閉合復位及切開復位交鎖髓內釘內固定術在股骨干骨折治療中的應用分析

李偉濂

（中山市東鳳人民醫(yī)院，廣東 中山 528425）

0 引言

股骨干骨折是骨折常見類型，一般由交通事故、高空墜落、摔傷、撞擊等力度剛勁的外力暴擊所導致。股骨干發(fā)生骨折后，患者行動能力受限，需要采取骨折復位方式治療，以恢復正常身體機能[1]。交鎖髓內釘內固定術，在治療骨折疾病中發(fā)揮著重要作用，且具有創(chuàng)傷小、固定效果好，應力遮擋小，生物力學干擾少等特點。閉合復位和切開復位是髓內釘內固定術中兩種常用復位方式。對于兩種復位方式的應用效果，臨床持不同的觀點。部分學者認為切開復位效果好，術后畸形率低[2]。而另外一部分學者則認為，切開復位屬于有創(chuàng)治療，可引發(fā)感染等多種并發(fā)癥。而閉合復位效果同樣顯著，且可避免手術損傷，減少感染并發(fā)癥風險。針對以上兩種觀點，本研究實施了臨床對比，分析股骨干骨折治療中應用閉合復位及切開復位交鎖髓內釘內固定術的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

30 病例均篩選自股骨干骨折患者，于2015年12 月至2019年12 月入組。以隨機、單盲法分組，各15例。觀察組，男10例，女5例，年齡20～62 歲，平均（42.6±5.3）歲；骨折原因：交通事故8例，高空墜落5例，摔傷2例。對照組，男11例，女4例，年齡21～64 歲，平均（42.3±4.8）歲；骨折原因：交通事故10例，高空墜落3例，摔傷2例。納入標準[3]：患者均經?？茩z查及影像學檢查確診股骨干骨折，Winquist 骨折分型為I-IV 型。排除標準[4]：陳舊性骨折；病理性骨折；合并嚴重心腦血管疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴重并發(fā)癥者；多處粉碎性骨折者；神經、血管嚴重損傷者；下肢功能障礙者。兩組基線資料對比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

觀察組采用閉合復位交鎖髓內釘內固定術治療。行腰硬聯合麻醉，或氣管插管全麻，患者由護理人員及家屬轉運至骨科牽引床上，擺放為仰臥位，將患者健側肢體向外展，軀干和患肢內收。C 型臂X 線引導下，予以患肢牽引復位治療，并在監(jiān)視下確定復位效果。將重疊、移位部位恢復解剖結構，并于股骨粗隆骨頂點取一5cm 左右直切口。鈍性分離臀中肌，注意不將患者大粗隆暴露。根據觸摸定位股骨梨狀窩，取開口，將導針置入。對股骨斷端實施牽引復位，并將骨折遠端下沉移位部位進行矯正。將骨折斷端左右移動，以恢復正常解剖結構。牽引復位滿意后，將導針自骨折端入股骨髓腔遠端，至股骨髁處。對于牽引復位比較困難的患者，可在C型臂X 線機下復位。導針插入后，擴髓，將主釘插入。在C 型臂X 線下，將股骨畸形進行內旋、外旋矯正。矯正滿意后，將4 枚鎖釘分別置入骨折近端（2 枚）和骨折遠端（2 枚）。觀察復位固定良好后，進行徹底沖洗，留置引流管，并進行包扎縫合。術后常規(guī)使用抗生素。

1.2.2 對照組

對照組實施切開復位交鎖髓內釘內固定術治療。行腰硬聯合麻醉，或氣管插管全麻，患者由護理人員及家屬轉運至骨科牽引床上，擺放為仰臥位，將患者健側肢體向外展，軀干和患肢內收。自股外側取一直切口，將骨折斷端徹底暴露。直視下，對骨折斷端進行復位，并使用三爪鉗暫時固定。自股骨梨狀窩部位取切口，并將導針置入。常規(guī)擴髓后，將主釘插入。并將4 枚鎖釘分別置入骨折近端（2 枚）和骨折遠端（2 枚）。C 型臂X 線透視下骨折部位復位良好后，行術野沖洗、縫合、加壓包扎處理。術后常規(guī)使用抗生素[5]。

術后隨訪6～18 個月，觀察手術治療效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估兩組手術指標。包括手術時間、術中出血量。

1.3.2 統(tǒng)計兩組預后指標。包括骨折愈合時間、膝關節(jié)功能。膝關節(jié)功能采用膝關節(jié)功能評分量表（HSS)評估。該量表總分100 分，評估指標包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動情況（18 分）、肌力（10 分）及屈曲程度（10 分）、關節(jié)穩(wěn)定性（10分）。

1.3.3 統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥。包括骨折延遲愈合、骨折部位畸形、感染、骨不連。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究數據采用SPSS 24.0 軟件分析，定量資料以（）表示，以t檢驗。定數資料以n（%）表示，以χ2檢驗。P＜0.05，組間對比有顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組與對照組在手術時間上比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。觀察組術中出血量較之對照組更少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組預后指標比較

