牙槽骨微穿孔術(shù)加速正畸牙移動(dòng)的研究進(jìn)展

劉嬌

[關(guān)鍵字]牙槽骨微穿孔術(shù);加速;正畸;牙移動(dòng);局部加速現(xiàn)象

傳統(tǒng)正畸治療中，牙齒移動(dòng)速度一般為0.8～1.2毫米/月，正畸治療時(shí)間一般要持續(xù)2年左右[1]，然而佩戴矯治器時(shí)間過長易引發(fā)牙周問題、牙齒脫礦、齲病和牙根吸收等問題[2-3]。近年來，為改善牙頜面的功能和美觀，越來越多的成年患者尋求正畸治療，如何安全有效地縮短正畸療程成為眾多學(xué)者的研究方向。目前，加快牙移動(dòng)的方法主要分為五大類：應(yīng)用高效矯治器、物理治療、藥物治療、外科治療及基因治療[4-7]。其中外科干預(yù)直接高效，受到很多學(xué)者青睞，近年來興起的牙槽骨微穿孔術(shù)（Microosteoperforations，MOP）[8]受到許多學(xué)者的關(guān)注。

1 MOP的含義、歷史起源及發(fā)展

MOP[8]屬于加速正畸牙齒移動(dòng)中的外科治療方法，它是一種新的技術(shù)，作為一種輔助的牙槽突手術(shù)，可以在最小的手術(shù)干預(yù)下加速牙齒的移動(dòng)，包括對牙槽骨進(jìn)行可控的微創(chuàng)，不需要進(jìn)行翻瓣，從而將對硬組織和軟組織的完整性和結(jié)構(gòu)的干擾降至最低，其增加了正畸牙齒移動(dòng)過程中炎癥標(biāo)志物的表達(dá)，從而加速了牙齒的移動(dòng)，使牙齒移動(dòng)速度較傳統(tǒng)正畸治療提高了2.3倍[8]。

1893年，Bryan首次提出骨皮質(zhì)切開術(shù)可加速正畸牙齒移動(dòng);1959年，Kole[9]對骨皮質(zhì)切開術(shù)輔助正畸牙移動(dòng)作了詳細(xì)介紹，提出了“骨塊移動(dòng)理論”，即牙移動(dòng)的主要阻力是牙槽骨的皮質(zhì)骨板，通過破壞其連續(xù)性，正畸治療就可在較短時(shí)間內(nèi)完成，術(shù)式為牙間區(qū)頰舌側(cè)垂直骨皮質(zhì)完全切開術(shù)和根尖下水平截骨術(shù)，以形成一個(gè)完整的牙骨塊移動(dòng)。

2001年， Wilcko等將骨皮質(zhì)切開術(shù)和骨移植相結(jié)合， 稱為加速成骨正畸， 近年來更名為牙周加速成骨正畸（Periodontalacceleratedosteogenesisorthodontics，PAOO）[11]，他們通過對臨床病例的研究認(rèn)為骨皮質(zhì)切開加速牙移動(dòng)得益于牙槽窩周圍松質(zhì)骨發(fā)生的脫礦過程，據(jù)此，Wilcko醫(yī)生否定了Kole的骨塊移動(dòng)理論，認(rèn)為骨皮質(zhì)切開加速牙移動(dòng)的理論基礎(chǔ)與局部加速現(xiàn)象（Regionalacceleratoryphenomena，RAP）相關(guān)[12];RAP是1983年由骨科醫(yī)師Frost[8]提出，即骨組織受到創(chuàng)傷后，緊鄰創(chuàng)傷部位的健康骨骨量減少，而后是骨修復(fù)和骨重建的加速，直至新骨形成，他認(rèn)為RAP是軟硬組織對局部刺激的一種應(yīng)激反應(yīng)。1994年，Yaffe等[13]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明RAP在頜骨上也可以發(fā)生。骨皮質(zhì)切開去除了部分骨阻力并激發(fā)了RAP，骨改建增加和骨脫礦促使牙齒加速移動(dòng)，骨改建時(shí)脫礦和再礦化是同時(shí)發(fā)生的，脫礦速度優(yōu)于再礦化速度，并且脫礦的骨基質(zhì)可支持持續(xù)的牙移動(dòng)[14]。2009年，Kim等[15]提出微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)，即Corticision術(shù)式，該術(shù)式不需翻瓣，使用錘子對加強(qiáng)手術(shù)刀加壓穿過牙齦和皮質(zhì)骨即可，是一種皮質(zhì)疏松術(shù)，該術(shù)式的不足之處是創(chuàng)口空間過小，無法完成植骨等操作且術(shù)后常引起患者頭暈;而后Dibart等[16-17]提出一種改良的微創(chuàng)骨皮質(zhì)切開術(shù)，利用超聲骨刀替換普通手術(shù)刀，即Piezocision術(shù)式，該術(shù)式可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者不適，且骨刀的精確、選擇性切割有利于骨愈合，不易引起骨壞死[18]。

