保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良式根治術(shù)的療效

江鴻飛

（江蘇省鹽城市射陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇 射陽(yáng) 224300）

0 引言

乳腺癌目前已經(jīng)成為了女性惡性腫瘤中發(fā)病率較高的類(lèi)型之一，對(duì)患者的生命安全具有嚴(yán)重威脅[1]。目前治療乳腺癌仍然以手術(shù)治療為主。隨著相關(guān)手術(shù)的深入研究以及對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的進(jìn)一步分析，乳腺癌手術(shù)范圍正在逐步減小，比如從經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)發(fā)展到改良根治術(shù)以及保乳手術(shù)，其主要目的就是為了能夠在確保腫瘤得以根治的基礎(chǔ)上，盡量多地保留功能，以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。乳腺癌改良根治術(shù)是目前比較多用的乳腺癌手術(shù)方式，傳統(tǒng)的術(shù)式保留了患者的胸長(zhǎng)神經(jīng)以及胸背神經(jīng)，主要目的是防止患者在術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能方面的障礙[3]。但是許多患者在術(shù)后出現(xiàn)了胸肌萎縮、患側(cè)的上臂和腋下皮膚感覺(jué)異常等并發(fā)癥，對(duì)患者的術(shù)后生活仍有一定影響。在近年來(lái)，在乳腺癌改良根治術(shù)中保留患者的胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)受到了臨床的高度重視。且我院在采取該種術(shù)式后，獲得了更顯著的效果，鑒于此，本文將對(duì)保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良式根治術(shù)的療效進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次的研究對(duì)象為我院收入的乳腺癌患者，入院時(shí)間均在2018年2 月至2020年6 月，入選患者共60例。其中30例接受常規(guī)根治術(shù)的患者納入對(duì)照組，另外30例接受保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良式根治術(shù)的患者納入研究組。對(duì)照組年齡在45～73 歲，平均（59.12±10.88）歲；發(fā)病部位：左側(cè)15例，右側(cè)15例；腫瘤直徑在0.9～2.0cm，平均（1.45±0.23）cm；病理活檢結(jié)果證實(shí)中處于Ⅰ期的16例，Ⅱ期的12例，Ⅲ期的2例；乳腺癌類(lèi)型：小葉癌患者6例，髓樣癌患者9例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者15例。研究組年齡在46～73 歲，平均（59.86±10.75）歲；發(fā)病部位：左側(cè)17例，右側(cè)13例；腫瘤直徑在0.8～2.0cm，平均（1.49±0.25）cm；病理活檢結(jié)果證實(shí)中處于Ⅰ期的17例，Ⅱ期的12例，Ⅲ期的1例；乳腺癌類(lèi)型：小葉癌患者7例，髓樣癌患者10例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者13例。兩組患者的上述資料對(duì)比均無(wú)顯著差異（P＞0.05），可將兩組進(jìn)行進(jìn)一步的比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單側(cè)乳腺癌患者；患者對(duì)治療方案了解，并簽字同意，同時(shí)得到醫(yī)院醫(yī)教科的審批與同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：在入組前的3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)保守治療；存在心、肝、腎等其他臟器和系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；臨床資料不完整的患者；存在精神疾病等不能夠良好配合的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)乳腺癌根治術(shù)治療，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，做橫斜切口，切口內(nèi)側(cè)切到第4 肋間胸骨處，切口外側(cè)切到背闊肌前緣腋窩下500mm處，如果腫瘤的位置在內(nèi)上象限或者內(nèi)下象限的時(shí)候，切口處理時(shí)選擇弧形。經(jīng)過(guò)切口進(jìn)行常規(guī)的腫瘤切除。

研究組采取保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良式根治術(shù)治療。常規(guī)消毒鋪巾后進(jìn)行手術(shù)切口操作，將腫瘤作為切口的中心，做一道縱式梭形切口，腫瘤與切口的邊緣相距5cm。隨后進(jìn)行皮瓣的潛行游離，游離的范圍為：上側(cè)達(dá)到鎖骨下緣，下側(cè)達(dá)到肋弓的位置，內(nèi)部達(dá)到同側(cè)的胸骨外側(cè)緣，外側(cè)達(dá)到背闊肌前緣，然后進(jìn)行乳腺組織分離，其中包括了胸大肌肌膜，分離方向?yàn)椋簭膬?nèi)到外，從上到下，一直分離到腋窩的位置。隨后將胸大肌與胸小肌之間的脂肪與淋巴組織進(jìn)行清除，在此過(guò)程中注意保護(hù)好胸前神經(jīng)：包括胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)。在對(duì)腋窩的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)，將喙鎖筋膜切開(kāi)，切開(kāi)的順序?yàn)閺膬?nèi)到外，然后將胸肩峰血管的胸肌支、胸外側(cè)血管和肩胛下血管顯露出來(lái)。隨后清除前鋸肌表面以及胸小肌后側(cè)的淋巴組織與脂肪組織，清除順序?yàn)閺南碌缴稀Ｔ诖穗A段能夠看到在胸小肌外側(cè)緣的后側(cè)與第二肋間隙交界處存在一個(gè)直徑在1～2mm 的神經(jīng)，并且這條神經(jīng)穿出了肋間，走行大致在胸長(zhǎng)神經(jīng)前方，并且該神經(jīng)與胸長(zhǎng)神經(jīng)垂直，與腋靜脈基本平行，這條神經(jīng)就是肋間臂神經(jīng)。找到肋間臂神經(jīng)后，沿著該條神經(jīng)將淺面的軟組織剪開(kāi)，剪開(kāi)的走向?yàn)閺膬?nèi)到外，并且順著該條神經(jīng)的走行向遠(yuǎn)端追蹤游離至上臂處。將肋間臂神經(jīng)保護(hù)后，在該神經(jīng)深面進(jìn)行進(jìn)一步的淋巴組織與脂肪組織清除。如果在術(shù)中觀察到在腋窩淋巴結(jié)明顯腫大或與之有粘連，需要放棄將該神經(jīng)進(jìn)行保留。一些患者的肋間臂神經(jīng)屬于單干型，此類(lèi)型的神經(jīng)具有直徑粗大、易于保存的特點(diǎn)，而還有部分患者的肋間臂神經(jīng)經(jīng)發(fā)出多條分支后，最后進(jìn)入上臂的分支神經(jīng)十分纖細(xì)，在術(shù)中應(yīng)當(dāng)十分注意，避免牽拉斷裂，同時(shí)主要保留該神經(jīng)的主支。