觀察組骨折愈合時間較之對照組更短（P＜0.05）。組間HSS 評分于術前無顯著差異（P＞0.05）。觀察組術后6 個月的HSS 評分較之對照組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預后指標比較（）

表2 兩組預后指標比較（）

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.7%）較之對照組（40.0%）更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

股骨干骨折是臨床常見的骨折類型。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，對于該骨折疾病的治療，早已經摒棄了傳統(tǒng)治療方案，而選擇更加安全有效的外殼手術復位固定治療。通過復位固定手術，患者的痛苦明顯減輕，骨折部位解剖結構恢復正常，可及早進行術后康復訓練，有助于關節(jié)功能恢復。但傳統(tǒng)的骨折復位治療，一般采取鋼板外固定，對骨折部位產生應力和明顯制動，不僅影響生物力學結構，還會導致術后康復訓練受阻。而醫(yī)學的不斷進步使得交鎖髓內釘內固定方法，在股骨干骨折手術中獲得了較好的應用前景。該手術方式，通過股骨中央軸心進行固定，固定效果好，且可將股骨承受的應力有效分散，減少生物力學對骨折部位的影響。采用4 枚鎖釘固定方式，可有效防止骨折端縮短或者產生旋轉移位?；颊呖杀M早下床鍛煉，有助于及早恢復[6]。這種復位固定方法內固定效果好，對患者骨折部位固定效果好，有較低的失敗率。且患者術后關節(jié)活動度大，鍛煉恢復效果好，對遠期關節(jié)功能的恢復有較好的影響效果。但對于交鎖髓內釘的內固定復位方式，目前臨床還未形成統(tǒng)一的意見。

交鎖髓內釘內固定手術方案實施早期，采取切開復位治療。在直視下對骨折斷端受損、移位情況進行觀察，可以實施精準的復位[7]。導針、鎖釘置入更加準確，手術操作方便。對于粉碎性骨折患者，還可觀察粉碎情況，徹底清理碎骨，不需要經C 型臂X 線監(jiān)視，減少了操作的復雜性以及X 射線損傷。但從既往治療結果來看，切口復位采用大切口入路，要想將骨折斷端充分暴露，需要將皮膚、筋膜、皮下組織等進行分離，對皮膚軟組織及神經的損傷比較大。在手術過程中，可引發(fā)不同程度的機體組織破壞情況。手術時間越長，對患者的機體創(chuàng)傷越大，易造成骨折部位血腫，需要將骨折部位出現的血塊、血腫進行清除。在手術過程中，骨折部位越大，越需要對骨膜進行廣泛的剝離，還會對骨膜造成一定的損傷[8]。不僅如此，手術大切口可導致骨折部位以及周圍部位的血液循環(huán)受到影響，骨骼組織中存在的愈合生長因子遭到破壞，容易導致骨折部位愈合延遲。骨折部位血運遭到破壞，會引發(fā)術中大量出血。而實施手術治療后，切口部位愈合需要一定的時間，也影響血運，延長了骨折愈合時間。并且對中下段骨折患者，切口導致的疼痛使得其在24h內下床訓練的依從性降低，不利于骨折部位及膝關節(jié)功能的早期康復訓練。而使用閉合復位方式，在C型臂X 線直視下，可以清晰觀察骨折情況，并且因是小切口復位，對機體創(chuàng)傷小[9]，但可達到與切開復位同等的固定效果。且閉合復位屬于微創(chuàng)治療，手術對患者骨折部位肌群、血管、神經的損傷比較小，機體組織在術后可以完整保留。肌肉組織的完整，對后續(xù)康復訓練的輔助作用好。術后小切口容易愈合，也可提升術后鍛煉的依從性，促進骨折部位及早愈合，提升膝關節(jié)功能。從術后并發(fā)癥來看，閉合復位引發(fā)的并發(fā)癥極少，但骨折部位畸形愈合不可避免[10]。

研究結果顯示，觀察組與對照組在手術時間上比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。說明閉合復位并未顯著增加操作的復雜性。觀察組術中出血量較之對照組更少（P＜0.05）。觀察組骨折愈合時間較之對照組更短（P＜0.05）。觀察組術后6 個月的HSS 評分較之對照組更高（P＜0.05）。這證實閉合復位引發(fā)的出血量更少，患者可在術后盡早進行康復訓練，有助于縮短骨折愈合時間，提升膝關節(jié)功能。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.7%）較之對照組（40.0%）更低（P＜0.05）。切開復位患者的術后并發(fā)癥較多，而采用閉合復位，并發(fā)癥相對較少，提示了閉合復位的安全性。但閉合復位組發(fā)生1例骨折外旋畸形愈合，這是該術式的顯著缺陷，需要在今后進行改進。

綜上所述，閉合復位交鎖髓內釘治療，相對切開復位，對機體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后骨折愈合快，膝關節(jié)功能恢復效果好，具有較好的遠期療效。