慢阻肺急性加重伴合并癥病人關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用情況的分析

王明星

（連云港市東方醫(yī)院，江蘇 連云港 222042）

0 引言

慢性阻塞性肺病是一種持續(xù)性的氣流受限，導(dǎo)致機體缺氧，全身慢性感染而引發(fā)的嚴(yán)重呼吸道疾病，多發(fā)于老年患者，由于老年患者抵抗力低下，基礎(chǔ)疾病多，合并慢阻肺以后更是雪上加霜，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。慢阻肺病人大多都有合并癥，其中高血壓、糖尿病等心血管疾病占全院收治的慢阻肺病人70%左右。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等炎癥癥狀，患者反復(fù)發(fā)生急性加重與其疾病進程、肺功能及生活質(zhì)量下降密切相關(guān)[1]。

其心血管合并癥也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因[2]。當(dāng)慢阻肺急性加重伴合并癥病人住院后醫(yī)生面對這種情況就要做出選擇，糖皮質(zhì)激素治療是必須的，同時糖皮質(zhì)激素對病人來說又是禁忌的。本文旨在分析哪種方案能將影響最小化，減輕癥狀，提高臨床療效，減少慢阻肺急性加重發(fā)生次數(shù)及不良反應(yīng)，縮短住院時間提供依據(jù)，給臨床以參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016～2020年醫(yī)院收治的慢阻肺急性加重伴合并高血壓的心血管病人資料90例，按使用糖皮質(zhì)不同的途徑分成三組，每組30例，進行回顧性分析，A 組平均年齡（71.12±2.21）歲，B 組平均年齡（73.24±2.05）歲，C 組平均年齡（74.58±2.23）歲。

1.2 選取方案

三組在治療前都進行了包括抗炎、吸氧、化痰、平喘治療，在解決喘息、憋氣等威脅生命體征的問題，確保病情穩(wěn)定，同時監(jiān)測血糖、血壓，積極治療合并癥的基礎(chǔ)上，A 組全身使用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍40mg，每天1～2 次，治療至出院；B 組全身使用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍40mg，每天1～2 次，用5～7d，結(jié)束后改用吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德每天2 次，治療至出院；C 組使用吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德，每天2 次，＞5d，治療至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

分析肺功能指標(biāo)、血氣指標(biāo)、血壓指標(biāo)及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 分析資料，計量資料采用t檢驗，P＜0.05 差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析三組患者治療前后的肺功能指標(biāo)

見表1。

表1 對比三組患者治療前后肺功能指標(biāo)（）

表1 對比三組患者治療前后肺功能指標(biāo)（）

注：FEV1：1s 之內(nèi)的呼出量，F(xiàn)VC：用力肺活量，F(xiàn)EV1/FVC：1s 率。

2.2 分析三組患者治療前后的血氣指標(biāo)

見表2。

表2 對比三組患者治療前后的血氣指標(biāo)（,mmHg）

表2 對比三組患者治療前后的血氣指標(biāo)（,mmHg）

2.3 分析三組患者治療前后的血壓指標(biāo)和住院時長

見表3。

表3 對比三組患者治療前后血壓指標(biāo)及住院時長（）

表3 對比三組患者治療前后血壓指標(biāo)及住院時長（）

3 討論

慢阻肺已經(jīng)是目前世界上第三大致殘、致死的病因，近年來已經(jīng)成為我國醫(yī)療領(lǐng)域的主要疾病負(fù)擔(dān)。由于慢阻肺急性加重導(dǎo)致入院的病人都伴隨著感染，持續(xù)性的氣道炎癥導(dǎo)致氣道粘膜水腫，呼吸道分泌物滯留及平滑肌痙攣加重氣流受限[3]。因為局部炎癥介質(zhì)“溢出”進入血液循環(huán)引起明顯的全身慢性炎癥效應(yīng)[4]。全身效應(yīng)又加重了合并癥的癥狀，肺功能下降，身體缺氧導(dǎo)致呼吸急促，活動能力下降，嚴(yán)重的導(dǎo)致呼吸衰竭，威脅生命。氧化應(yīng)激是慢阻肺急性加重病人的發(fā)病機制[5]。機體的抗氧化能力下降導(dǎo)致細胞壞死，損傷氣道，上皮炎癥反應(yīng)加重，血管穩(wěn)定被破壞，最終導(dǎo)致氣流受限。心肌缺血損傷，加重了高血壓等心血管疾病的癥狀。高血壓病人的肺功能越差，其動脈硬化程度越明顯[6]。慢阻肺是高血壓合并癥病人死亡的主要原因。相關(guān)研究顯示肺功能與動脈硬化正相關(guān)，反過來，血壓也是影響肺功能的重要原因[7]。當(dāng)這兩種疾病集中到一個人身上的時候，用藥的種類就多，帶來的不良反應(yīng)也就相應(yīng)增加。如何在治療兩種疾病的同時盡量減少副作用，不對人體造成繼發(fā)傷害，不產(chǎn)生新的并發(fā)癥，是醫(yī)生在診療過程中必須考慮的問題。

