提高全科醫(yī)生在慢性病早期診斷和管理中的地位和作用
——以慢性阻塞性肺疾病為例

李凡，盛春風(fēng)，王歡英

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者數(shù)量接近1億，且不同年齡人群COPD患病率存在差異，其中20歲及以上人群為8.6%，40歲及以上人群為13.7%，60歲及以上人群>27.0%［1］。COPD已成為繼高血壓、糖尿病之后另一疾病負(fù)擔(dān)重大的慢性疾病，但非常令人遺憾的是，COPD與高血壓、糖尿病相比尚未得到患者、醫(yī)生及政府足夠重視［2］。早在2016年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室就聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵〔2016〕1414號(hào)），但與高血壓和糖尿病管理規(guī)模和管理水平相比，現(xiàn)階段我國(guó)COPD早期診斷和規(guī)范化診治水平仍較低。有調(diào)查結(jié)果顯示，>90%的COPD患者表示既往從未被明確診斷過(guò)，在明確診斷的COPD患者中對(duì)COPD了解者僅占3%［1］、能夠按照COPD指南要求堅(jiān)持門(mén)診治療3～6個(gè)月者不足10%［3］。筆者分析出現(xiàn)上述情況的一個(gè)重要原因就是沒(méi)有充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生在COPD診斷和管理中的作用。

《全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（2006版）（GOLD 2006）》［4］特別指出：“大量證據(jù)表明目前COPD的治療與現(xiàn)行指南不一致，現(xiàn)在亟須要做的就是加強(qiáng)對(duì)指南的宣傳，提高指南在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的有效作用；在許多國(guó)家，絕大多數(shù)COPD患者由全科醫(yī)生、初級(jí)保健醫(yī)生等進(jìn)行首診、治療，而這些醫(yī)生也是大眾醫(yī)療保健的主力，擔(dān)負(fù)著向患者和公眾宣傳以減少COPD危險(xiǎn)因素的職責(zé)”。因此，社區(qū)是防治COPD的主要場(chǎng)所，全科醫(yī)生是防治COPD的主力。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）指出，“建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭的COPD防控模式、開(kāi)展專(zhuān)科-全科醫(yī)生之間的分級(jí)診療及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)COPD規(guī)范防控迫在眉睫”?；凇丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》，上海市明確提出關(guān)注“一老一小”并推出省級(jí)中長(zhǎng)期健康行動(dòng)方案［5］。在2019年“兩會(huì)”期間，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉在答記者問(wèn)“如何解決中國(guó)病人在大型醫(yī)院中獲得醫(yī)療保健服務(wù)”時(shí)指出，“解決方案的關(guān)鍵是建立分級(jí)的醫(yī)療保健制度［6］，調(diào)整資源結(jié)構(gòu)，合理分流病人，提高服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體效能”，這在一定程度上體現(xiàn)了全科醫(yī)生在慢性病管理和分級(jí)診療中的重要作用。有鑒于此，本文主要就全科醫(yī)生在COPD篩查、早期診斷及穩(wěn)定期患者管理、肺康復(fù)中的地位和作用分析如下。

1 全科醫(yī)生在COPD篩查、早期診斷中的地位和作用

全科醫(yī)生通過(guò)問(wèn)卷篩查、簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀初步篩查而盡早發(fā)現(xiàn)及診斷COPD是一個(gè)非常有效的早期診斷COPD的方法［7-8］，也是目前較為常用的方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年我國(guó)全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量為1.0萬(wàn)人，全科助理醫(yī)師數(shù)量為7.8萬(wàn)人，且學(xué)歷水平偏低；2016年我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量為20.9萬(wàn)人，其中取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)者13.1萬(wàn)人，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)者7.7萬(wàn)［9］?！?019中國(guó)衛(wèi)生健康年鑒》［10］顯示，2018年我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量為308 740人，其中注冊(cè)為全科醫(yī)生者159 800者，獲得全科醫(yī)生合格證者151 940人；供職于綜合性醫(yī)院者51 071人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）者95 603人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院者134 528人。按照《2019中國(guó)衛(wèi)生健康年鑒》［10］中的數(shù)據(jù)計(jì)算，我國(guó)每萬(wàn)人僅擁有2.2名全科醫(yī)生，這遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家。對(duì)于COPD的篩查、早期診斷，問(wèn)卷篩查及簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，便于在全科醫(yī)生中推廣使用，也利于全科醫(yī)生更好地發(fā)揮出其在COPD篩查、早期診斷中的重要作用。

1.1 問(wèn)卷篩查 上海市呼吸基層聯(lián)盟進(jìn)行的一項(xiàng)包含131家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、963名醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，27家（20.6%）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀，910名（94.5%）醫(yī)生知曉肺功能檢查，其中458名（50.3%）對(duì)“肺功能檢查包括哪些項(xiàng)目？”回答正確，218名（24.0%）對(duì)“肺功能檢查診斷COPD的標(biāo)準(zhǔn)”回答正確，84名（9.2%）對(duì)“哪些疾病需要隨訪肺功能？”回答正確，71名（7.8%）對(duì)“肺功能檢查有助于診斷何種疾??？”回答正確，4名（0.4%）對(duì)“哪些情況不可以做肺功能檢查？”回答正確［11］。一項(xiàng)針對(duì)南京市6家二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查結(jié)果顯示，85%（59/69）的醫(yī)生認(rèn)為肺功能檢查對(duì)COPD診斷具有重要意義［12］。一項(xiàng)針對(duì)上海市基層醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，298名醫(yī)生對(duì)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的知曉率為4.3%～26.5%［13］。以上調(diào)查結(jié)果表明國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀的配備及對(duì)肺功能檢查結(jié)果的分析能力、對(duì)COPD的診斷能力均較缺乏。鑒于上述情況及目前我國(guó)醫(yī)療資源分布情況，對(duì)人群進(jìn)行大規(guī)模肺功能檢查以提高COPD早期診斷率顯然不太現(xiàn)實(shí)，結(jié)合問(wèn)卷篩查和簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀檢查而有步驟地進(jìn)行COPD篩查可能是更為切實(shí)可行的方法，即首先采用簡(jiǎn)單的調(diào)查問(wèn)卷篩查COPD高風(fēng)險(xiǎn)人群，并依此確定進(jìn)一步行肺功能檢查的必要性。

目前用于COPD篩查的調(diào)查問(wèn)卷包括國(guó)際呼吸初級(jí)保健組織（IPCRG）推薦的基于癥狀的COPD篩查問(wèn)卷（CDQ）［14］、自評(píng)式人群篩查問(wèn)卷（COPDPS）［15］、肺功能問(wèn)卷（LFQ）［16］等，其中CDQ包括危險(xiǎn)因素、癥狀和過(guò)敏史3個(gè)方面、8條項(xiàng)目，根據(jù)體質(zhì)指數(shù)對(duì)中國(guó)人的特點(diǎn)進(jìn)行校正后其篩查COPD的靈敏度、特異度分別為88.2%、77.3%［17］，可以很好地用于我國(guó)人群COPD篩查；COPD-PS問(wèn)卷評(píng)分越高表明受試者存在氣流阻塞的可能性越大，較適用于亞洲人群且能夠較好地排除非COPD患者，《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》［18］推薦COPD-PS問(wèn)卷評(píng)分≥ 5 分作為COPD篩查標(biāo)準(zhǔn)；LFQ是基于美國(guó)1988—1994年進(jìn)行的一項(xiàng)全國(guó)性人口健康普查數(shù)據(jù)而制定的COPD篩查問(wèn)卷，調(diào)查者需完成若干問(wèn)卷、訪談、體格檢查、肺功能檢查等［19］，但由于普查過(guò)程中沒(méi)有直接涉及COPD或肺氣腫問(wèn)題且目前還沒(méi)有中文版，因此其尚未在我國(guó)人群中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)［20］。需要指出的是，CDQ、COPDPS、LFQ均是基于特定人群資料制定的，部分條目是針對(duì)研究者所在國(guó)家和地區(qū)而設(shè)計(jì)的，受不同文化、環(huán)境、生活習(xí)慣等影響，三者在不同人群中的應(yīng)用效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。COPD篩查量表（COPDSQ）是基于我國(guó) 2002—2004年COPD流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)制定的，以16分為最佳臨界值，篩查COPD的靈敏度為60.6%，特異度為85.2%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.812，信度為0.991［20］。

1.2 簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀初步篩查 全科醫(yī)生通過(guò)簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀進(jìn)行COPD初步篩查是目前早期診斷COPD較常用的方法之一，而通過(guò)簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀診斷COPD主要依據(jù)吸入支氣管擴(kuò)張劑后一秒用力呼氣容積（FEV1）與六秒用力呼氣容積（FEV6）比值（FEV1/FVC6）和呼氣峰流速（PEF）兩個(gè)指標(biāo)。具有代表性的簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀為COPD-6和Piko-6，其中COPD-6在不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、年齡及性別患者中重復(fù)性較好、準(zhǔn)確性較高，且檢測(cè)人員即使未經(jīng)系統(tǒng)訓(xùn)練也能很好地進(jìn)行操作，非常適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)［21］。以FEV1/FEV6<0.77為臨界值時(shí)COPD-6診斷COPD的靈敏度為72.7%，特異度為77.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%，陰性預(yù)測(cè)值為90%，而Piko-6雖與COPD-6檢測(cè)一致性較好，但其靈敏度和特異度還有待進(jìn)一步研究［22］。此外，雖然吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1與用力肺活量比值（FEV1/FVC）<70%是臨床診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，但已有研究表明FEV1/FEV6與FEV1/FVC在COPD高危人群中具有良好的相關(guān)性，甚至在一定程度上FEV1/ FEV6是優(yōu)于FEV1/FVC的，因此可以使用FEV1/ FEV6替代 FEV1/FVC［8］。

檢測(cè)PEF所需儀器簡(jiǎn)單、耗費(fèi)時(shí)間短，患者易掌握，對(duì)檢測(cè)者操作要求也不高。有研究表明PEF占預(yù)計(jì)值百分比<80%診斷COPD的靈敏度為91%，特異度為 82%，而在中、重度COPD患者中其靈敏度高達(dá)100%［23-24］；也有研究表明PEF篩查中重度、極重度氣流受限患者COPD的靈敏度為 98.5%，提示患者氣流受限程度越嚴(yán)重則PEF篩查COPD的靈敏度越高［25］。因此，在沒(méi)有高質(zhì)量肺功能檢查儀器的情況下可以使用PEF進(jìn)行COPD篩查，這尤其適用于全科醫(yī)生初步篩查COPD［23］，但以下兩點(diