(shù)后均給予局部抗生素及皮質(zhì)類固醇滴眼液降低炎癥，預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo):所有患者手術(shù)前及術(shù)后一周均采用全自動電腦驗(yàn)光儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司，型號：CRK-8800)測量角膜前后表面各方位角膜曲率，取平均值作為本研究統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。K=(K1+K2)/2，角膜散光=K2-K1，其中K表示平均角膜曲率、K1及K2分別表示最小及最大角膜曲率；測量并記錄患者最佳矯正視力。所有患者的測量均由同一位操作熟練的眼科醫(yī)生進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1非高近組與高近組患者術(shù)前、術(shù)后角膜曲率水平比較:與高近組患者術(shù)前比較，術(shù)后后表面鼻上方角膜曲率顯著增加(P<0.05)；與兩組患者術(shù)前比較，術(shù)后其余各方位角膜曲率均無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 非高近組與高近組患者術(shù)前術(shù)后角膜曲率水平比較

2.2非高近組與高近組患者術(shù)前、術(shù)后角膜散光水平及散光類型比較:與術(shù)前比較，高近組患者術(shù)后前、后表面角膜散光水平均顯著增加(P<0.05)，且前、后表面散光類型差異顯著(P<0.05)；與術(shù)前比較，非高近組患者術(shù)后前、后表面角膜散光水平及前、后表面散光類型均無顯著性差異(P>0.05)。詳見表2及表3。

表2 非高近組與高近組患者術(shù)前術(shù)后角膜散光水平比較

表3 非高近組與高近組患者術(shù)前術(shù)后散光類型比較(n，順規(guī)/逆規(guī)/斜軸)

2.3非高近組與高近組患者術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力比較:術(shù)前，兩組患者最佳矯正視力無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后一周，兩組患者最佳矯正視力均有所好轉(zhuǎn)，且與高近組比較，非高近組患者術(shù)后最佳矯正視力較優(yōu)(P<0.05)。詳見表4。

表4 非高近組與高近組患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力比較

3 討 論

高度近視是眼科主要致盲疾病之一，我國高度近視患病率較為突出且有年輕化發(fā)展趨勢，其可引起患者眼球生理結(jié)構(gòu)改變及相關(guān)并發(fā)癥，如眼軸長度改變、后鞏膜葡萄腫、白內(nèi)障等，其中高度近視合并白內(nèi)障是較為嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)是其主要治療方式，而術(shù)后視力及視覺質(zhì)量較大程度改善是手術(shù)治療的最終目的[6]。因此合理評估術(shù)后視力恢復(fù)的影響因素，提高手術(shù)效果以改善術(shù)后視力有較大意義。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)具有切口小、無需縫線、損傷小、時間短、能自閉，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此是目前白內(nèi)障手術(shù)主要方式[7]。有研究報道，術(shù)后視力質(zhì)量與角膜散光有一定關(guān)系[8]。角膜散光是角膜經(jīng)線曲率半徑不一致，眼球各條經(jīng)線屈光力不等，平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后不能形成焦點(diǎn)而形成的屈光狀態(tài)，主要由角膜曲率改變而引起，而術(shù)后角膜曲率改變是白內(nèi)障術(shù)后視力的主要影響因素[9]。本研究結(jié)果顯示，眼軸長度的增長速度與角膜厚度、術(shù)后角膜曲率顯著相關(guān)，且提示由治療引起的角膜曲率改變可能對遲發(fā)性近視有一定影響，但并未對角膜曲率具體方位進(jìn)行探討[10]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，顳下象限角膜厚度隨著近視度數(shù)的增加、眼軸的增長，其變化最為顯著，其他方位角膜厚度與無相關(guān)性，角膜厚度減少會造成角膜曲率改變，年輕患者角膜前表面大多為順規(guī)散光，而隨年齡增加多向逆規(guī)散光轉(zhuǎn)變，而后表面則相反[11]。李鶴一等[12]研究發(fā)現(xiàn)，50歲患者角膜散光相對穩(wěn)定，但隨年齡增加，角膜散光以0.25D/10年的速度向逆規(guī)散光轉(zhuǎn)變。本研究結(jié)果顯示，無論高近組參數(shù)變化還是非高近組參數(shù)變化，均是以角膜曲率及角膜散光為主，前表面順規(guī)散光、逆規(guī)散光、斜軸散光均勻分布，后表面以順規(guī)散光為主，可能是因?yàn)楸狙芯窟x取樣本平均年齡≥60歲，角膜散光不典型，后表面逆規(guī)散光向順規(guī)散光轉(zhuǎn)變，因此對于術(shù)前就存在逆規(guī)散光的白內(nèi)障患者，為獲得較好的視功能，手術(shù)早期應(yīng)校正術(shù)前散光并盡量控制術(shù)后散光。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的高近組患者術(shù)后后表面鼻上方角膜曲率比術(shù)前增加，前、后表面角膜散光水平均比術(shù)前增加；術(shù)后一周，兩組患者矯正視力均有所好轉(zhuǎn)，但非高近組患者術(shù)后最佳矯正視力比高近組更優(yōu)。原因可能是高近組患者產(chǎn)生術(shù)源性散光造成角膜形態(tài)改變，進(jìn)一步影響視力恢復(fù)。提示高度近視白內(nèi)障患者超聲乳化手術(shù)過程中要格外注意，防止引起更大程度散光，影響視力。研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化能量對角膜后表面散光有一定影響，會一定程度增加角膜后表面散光程度，因此在行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中盡可能使用較短時間完成乳化操作，最大程度降低角膜后表面損傷[13]。有研究表明，忽略角膜后表面散光會對對總角膜散光的評估造成一定影響，并可能引起逆規(guī)散光欠矯正或順規(guī)散光過矯正的狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，高近組患者術(shù)后前、后表面散光類型差異顯著，故而在行手術(shù)前，設(shè)備可行時盡量測量角膜后表面散光，最大程度降低因?qū)ζ浜鲆暥斐傻恼`差加重術(shù)后散光。

綜上所述，高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后視力較差，術(shù)后后表面鼻上角膜曲率大，因此對于此類患者手術(shù)中更應(yīng)注意小心操作并熟練控制超聲能量，以減少角膜后表面損傷及引起后表面鼻上角膜更大程度散光。