超聲骨刀聯(lián)合截骨裂鉆在面部輪廓截骨整形術(shù)中的應(yīng)用

黃錦華 卞潔 孟志兵 常財(cái)旺 張強(qiáng) 邵苗苗 郭軍

[關(guān)鍵詞]面部輪廓;截骨整形;超聲骨刀;截骨裂鉆

顴骨顴弓突出，下頜角寬大伴頦部方平致面部輪廓粗獷，女子面型男性化，不符合當(dāng)前東方人以“鵝蛋臉”、“瓜子臉”為美的審美觀點(diǎn)，因而近年來面部輪廓整形術(shù)患者日益增多，期望接受面部骨骼框架重建及面部軟組織重塑來改變面部比例結(jié)構(gòu)，如下頜骨外板劈除、下頜角及下頜骨下緣切除、顴骨顴弓截骨內(nèi)推、全面部軟組織提升、肉毒毒素咬肌注射、隆頦及隆鼻等多種手術(shù)方式[1-5]。2012年3月-2015年5月，筆者科室收治面部輪廓截骨整形術(shù)患者26例，均采用超聲骨刀聯(lián)合截骨裂鉆進(jìn)行截骨，術(shù)后經(jīng)6個(gè)月～3年隨訪，取得滿意手術(shù)效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共26例患者，其中女性25例，男性1例，年齡21～33歲，均接受面部輪廓截骨整形術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查及手術(shù)方案的制定：按全身麻醉要求完善術(shù)前準(zhǔn)備，三維CT重建后測(cè)量骨性標(biāo)志的寬度及角度，拍攝手術(shù)前后照片作為對(duì)比，力求與患者達(dá)成審美共識(shí)并共同制定手術(shù)方案[6]。

1.3 截骨器械：Piezosurgery 3型超聲骨刀（mectron）及截骨裂鉆（W&H公司）。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 雙側(cè)顴骨顴弓截骨整形術(shù)：經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻成功后，在耳屏前方2.5cm顴弓根部皮膚設(shè)計(jì)長1.0cm的切口，含1/20萬腎上腺素的生理鹽水貼顴骨顴弓復(fù)合體表面注射后切開皮膚，剝離子鈍性分離至顴弓根部，切開外側(cè)骨膜，超聲骨刀斜向外上切斷顴弓根部，于截骨斷段兩側(cè)0.5cm分別打孔，穿入直徑0.6mm鋼絲反“8”字結(jié)扎備用，沿上頜前庭溝切開黏膜及黏膜下層，電刀切開肌胸科層及骨膜后剝離暴露術(shù)野，置入冷光源拉鉤以暴露截骨區(qū)，長裂鉆在顴骨體與上頜骨顴突的連接處設(shè)計(jì)L形截骨引導(dǎo)線深0.5cm，繼而使用超聲骨刀將其離斷，同理在骨斷端兩側(cè)打孔，穿入直徑0.6mm鋼絲褥式結(jié)扎備用，向內(nèi)上方向按壓截?cái)嗟娘E骨顴弓復(fù)合體至設(shè)計(jì)位置并檢查外形滿意后將鋼絲扎緊固定，沖洗創(chuàng)面后分層縫合切口（見圖1～3）。

1.4.2 雙側(cè)下頜角截骨整形術(shù)：下頜口腔前庭溝及下頜角周圍貼骨膜注射含1/20萬腎上腺素的生理鹽水，小圓刀緣下頜前庭溝繞過下唇系帶切開黏膜至對(duì)側(cè)，電刀切斷肌層及骨膜，剝離下頜角處咬肌附著及下頜骨外板，下緣及內(nèi)側(cè)緣骨膜至頦孔，根據(jù)截骨范圍必要時(shí)給予雙側(cè)頦神經(jīng)適當(dāng)游離以防拉傷，置入帶冷光源專用拉鉤，在下頜角以上1～2cm處設(shè)計(jì)弧形截骨線，前部可止于頦孔附近，截骨裂鉆先定點(diǎn)深至松質(zhì)骨的引導(dǎo)溝，全程予4℃生理鹽水持續(xù)沖洗降溫;超聲骨刀順引導(dǎo)溝繼續(xù)切開中間的松質(zhì)骨及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)直至基本離斷，小骨鑿輕撬截骨線處即可離斷截除的下頜角及下頜下緣，剝離下頜角內(nèi)側(cè)翼內(nèi)肌附著后將其取出，劈除下頜骨外板，小磨頭修整骨面，檢查雙側(cè)對(duì)稱并符合術(shù)前設(shè)計(jì)后大量生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，于雙側(cè)口角區(qū)口腔前庭溝放置負(fù)壓引流管，精確對(duì)位分層縫合骨膜、肌肉及黏膜，術(shù)后彈力面罩局部加壓。

