慢性病隨訪管理在原發(fā)性高血壓治療中的應用及其作用分析

劉江濤

（北京市昌平區(qū)小湯山社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 102211）

0 引言

原發(fā)性高血壓是中老年多發(fā)慢行疾病之一，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、頭脹、失眠、健忘等，同時還容易誘發(fā)患者出現(xiàn)心血管疾病、腦卒中、腎損害等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全，需要盡早對其進行治療和干預，從而改善預后[1]。原發(fā)性高血壓此類慢行疾病通常具有復雜的病因和很長的病程，遷延難愈，在治療過程中可通過對相關(guān)風險因素進行控制，從而延緩疾病的發(fā)展[2]。在對原發(fā)性高血壓的治療過程中，通過隨訪的護理模式能夠有效改善患者的生活方式，提高其對治療和服藥的依從性，從而有效控制患者的病情并提高其生活質(zhì)量[3]。本研究即分析慢性病隨訪管理在原發(fā)性高血壓治療中的應用及其作用，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇某社區(qū)衛(wèi)生服務中心下屬社區(qū)醫(yī)院2019年1 月至2020年1 月收治的420例原發(fā)性高血壓患者作為研究對象，根據(jù)管理方式的不同將這420例患者分為對照組和觀察組，對照組210例，男100例，女110例，年齡42～80 歲，平均（60.11±10.74）歲，病程2～12年，平均（6.35±0.27）年，接受常規(guī)隨訪管理；觀察組210例，男111例，女99例，年齡40～80 歲，平均（59.37±11.08）歲，病程1～11年，平均（5.83±0.32）年，接受慢性病隨訪管理。兩組患者一般資料如年齡、病程等經(jīng)分析顯示其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。通過我院倫理委員會的審核和批準。

納入標準：①符合2018年修訂版《中國高血壓防治指南》[4]中原發(fā)性高血壓的診斷標準；②患者及家屬簽署知情同意書；③愿意長期接受隨訪調(diào)查；④臨床資料完善。

排除標準：①合并有其他器質(zhì)性功能嚴重障礙疾?。虎谀δ苷系K；③繼發(fā)性高血壓；④臨床資料缺失。

1.2 方法

對照組患者接收常規(guī)隨訪管理，具體為：醫(yī)院定期對原發(fā)性高血壓進行電話隨訪和上門隨訪，主要訪問內(nèi)容包括常規(guī)健康知識宣教，講解降壓藥物的使用方法，講解血壓計的使用方法并叮囑患者每日檢測血壓，了解患者的心理狀態(tài)，叮囑患者定期進行復查。社區(qū)定期對本社區(qū)的原發(fā)性高血壓患者的疾病發(fā)展情況進行收集，并對血壓水平持續(xù)表現(xiàn)出異常的患者予以建議。

觀察組患者接收慢性病隨訪管理，具體如下。

①醫(yī)院建立原發(fā)性高血壓患者的病歷檔案，檔案內(nèi)容包括患者詳細的個人基本信息如姓名、性別、年齡、身高、體重、文化程度等，患者的疾病發(fā)展情況，是否有抽煙、飲酒等不良生活習慣等，每年進行1 次檢查的體檢（身高、體重、腰圍、血壓等），根據(jù)體檢信息及隨訪記錄不斷更新檔案信息。

②健康知識宣教。原發(fā)性高血壓患者入院后護理人員即根據(jù)患者的個人信息及疾病發(fā)展情況對其進行針對性的健康知識宣教，以提高患者對原發(fā)性高血壓的認知程度。宣教形式包括口頭講述、PPT 演示、視頻演示、宣傳手冊，主要宣教內(nèi)容包括原發(fā)性高血壓的發(fā)病原因、臨床癥狀、可能誘發(fā)的并發(fā)癥、治療方法、血壓計的使用方法、并發(fā)癥或藥物不良反應發(fā)生后的緊急處理措施等。在宣教過程中，鼓勵患者提問，針對患者提出的問題仔細解答。

③醫(yī)院隨訪。患者出院后醫(yī)院方面需定期安排電話隨訪和上門隨訪，前者頻率每周1 次，后者頻率每月1 次，做好每一次隨訪的記錄并同步更新患者的病歷檔案。隨訪內(nèi)容包括患者血壓控制的情況，日常生活習慣（吸煙、飲酒）是否有所改善，是否堅持健康的生活作息如早睡早起等，是否按時按量吃藥，是否有堅持運動，飲食習慣，血壓計的使用情況。針對患者日常護理中出現(xiàn)的問題進行指導和改正，并適當調(diào)整患者的飲食、運動、護理計劃以適應其病情的發(fā)展。

④心理干預。原發(fā)性高血壓屬于慢行疾病，具有病程長、遷延反復的特點，患者需長期服用藥物控制血壓，也需要長期遵守各種限制以控制病情的不良發(fā)展，這使得部分患者會因此而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒。因此，在醫(yī)院的隨訪管理中，需要對患者進行專門的心理干預，了解其心理狀態(tài)及負面情緒的來源，針對性的解決患者心中的困惑、壓力和痛苦，改善其心理狀態(tài)。同時，囑咐患者保持良好的生活習慣和運動習慣，從而獲得積極向上的心態(tài)，對于疾病的治愈具有較好的促進作用。對于心理狀態(tài)極差、甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮癥狀的患者，適當使用藥物治療幫助患者改善不良情緒。

⑤社區(qū)隨訪。社區(qū)應該對本社區(qū)內(nèi)所有的原發(fā)性高血壓患者進行資料整合，每年進行4 次家庭隨訪和不定期的電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括：近期身體狀態(tài)、心理狀態(tài)，是否有血壓計，是否會使用血壓計，用藥方面是否嚴格遵循醫(yī)囑，日常生活是否有人照顧，家庭經(jīng)濟條件如何等，對于家庭特別困難的患者，社區(qū)應該予以適當?shù)膸椭?。通過社區(qū)的隨訪調(diào)查，對本社區(qū)所有的原發(fā)性高血壓患者的具體情況有了全面且清晰的認知，進而能加強對患者的管理，減少原發(fā)性高血壓病發(fā)的可能性。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者的血壓水平（收縮壓、舒張壓）；②對患者的自我管理能力各項目（生活質(zhì)量、治療依從性、血壓管理）進行評分；③隨訪管理滿意度指標：非常滿意-患者的血壓得到有效的控制與改善，與常人無異，自我管理能力顯著提升，未發(fā)生并發(fā)癥（心血管疾病、腦卒中、腎損害）；比較滿意-患者的血壓得到有效的控制與改善，自我管理能力有明顯提升，未發(fā)生并發(fā)癥；不滿意-患者的血壓改善情況較差，自我管理能力較差，或發(fā)生并發(fā)展。隨訪管理總滿意度=（非常滿意+比較滿意）/所有患者×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，計量數(shù)據(jù)通過t檢驗，計數(shù)資料通過χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓對比

觀察組血壓（收縮壓、舒張壓）的改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血壓對比（,mmHg）

表1 兩組血壓對比（,mmHg）

2.2 兩組自我管理能力對比

觀察組自我管理能力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我管理能力對比（，分）

表2 兩組自我管理能力對比（，分）

2.3 兩組隨訪管理滿意度對比

觀察組隨訪管理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組隨訪管理滿意度對比[n(%)]

3 討論

隨著我國老齡化加劇，慢性病患者增多，醫(yī)療水平逐漸提高[5-6]。高血壓是一種可對心、腦、腎等靶器官產(chǎn)生重要危害的常見慢行疾病[7]。原發(fā)性高血壓是世界三大基礎(chǔ)疾病之一，是社區(qū)常見的慢行疾病，其發(fā)生率隨著人們生活水平的不斷提升和社會壓力的逐步增加而明顯升高[8-10]。血壓水平與心血管病危程度呈正相關(guān)，原發(fā)性高血壓治療的關(guān)鍵在于血壓的有效控制和對機體靶器官功能的良好保持和維護，這需要對每位患者進行連續(xù)性隨訪和針對性藥物治療方案的調(diào)整，才能更好地保障患者的生命健康[11-12]。研究顯示，高血壓患者常伴有依從性差、血壓控制率低等特點[13]。因此需要對患者出院后進行連續(xù)性的隨訪管理，隨訪是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療及教學的需要，與診治后的患者保持聯(lián)系或要求患者定期來醫(yī)院復查，對患者的疾病療效、發(fā)展狀況追蹤觀察所做的工作[14]。本研究即分析慢性病隨訪管理在原發(fā)性高血壓治療中的應用及其作用。

慢性病隨訪管理即在患者出院后對其進行的隨訪干預，保證護理的延續(xù)性，延緩病程的發(fā)展[15]。相較于常規(guī)的隨訪管理，醫(yī)院對慢性病的隨訪管理的專業(yè)性及針對性更強，再結(jié)合社區(qū)對原發(fā)性高血壓的隨訪管理，使得患者能夠接受更好的延續(xù)性護理，降低病發(fā)的風險，提高其自我護理能力。

根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，接受慢性病隨訪管理的觀察組的隨訪管理滿意度明顯高于接受常規(guī)隨訪管理的對照組，在對血壓的控制上，觀察組也明顯優(yōu)于對照組。并且觀察組的自我管理能力各項目評分均明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，在原發(fā)性高血壓患者的治療中實施慢性病隨訪管理，不僅能有效控制患者的血壓水平，還能提高其自我管理的能力，提高隨訪滿意度。