糖皮質(zhì)激素具有較高的抗過敏、抗毒素作用，廣泛被應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，極大改善了肺功能[8]。糖皮質(zhì)激素作為一種慢阻肺急性加重病人治療指南中的藥物，使用后對氣道的特異性炎癥可以有效的控制，控制細胞因子生長，控制炎癥細胞的活化，控制炎癥介質(zhì)的釋放，是治療疾病的首選藥物。進入人體后可以直接作用于肺部，抗炎效果顯著[9]。激素的治療可以改善病人的肺功能和氧合作用，保護心肌細胞，同時降低氣道高反應(yīng)性，減少毛細血管通透性，解除平滑肌痙攣，使呼吸困難、喘息的癥狀減輕。全身使用糖皮質(zhì)激素，能迅速減輕全身的炎癥反應(yīng)，能有效改善肺功能、增加動脈血氧、能縮短住院時間，還能減少治療失敗的概率，醫(yī)生一貫愿意使用。吸入糖皮質(zhì)激素在保證肺內(nèi)藥物沉積率的情況下，用量少，全身的副作用小，使用方便，但需要一定的技巧和配合，病情較重時吸入效果有限，從而限制了使用范圍。

慢阻肺急性加重伴高血壓病人使用糖皮質(zhì)激素時存在使用禁忌。糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留，血容量增加可能導(dǎo)致血壓升高。研究認(rèn)為，平滑肌對縮血管物質(zhì)的高反應(yīng)性是引起血壓持續(xù)升高的另外一個原因，糖皮質(zhì)激素通過增加平滑肌細胞上的縮血管物質(zhì)受體而發(fā)揮作用[10-13]，糖皮質(zhì)激素還可以抑制機體的免疫力，有利于細菌和真菌的繁殖和蔓延，使感染擴散，導(dǎo)致細菌和真菌感染加劇，繼發(fā)性引起血壓升高，嚴(yán)重時引發(fā)中風(fēng)、心肌梗死等腦血管意外，甚至導(dǎo)致心衰、腎衰，對生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。當(dāng)高血壓病人使用糖皮質(zhì)激素時，會引起血壓不穩(wěn)或者持續(xù)升高而難以控制，對血管和靶器官造成傷害[14-15]。所以在使用糖皮質(zhì)激素治療時除了服用降血壓藥物，必須監(jiān)控血壓，尤其在全身使用時更要關(guān)注血壓的變化。同時糖皮質(zhì)激素能加重病人的焦慮、抑郁癥狀和骨質(zhì)疏松，加重潰瘍，產(chǎn)生其他更多的并發(fā)癥，又加重了治療高血壓的難度。所以使用糖皮質(zhì)激素必須在嚴(yán)格監(jiān)控之下使用?？捎每刹挥脮r盡量不用，必須用時，嚴(yán)格按療程使用。不可突然撤藥、停藥，需慢慢減量。

根據(jù)表1 顯示，三組病人在治療前后肺功能有明顯好轉(zhuǎn)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明糖皮質(zhì)激素在改善肺功能方面是有著積極的治療意義，對患者的肺通、換氣功能障礙有所緩解，降低炎性因子水平有很好的療效。根據(jù)表2 看，經(jīng)治療后的動脈血氧分壓有改善，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明糖皮質(zhì)激素對改善病人的動脈血氧分壓療效確切，二氧化碳分壓沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是病人肺功能受損程度有差別，導(dǎo)致生化指標(biāo)有差異。根據(jù)表3 看，病人的血壓經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后略有升高，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義。說明激素會對血壓造成一定程度的波動，但對不同的人來說情況差異挺大。全身使用激素對血壓的影響更大一些，吸入制劑可能由于量少的原因?qū)ρ獕翰▌佑绊懽钚?，說明激素的使用劑量對血壓高低也起到一定作用。吸入制劑量少，體內(nèi)藥物累積少，相關(guān)并發(fā)癥會大大降低，病情穩(wěn)定的情況下可以作為全身激素的替代治療。雖然血壓會受到激素的影響，但在積極控制血壓之下，短期運用糖皮質(zhì)激素對血壓的影響總體還是小的，停用之后會慢慢恢復(fù)正常。使用糖皮質(zhì)激素的途徑來說，醫(yī)生選擇了3 種用藥方式，對于病情較重的病人選擇全身使用激素治療；對于有禁忌證病人在使用5～7d 以后改成吸入，盡量減少糖皮質(zhì)激素的使用量；病情穩(wěn)定的選擇使用吸入制劑，說明醫(yī)生用藥還是慎重的。A 組激素使用量最大，盡管積極治療并發(fā)癥，但合并用藥危險增加，同時激素會對氣道和肺部以外的其他器官以及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，和B 組、C 組比也沒有大的優(yōu)勢，時間長還容易引發(fā)全身真菌感染，從比較的結(jié)果看，沒有必要全程使用全身糖皮質(zhì)激素，盡管從住院時間看有縮短，但承擔(dān)了更大的風(fēng)險，還是需要權(quán)衡利弊。C 組用于病情穩(wěn)定患者和禁忌證患者，盡管使用激素量最少，副作用最小，使用方便，但住院時間是有延長的，吸入制劑費用較高，都增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且臨床效果和肺內(nèi)沉積的藥量相關(guān)，同時極易引發(fā)口腔念珠菌感染和聲音嘶啞，但使用效果很好，病人的依從性很好，還是有非常好的臨床前景。B 組在病情控制以后改成吸入制劑，效果和另外兩組比較也差不多，用的激素量介于兩者之間，住院時間也介于兩者之間，從比較的結(jié)果看，B 組的使用方式對于重癥患者來說是最合理的，臨床醫(yī)生可以選擇。

運用激素治療慢阻肺急性加重伴高血壓病人是把雙刃劍，什么樣的情況下使用，使用多久，都要求醫(yī)生更加全面地對患者進行評估，謹(jǐn)慎選擇合適的治療方案，改善患者生活質(zhì)量，降低發(fā)病次數(shù)，增加生存的空間，全身使用糖皮質(zhì)激素只在重癥時使用，好轉(zhuǎn)后再加用吸入制劑。