老齡化時代的社區(qū)認知障礙篩查服務模式

高弈寧 李偉 李霞 (上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 201108)

〔關鍵詞〕 神經(jīng)認知障礙；社區(qū)基層；公共衛(wèi)生

神經(jīng)認知障礙(NCD)好發(fā)于老年群體，該病按嚴重程度可分為輕度認知功能損害(MCI 或mild NCD)和重度認知障礙(major NCD，又稱癡呆)。其中，阿爾茨海默病(AD)所致的NCD占比最多，《世界阿爾茨海默病報告》報告顯示：截止到2050年，全球范圍內(nèi)的患有AD的人口將從當前4 680萬增加至1.315億〔1〕。

世界衛(wèi)生組織(WHO)報道全球3 500萬癡呆患者范圍內(nèi)的中國患者約540萬，且增長率逐年上升〔1〕。我國從2009年至2017年確診NCD人數(shù)增長了約230萬人〔2〕。其中程度較重的癡呆在全國的患病率為5.3%〔3〕；輕度患者在我國老齡人口的患病率高達14.71%〔4〕，且不同地區(qū)的抽樣調(diào)查均顯示較高比例：北京和上海的調(diào)查顯示MCI患者約占總數(shù)20%〔5,6〕。除發(fā)病率高外，該病的病程發(fā)展也快，針對65歲以上MCI老人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，僅兩年內(nèi)由MCI進展為AD的發(fā)病率就達到了14.9%〔7〕。失智老人飽受疾病帶來的痛苦，同時其家庭也不得不負擔高額的醫(yī)療養(yǎng)護成本，增加了照護者的經(jīng)濟負擔和心理壓力。

為延緩認知障礙患者的病情轉(zhuǎn)化率，提升其生活幸福感和存活率，減緩照料者經(jīng)濟與心理壓力及降低社會成本，早篩查、早診斷、早治療是關鍵要務。2013年，AD協(xié)會專家團隊強調(diào)了基層衛(wèi)生保健機構進行NCD早期評估與診斷的必要性〔8〕。因此，有必要針對老齡群體及時開展社區(qū)基層認知障礙篩查，可率先依托社區(qū)基層衛(wèi)生機構開展老年群體的自查評估和社區(qū)衛(wèi)生NCD篩查，以提升后期確診速度與診斷質(zhì)量，也可減少繁復且高人力及經(jīng)濟成本的專業(yè)檢查。

本文對當前我國認知障礙篩查的現(xiàn)狀與困難點進行綜述，并在此基礎上分析基于社區(qū)認知障礙篩查的優(yōu)勢，而后提出基于社區(qū)的認知障礙篩查服務模式，以此為依托為NCD患者提供篩查診斷及治療干預的分層服務體系。

1 認知障礙篩查診斷的現(xiàn)狀與困難點

1.1診斷方法多而就診渠道少 NCD診斷方法多樣，針對老年認知水平的評估分為兩個層面：一是全科醫(yī)生或受過量表專業(yè)訓練的評估人員通過初步簡易篩查完成初步診斷，二是由?？漆t(yī)生提供復雜的系統(tǒng)檢測。而目前NCD患者主要由各大醫(yī)院?？崎T診負責認知障礙診斷，大多數(shù)三甲醫(yī)院開設了專門針對認知損傷的“記憶門診”，使用系統(tǒng)認知評估、生化檢查等方法進行NCD診斷。而診斷場所開設相對少，渠道僅包含精神衛(wèi)生中心的老年精神科、三級醫(yī)院設立的神經(jīng)內(nèi)科與老年醫(yī)學科，僅其中少數(shù)專業(yè)人員能從事NCD的臨床診斷評估〔2〕，難以滿足大量就診需求。

1.2NCD患病率高而公眾認識度低 目前，我國老齡人口中的認知障礙患病率高，但公眾認識度相對低，因而對認知障礙的檢測率也較低，有很多NCD患者并未進行診斷。據(jù)調(diào)查，僅30%的上海受訪者認為癡呆癥有就診必要〔9〕。究其原因可分為以下幾點：①患者及其家庭缺乏對認知障礙疾病的了解，難以知曉NCD與常規(guī)的認知老化的區(qū)別〔2〕，高于七成受訪者認識不到尋求醫(yī)療診斷的必要性，覺得記憶問題不需要去醫(yī)院問診；②五成患者認為確診后會被貼上精神病標簽，有明顯的病恥感而試圖隱瞞疾病〔9〕；③僅少數(shù)受訪者認為藥物對認知障礙有效，因而公眾求治的期望很低，這也與目前沒有能夠治愈或顯著改善NCD的藥物有關〔2〕。

1.3社區(qū)篩查體系有待建立完善 我國分級診療模式已在逐年推行，且醫(yī)務人員配置也不斷完善。雖然我國已發(fā)展出可用于診斷NCD的多維方法，但該病種尚未在政策層面被納入慢性病的日常管理范疇，因而在分級診療中并未受重視。一些國內(nèi)研究已經(jīng)依托社區(qū)衛(wèi)生機構，實施神經(jīng)心理測驗對老年NCD進行篩查〔10,11〕，但僅停留在研究抽樣試驗的層面，且更多的研究目的在于調(diào)查常見量表是否具備在社區(qū)篩查的有效性，并不是作為一項公共政策服務的預試驗嘗試效果以普惠老年群體。從社區(qū)認知篩查的人力儲備情況看，基層醫(yī)療機構的醫(yī)師尚不具備篩查診斷的專業(yè)技能，而當前的國家全科醫(yī)師規(guī)培也并未將認知障礙版塊作為重點〔2〕。因此，我國NCD社區(qū)篩查尚處于理論實證的起步階段，未投入正式實施，篩查服務模式有待開拓。

1.4基層篩查的檢出率低、漏診率高 國內(nèi)社區(qū)的NCD篩查尚未起步，但國外諸多調(diào)查發(fā)現(xiàn)了基層篩查普遍存在的漏診問題。

一些發(fā)達國家的基層社區(qū)醫(yī)療機構有條件提供給老年群體以標準化的NCD篩查，且患者能夠獲取專業(yè)的初步評估并得到后續(xù)的轉(zhuǎn)介診斷服務〔12〕；低收入國家的早篩則尚未起步，絕大多數(shù)患者往往得不到及時的干預與護理〔13〕。盡管不同地區(qū)對認知障礙的篩查發(fā)展成熟度不同，但均存在共性問題——檢出率低、漏診率高?；鶎尤漆t(yī)生在臨床診斷中對癡呆的漏診率很高，只有不到一半的患者得到準確確診〔14〕。Boustani等〔15〕針對基層衛(wèi)生機構的研究表明，中重度患者的誤診率高達50%～80%，而輕度患者中甚至91%的比例無法被檢測到。L?pp?nen等〔16〕針對芬蘭地區(qū)的研究也反映類似情況，僅20%～50%的癡呆老人得到基層衛(wèi)生機構的檢出記錄，直至癡呆發(fā)展到較嚴重的程度才容易被診斷。這反映出社區(qū)篩查可靠性仍然不足，基層醫(yī)生對NCD的檢出率低，而實際人口中的NCD流行率要遠高于社區(qū)診斷的比例。

檢出率低的原因主要在于：①評估診斷人員缺乏專業(yè)知識，容易將MCI患者不明顯的認知受損混淆為正常的認知老化，因而通常評估者覺察時，患者病情已處于中重度〔17,18〕；②在篩查評估過程中，工具方法的選擇與實施過程也會影響檢出率，比如工具的信效度不夠高或評估員沒有經(jīng)過專業(yè)的認知篩查訓練，可能會影響最終結(jié)果和結(jié)果解釋〔19,20〕；③可能是外部因素導致誤診，社區(qū)缺少足夠的以往疾病案例記錄作為參考，從而使得評估者提供的篩查結(jié)果偏離實際〔16〕。由于目前我國社區(qū)缺乏篩查認知障礙的專業(yè)人員、未建立社區(qū)常模與診斷病例參考、篩查工具尚未在各大社區(qū)抽樣驗證有效性，因而要構建社區(qū)篩查服務體系也必須要經(jīng)歷上述問題的重大考驗，國外研究中提及的基層問題也為我國未來的基層認知篩查體系構建提供了有力的實證參考。

2 建立社區(qū)認知障礙篩查服務模式的優(yōu)勢

認知障礙盡早篩查能快速診斷并開展藥物和心理干預、延緩病情迅速惡化；為患者及其家屬、照料者創(chuàng)設心理預期，減少矛盾沖突和心理壓力，有利于提早規(guī)劃后期干預與照料計劃；同時也一定程度上節(jié)約了家庭和社會的經(jīng)濟成本與疾病負擔。Eramudugolla等〔21〕表示，最新的DSM-5分類相比之前的版本，增加了NCD篩查評估的清晰度，也潛在地強調(diào)了使用心理測量方法大規(guī)模篩查NCD的新思路。我國基層社區(qū)有必要建立針對老年人群體開展認知障礙的廣泛篩查服務系統(tǒng)。

2.1盡早篩查、盡快干預；提早規(guī)劃、降低成本 NCD篩查與診斷后，有效的早期干預與支持具有延緩患者認知水平下降的效果,從而提升患者的生活質(zhì)量，如采用乙酰膽堿抑制劑等藥物干預、類似認知刺激療法等非藥物干預手段及實際生活的有效支持等。同時，NCD早期的確診可為后期提供治療和照料方案、節(jié)約成本預留了足夠的時間，幫助患者家庭盡快完成遺產(chǎn)財物等分配工作，并降低了因不知曉病情、護理不周而發(fā)生事故的概率〔22,23〕?；颊呒覍俚弥∏楹笠矔o予患者更多的耐心、關注、包容和鼓勵，減少因患者認知障礙造成交流不暢導致的沖突，有效避免家庭矛盾的爆發(fā)〔24〕。此外，現(xiàn)有的治療方式對發(fā)展到晚期的認知障礙的有效性較差〔25〕，且嚴重癡呆癥狀會導致巨大的病理負擔〔26〕。

據(jù)統(tǒng)計，認知障礙患者里認知受損嚴重的AD人群人均所花費的社會經(jīng)濟成本約12萬元，我國投入到AD的治療與護理中的費用總計超過10 000億元〔27〕。如果早期的NCD篩查作為一項公共衛(wèi)生政策投入，也能很大程度節(jié)約人力、物力及財力，還可盡量避免未經(jīng)篩查干預的輕度認知障礙迅速轉(zhuǎn)變?yōu)閲乐匕V呆，一定程度上縮減后續(xù)醫(yī)療及養(yǎng)護款項〔28〕。

2.2基層早篩、覆蓋面廣；及時轉(zhuǎn)介、高效確診 長期以來，我國公共衛(wèi)生堅持分級診療服務，不同級別醫(yī)療機構分工協(xié)調(diào)，急慢分治。其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量多覆蓋廣，人員配置也在逐步完善。截至2015年，上海245家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中配置有約4 000名家庭醫(yī)生，能為約50%的上海人口提供健康管理〔29〕。因而，社區(qū)衛(wèi)生機構有條件為NCD這類常見多發(fā)病的基層篩查評估和后期轉(zhuǎn)診工作。且相比上級醫(yī)院，社區(qū)篩查所落實的人口覆蓋面更廣，可緩解上級醫(yī)院繁重的接診壓力，從而更有效地推進NCD篩查工作。同時，基于社區(qū)的NCD篩查模式也節(jié)約了就診的時間成本、人力成本和經(jīng)濟成本。確診1例NCD往往需要復雜的檢查流程。相比之下，社區(qū)醫(yī)院可以通過開展篩查的方式，采用相對簡單、易于操作的神經(jīng)認知心理測驗，將潛在的高概率罹患NCD人群快速識別并進一步轉(zhuǎn)診，提升了后期診斷與治療的效率。國外研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)健康養(yǎng)護機構人員經(jīng)過專業(yè)培訓后，有效預測癡呆癥，且預測概率高達66%，其中major NCD比mild NCD更容易被識別〔30,31〕，這說明篩查在保證效率的基礎上也能實現(xiàn)準確性。

3 基于社區(qū)的老齡認知障礙篩查實施流程

我國社區(qū)認知障礙篩查尚未真正起步，面臨諸多困難點。近年來，相關研究建議將老年人日常行為表現(xiàn)檢查、自我評估、知情者評估等方式作為認知障礙社區(qū)篩查的起點。老年人接受的篩查渠道越多，診斷也越準確高效〔32〕。基于此，現(xiàn)提出適用與我國社區(qū)認知障礙篩查的基本流程及具體實施建議，以期推動社區(qū)認知障礙的早評估、早診斷、早治療，提升NCD快速確診的便利性及效率。

3.1第一步 針對社區(qū)所有老年人的自查及隨訪 社區(qū)機構專業(yè)篩查前可設置自查，自查的形式可采用互聯(lián)網(wǎng)、居委(村委)推動或社區(qū)老年人的常規(guī)體檢流程附加，在我國社區(qū)具有較好的可行性。錢時興等人的研究提出NCD篩查可依托基于互聯(lián)網(wǎng)的基礎社區(qū)版記憶體檢而進行早期識別〔2〕。此外，我國衛(wèi)生健康委員會正積極促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的線上醫(yī)療模式，旨在達成衛(wèi)生醫(yī)療的普惠和便捷，這也可為認知自查的推進夯實基礎。

目前有兩套可供老年人線上的認知自查評估工具，分別為老人“自評”與知情者“他評”。

老年人自我評估是最直接的測評方式。很多老年人對自身認知情況尤為關注，但不愿意直接去正規(guī)醫(yī)院與醫(yī)生面對面溝通自己患病的可能性〔33〕。線上認知自查可保護受測者隱私，確保診斷私密性。如若發(fā)現(xiàn)障礙風險可及時提示轉(zhuǎn)介；對于懷疑自己有風險但只是處于正常認知老化的老人，線上自查也可幫助其消除不必要的疑慮〔34〕。

目前我國尚未重視對線上認知障礙篩查工具的開發(fā)和使用，也缺乏這一領域的相關文獻資料。本中心自行研發(fā)了《腦健康自評問卷》(文章尚未發(fā)表)，已開始通過微信公眾號平臺推廣使用，可作為自查工具之一。國外諸多研究已開展認知障礙自查評估的編制與實踐：有學者編制了在線認知自查測試，測試內(nèi)容改編自神經(jīng)心理問題的電話遠程評估表(TREND)〔35〕，在此基礎上增加了視覺空間任務，該方法實施時間較短，且已通過抽樣調(diào)查驗證了其可靠的信效度〔34〕；Dougherty等〔36〕設計了電腦自評(CST)以鑒別認知障礙，發(fā)現(xiàn)其準確率高達96%，在社區(qū)基層中能起到重要的輔助篩查作用。這些研究均顯示在線的本人認知自查具備可操作性和可靠性，有良好的應用前景。

另一種自查方法是線上知情者評估。該方法適用于家庭，需依托熟悉老人日常情況的家屬或主要照料者作他評，如華盛頓大學研制的認知障礙簡易篩查量表AD-8。多項研究均證實了AD-8在基礎衛(wèi)生系統(tǒng)中適用的有效性〔37,38〕。在中國的跨文化環(huán)境中，經(jīng)修訂的中國版AD-8也顯示其高敏感度，具有跨文化的高應用價值，對MCI識別率也較高〔39〕。

如若老人在線上測評中測出有認知障礙的風險，便可在基層衛(wèi)生中心作進一步的專業(yè)篩查。這種線上普及與自查平臺很適合與社區(qū)醫(yī)院合作，并共同開展篩查的推廣和實施。同時，社區(qū)需要對接受自查的老年人作定期隨訪。研究表明，定期隨訪能夠降低對輕度認知障礙患者的誤診率〔40〕。通過隨訪，社區(qū)及轉(zhuǎn)診醫(yī)院定期聯(lián)系患者，跟蹤老年人的認知狀況和近期變化，復核以往的評估結(jié)果。

3.2第二步 針對風險人群的社區(qū)初步篩查 基于第一步自查可排查出存在認知障礙風險的老人群體，再由社區(qū)衛(wèi)生機構的醫(yī)生或評估員完成二次初篩。有效的認知篩查工具能加速后續(xù)診斷和治療進程，神經(jīng)心理測驗是目前篩查NCD最重要的初期診斷方法。諸如簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)等信效度較高的神經(jīng)心理測驗工具可被廣泛應用于社區(qū)，其經(jīng)過翻譯修訂而適用于國內(nèi)，也便于與國際接軌。由于我國各地區(qū)文化差異較大，可能不同地區(qū)人群對相同測驗材料措辭會有理解差別。因而，不同地區(qū)在引進工具時都需要檢驗其信效度，建立常模和對照——這是社區(qū)推廣這類神經(jīng)心理測驗工具時需要提前考慮的方面。此外，為保檢出率以避免漏篩、錯篩，須嚴控評估過程的標準化，需要加強評估員的規(guī)范化培訓力度，確保實施初篩的專業(yè)人員評分的客觀一致，避免評分偏誤、結(jié)果解釋不到位等導致的誤診。

3.3第三步 針對認知障礙人群的確診與治療 如若受測老年人在前兩步的自查和社區(qū)篩查中均被評估為高風險，則基本確定是認知障礙人群，此時須立即轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院，結(jié)合血液、腦脊液、基因組、神經(jīng)影像及合并癥的檢查、神經(jīng)心理評估等方法〔41〕，作全面的臨床評估診斷并及時干預。

4 總結(jié)與展望

因而，本文基于目前NCD篩查診斷的困境，探討了社區(qū)NCD篩查的優(yōu)勢，并在此基礎上結(jié)合實證研究與客觀國情，提出社區(qū)NCD三步篩查服務模式：首先建立合理的自評或家庭他評篩查模式，可通過線上醫(yī)療模式、居委(村委)推動或結(jié)合老年人體檢等方式，結(jié)合社區(qū)或社交平臺開展科普宣傳，提高大眾對NCD的認識與進行認知篩查的積極性。在此基礎上，依托社區(qū)衛(wèi)生中心，使用高質(zhì)量的神經(jīng)心理測評工具初步篩查出高風險人群，再高效轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院以系統(tǒng)檢查、快速確診。

社區(qū)篩查作為我國認知障礙分級診斷的出發(fā)點，也將是服務面最廣、受益人最多的一項服務。目前我國的NCD篩查仍處于理論實證的抽樣調(diào)查階段，可能真正落實推廣尚需要一定時期過渡與努力，期望這項服務最終能加速NCD的診斷和干預效率，讓更多NCD患者及家庭受益，也在老齡化時代盡可能減少醫(yī)療養(yǎng)護的成本。