兩組患者均在術(shù)前與術(shù)后接受一致的化療，給予患者氟尿嘧啶+環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤治療，其用藥劑量分別為250～500mg、20～40mg、300～600mg。給藥方式均為外周靜脈給藥，每周進(jìn)行1 次化療。術(shù)前化療2 次，術(shù)后化療6 次。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流時(shí)間與引流量）、并發(fā)癥發(fā)生情況、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況以及生活質(zhì)量。

并發(fā)癥包括皮瓣下積液、皮瓣壞死、感染、上肢淋巴水腫等。在術(shù)后2 周內(nèi)進(jìn)行評(píng)定。

遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況：局部復(fù)發(fā)率、腋淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，在術(shù)后6 個(gè)月評(píng)定。

生活質(zhì)量：采取GQOL-74 量表進(jìn)行評(píng)定，該量表包含了心理健康、軀體健康、社會(huì)功能以及日常生活4 個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100 分，評(píng)分越高表明該維度情況越好。在術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得到的數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2010 中予以校對(duì)，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理，（）表示計(jì)量資料，（%）表示計(jì)數(shù)資料，分別采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況

結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異（P＞0.05）；研究組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后引流時(shí)間與引流量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況（）

表1 對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況（）

表2 對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.2 對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況

結(jié)果顯示，兩組患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4 對(duì)比兩組患者的生活質(zhì)量

結(jié)果顯示，研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分的各項(xiàng)維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 對(duì)比兩組患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況[n(%)]

表4 對(duì)比兩組患者的生活質(zhì)量（,分）

表4 對(duì)比兩組患者的生活質(zhì)量（,分）

3 討論

乳腺癌作為一種惡性腫瘤，對(duì)女性的身心健康均造成了嚴(yán)重影響。在乳腺癌根治術(shù)的不斷更新下，改良根治術(shù)與保乳手術(shù)是目前比較常用的術(shù)式，但是并非所有患者都適宜采取保乳術(shù)或者保腋術(shù)，因此，相對(duì)而言，改良根治術(shù)是治療乳腺癌患者的主要方式，而常規(guī)的改良根治術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的胸大肌與胸小肌萎縮，并且在術(shù)后會(huì)感覺(jué)到腋窩、上臂內(nèi)側(cè)存在疼痛感或者障礙感，對(duì)患者的患側(cè)肢體功能以及術(shù)后的舒適度均具有影響，進(jìn)而也會(huì)嚴(yán)重影響到患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

在此次的研究中，與對(duì)照組的患者相比，研究組患者的手術(shù)時(shí)間雖然稍長(zhǎng)一些，但手術(shù)出血量、術(shù)后引流時(shí)間與引流量更少，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率與對(duì)照組相近，表明與常規(guī)的乳腺癌根治術(shù)相比，保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良式根治術(shù)與常規(guī)的根治術(shù)在療效上接近，并未因?yàn)楸Ａ粜厍吧窠?jīng)和肋間臂神經(jīng)而明顯增加手術(shù)難度或者影響到手術(shù)療效。在此次研究，研究組患者的改良根治術(shù)中保留了患者的胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，保留胸前神經(jīng)能夠預(yù)防胸大肌萎縮，進(jìn)而能夠幫助患者保留胸部外觀，并且預(yù)防上肢出現(xiàn)感覺(jué)障礙，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且提高患者的生活質(zhì)量[4-6]。肋間臂神經(jīng)是第2 肋間神經(jīng)的外側(cè)支組成的感覺(jué)分支，分為上肢與上干，與臂北側(cè)的皮神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成，其走行橫過(guò)腋窩，分布在人體的腋窩與手臂內(nèi)側(cè)皮膚[7-8]。如果在術(shù)后未保留該神經(jīng)，將會(huì)導(dǎo)致患者相應(yīng)區(qū)域的皮膚出現(xiàn)感覺(jué)異常，包括麻木、無(wú)疼痛或者刺痛等現(xiàn)象，這對(duì)患者的生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9-10]。此次研究中，相比于對(duì)照組，研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥更少，而患者在術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)分更高，說(shuō)明根治術(shù)在保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)后能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，主要是因?yàn)楸Ａ粼搩煞N神經(jīng)后，對(duì)患者術(shù)區(qū)皮瓣以及淋巴回流進(jìn)行了最大程度的恢復(fù)，促使并發(fā)癥減少。療效的確保以及并發(fā)癥的減少，自然提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，采取保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良式根治術(shù)治療乳腺癌患者，在能夠確保患者療效的同時(shí)，減少了手術(shù)對(duì)患者的神經(jīng)損傷，降低了術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者生活質(zhì)量提升，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。