骨皮質(zhì)切開術(shù)易引起疼痛、腫脹和血腫等不良反應(yīng)，患者接受度不高[19]。Alikhani等[8]于2013年提出了牙槽骨微穿孔術(shù)（MOP），即利用鉆孔器械在牙槽骨上鉆出小孔，臨床研究顯示其能加速牙齒移動(dòng)，該術(shù)式不需要軟組織翻瓣或是任何附加的切口，創(chuàng)傷小、效率高，患者不良反應(yīng)小。

2 MOP加速正畸牙移動(dòng)的生物學(xué)機(jī)制

牙齒移動(dòng)的過程分為初始階段、延緩階段和延緩后階段[20]，MOP的基本機(jī)制是成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞在機(jī)械損傷時(shí)同時(shí)激活，與傳統(tǒng)的牙齒移動(dòng)相比，它繞過了滯后期，更早地啟動(dòng)了牙齒的移動(dòng)，增加了骨轉(zhuǎn)換率和牙槽骨脫礦面積，強(qiáng)化了由正畸力激活的自然耦合的骨重建途徑[21]。

許多研究表明[22-23]，在正畸力作用下，炎癥標(biāo)記物，如：趨化因子和細(xì)胞因子的表達(dá)會(huì)增加。趨化因子在破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的募集中起重要作用，細(xì)胞因子[24]通過前列腺素E2途徑和RANK/RANKL途徑直接或間接地引導(dǎo)破骨細(xì)胞從其前體細(xì)胞分化為成熟的破骨細(xì)胞，從而促進(jìn)牙齒的移動(dòng)。MOP造成局部牙槽骨的無菌性炎癥，能顯著增加細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)[8]，從而加速牙齒的移動(dòng)。

3 牙槽骨微穿孔術(shù)的臨床進(jìn)展

3.1 牙齒移動(dòng)：牙槽骨微穿孔術(shù)（MOP）加速正畸牙移動(dòng)目前存在以下幾種觀點(diǎn)：①M(fèi)OP術(shù)能加速正畸牙齒的移動(dòng)：Alikhani等[8]研究表明MOP術(shù)能加速正畸牙的移動(dòng)，實(shí)驗(yàn)組較傳統(tǒng)正畸加力組尖牙內(nèi)收率提高了2.3倍;Tsai CY等[25]在動(dòng)物模型中的研究表明，牙槽骨中的小而淺的穿孔增加了牙齒的移動(dòng)率;Bansal M等[26]研究表明微種植釘輔助的MOP術(shù)可以加速牙齒移動(dòng)，使下頜前牙排齊所需治療時(shí)間較傳統(tǒng)正畸治療縮短了44%;Yamile等[27]學(xué)者研究表明MOP術(shù)和骨皮質(zhì)切開術(shù)在短時(shí)間內(nèi)都可以加速牙齒的移動(dòng)，且皮質(zhì)切除部位和MOP部位相比，其牙齒移動(dòng)距離更遠(yuǎn)，可能是由于皮質(zhì)切除部位減少了牙齒移動(dòng)的阻力，但Tsai CY等[25]研究表明，在第2周，實(shí)驗(yàn)組和對照組的正畸牙齒移動(dòng)距離出現(xiàn)明顯變化，骨皮質(zhì)切開組和MOP組分別比單純正畸加力組快1.54倍和1.49倍，在第6周，MOP組和骨皮質(zhì)切開組的總牙齒移動(dòng)量分別是單純正畸加力組的1.14倍和1.11倍，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中，MOP組和骨皮質(zhì)切開組的牙齒移動(dòng)并無顯著差異;Kim J等[28]研究發(fā)現(xiàn)MOP術(shù)與角型皮質(zhì)切除術(shù)（TC）、鋸齒型皮質(zhì)切除術(shù)（IC）均能加速牙齒的移動(dòng)，IC組和MP組的牙齒移動(dòng)量明顯大于對照組，但MOP組、TC組和IC組的牙齒移動(dòng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;有動(dòng)物研究表明[29-30]，MOP術(shù)對牙齒移動(dòng)率的影響是不一致的，Asif MK等[31-32]研究結(jié)果表明正畸牙齒移動(dòng)的速度可以通過在整個(gè)治療過程中重復(fù)進(jìn)行MOP術(shù)來加速;②MOP術(shù)不能顯著加速正畸牙齒的移動(dòng)，沒有縮短正畸治療的時(shí)間：有研究[33-34]表明MOP術(shù)不能加速牙齒的移動(dòng)，不能增強(qiáng)后牙的支抗;Alkebsi等[35]研究表明MOP術(shù)在尖牙內(nèi)收過程中并沒有加速牙齒的移動(dòng);Alqadasi B等研究表明MOP術(shù)是一種侵襲性較小且安全的方法，但它在正畸治療過程中并不能顯著加快牙齒移動(dòng)速度[36];Oliveira等[37]研究表明各時(shí)間點(diǎn)MOP試驗(yàn)側(cè)與對照側(cè)牙移動(dòng)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MOP不能加速尖牙內(nèi)收，支抗喪失、旋轉(zhuǎn)、傾斜、牙根吸收、菌斑指數(shù)、牙周指數(shù)、痛覺在各時(shí)間點(diǎn)與對照側(cè)比較均無顯著性差異（P >0.05）;Sivarajan 等[38]在16周的觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn)MOP術(shù)與統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著增加的1.1mm的尖牙內(nèi)收相關(guān)，在4周、8周和12周時(shí)，牙齒移動(dòng)只有很小的差異。