2 結(jié)果

本組26例患者切口均一期愈合，1例患者術(shù)后單側(cè)頦部輕度麻木，給予神經(jīng)營養(yǎng)3個(gè)月后完全恢復(fù)，術(shù)后經(jīng)6個(gè)月～3年隨訪，復(fù)查面部三維CT見截骨處愈合良好，口腔運(yùn)動(dòng)功能正常，均滿意手術(shù)效果。

3 典型病例

某女，27歲，因“雙側(cè)面部骨骼寬大影響美觀10年余”入院，接受雙側(cè)顴骨顴弓截骨內(nèi)推+雙側(cè)下頜角及下頜骨下緣截除+雙側(cè)下頜骨外板劈除手術(shù)。術(shù)后面部結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，左右對(duì)稱，患者滿意。見圖4。

4 討論

本組患者采用超聲骨刀聯(lián)合截骨裂鉆進(jìn)行截骨充分利用了兩種器械的優(yōu)點(diǎn)：超聲骨刀的精細(xì)控制切骨及截骨裂鉆的高效性;面部輪廓整形截骨操作應(yīng)嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)的截骨線截骨，如單一使用超聲骨刀效率較慢且容易損壞刀頭;若僅使用截骨裂鉆截骨由于機(jī)械效能高及振動(dòng)幅度大，容易導(dǎo)致截骨線偏離設(shè)計(jì)路線或纏卷撕裂周圍神經(jīng)及血管，顴弓顴骨截骨時(shí)，利用截骨裂鉆先切透外側(cè)皮質(zhì)骨，再利用超聲刀進(jìn)行精細(xì)控制“L”形截骨，可有效避免截骨裂鉆直接截骨不易控制造成上頜竇暴露，局部過度產(chǎn)熱導(dǎo)致骨不連及截骨線不整齊難于精確對(duì)位等不利因素及不慎撕卷軟組織造成大出血導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。

筆者采用超聲骨刀離斷下頜骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)可有效避免因未完全切透骨質(zhì)全層而采用小骨鑿劈開導(dǎo)致下頜骨骨折或局部骨質(zhì)缺損，下頜角截骨時(shí)多采用符合面部曲線的弧形截骨，擺鋸因鋸片較大且鋒利，進(jìn)行精確的長弧線截骨較為困難;而超聲骨刀刀頭小巧，其動(dòng)力來源于微震蕩，只選擇性的作用于硬組織，對(duì)軟組織無切割作用，并具有多種形狀的刀頭備選，適合斜行、水平、提拉、曲線等多種方式切割。手術(shù)開始對(duì)截骨線進(jìn)行定位時(shí)，可利用截骨裂鉆切割力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)先切透堅(jiān)硬且厚實(shí)的下頜骨外板至松質(zhì)骨層面后再利用超聲骨刀切透骨松質(zhì)及內(nèi)側(cè)骨板，骨切割處的溫度一般不超過38℃，能有效降低骨損傷，有利于組織愈合，同時(shí)由于術(shù)中持續(xù)沖洗，骨面清潔，手術(shù)視野清晰，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間[9-12] ，超聲骨刀即使意外碰觸軟組織時(shí)也不會(huì)對(duì)其造成切割，但應(yīng)注意避免對(duì)神經(jīng)及血管的機(jī)械損傷，其選擇性截骨可有效提高手術(shù)的安全性[13-14]。

通過對(duì)以上26例患者的觀察，筆者認(rèn)為面部輪廓整形術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用超聲骨刀及截骨裂鉆進(jìn)行截骨安全有效，術(shù)后復(fù)查面部三維CT見截骨端愈合良好，面部結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，口腔運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，患者滿意度高，值得推廣[15-16]。