綜上所述，雖然MOP術(shù)加速正畸牙移動(dòng)的療效尚存在爭議，但大部分研究表明它能加速正畸牙移動(dòng)，因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究[39-40]均表明牙槽骨微穿孔術(shù)（MOP）能造成局部牙槽骨的無菌性炎癥，激發(fā)RAP，增加骨改建速率和骨脫礦面積，從而加速牙齒的移動(dòng)。

3.2 牙根吸收：正畸誘導(dǎo)的炎性牙根吸收（OIIRR）是正畸牙齒移動(dòng)的不良后果，在所有患者中都有不同程度的發(fā)生[41]，OIIRR的程度與個(gè)體易感性、特定的牙齒易感性、一些與治療相關(guān)因素之間的相互作用有關(guān)[42]。牙根外吸收與牙齒移動(dòng)過程中正畸力過大導(dǎo)致牙周膜缺血壞死、牙周纖維玻璃化、壞死組織被清除相關(guān)，因此，正畸牙齒移動(dòng)引起的牙根吸收通常出現(xiàn)在牙周膜受壓過大的區(qū)域[43]。①M(fèi)OP術(shù)會(huì)增加正畸牙的牙根吸收：正畸牙的牙根吸收是一種炎癥反應(yīng)，炎性介質(zhì)水平的增加會(huì)導(dǎo)致牙根吸收的增加，MOP術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組的牙根吸收更嚴(yán)重[44-45]，可能是因?yàn)檠装Y標(biāo)志物水平升高，趨化因子（CCL-2、CCL3、CCL-5和IL-8）和細(xì)胞因子（IL-1、TNF-α和IL-6）的表達(dá)顯著增加[44];②MOP術(shù)不會(huì)增加正畸牙的牙根吸收：有研究表明[31，33，36，38]，MOP術(shù)既不增加也不減少正畸誘導(dǎo)的牙根吸收。

3.3 牙齒邊緣嵴高度：MOP術(shù)不會(huì)造成邊緣嵴牙槽骨高度的喪失[26，36]，也有研究表明[46-47]MOP術(shù)與骨皮質(zhì)切開術(shù)均能增加牙根頰側(cè)骨的骨量，但骨皮質(zhì)切開術(shù)更明顯，骨皮質(zhì)切除術(shù)頰側(cè)骨厚度的增加歸因于植骨（PAOO）和RAP。

3.4 患者疼痛和滿意度：MOP術(shù)會(huì)引起輕至中度疼痛，但大部分在術(shù)后1周就能消失[33-34]，也有研究表明[39]MOP術(shù)后4周時(shí)患者感覺中度疼痛，8周和12周時(shí)感輕度疼痛，其主要與咀嚼和說話有關(guān)，對一般活動(dòng)（包括情緒和社交）的影響在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著（P >0.05）[46]，患者對手術(shù)的滿意度較高。

4 臨床應(yīng)用

MOP可以通過三種方法進(jìn)行：手機(jī)上的圓鉆、正畸微型種植體和商業(yè)上可用的推進(jìn)裝置[48-49]，可應(yīng)用于較大間隙關(guān)閉、磨牙伸長、磨牙壓低、智齒直立或伸長、單側(cè)牙弓擴(kuò)弓、移動(dòng)困難的牙齒，尤其適用于成人牙周炎癥反應(yīng)不足的病例，但要注意控制牙周組織的健康，考慮到細(xì)胞因子活性降低后會(huì)影響牙齒移動(dòng)速率，臨床上推薦每2個(gè)月就重復(fù)該手術(shù)[40]。

5 小結(jié)

MOP術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，患者的可接受程度高，建議臨床上考慮使用該手術(shù)來加速正畸牙移動(dòng)，縮短正畸治療時(shí)間，但目前對于MOP術(shù)加速正畸牙齒移動(dòng)的療效，尚存在許多爭議，大多數(shù)研究屬于病例報(bào)告，隨機(jī)對照試驗(yàn)相對較少且樣本量偏小，未來需要更大樣本量來進(jìn)一步研究不同深度、不同數(shù)目和不同頻率的MOP術(shù)對牙齒移動(dòng)率的影響，評估微骨孔的數(shù)量、直徑、頻率、方向（牙合向、齦向與頰舌向）以及他們與牙根的接近程度對牙齒移動(dòng)速率的影響。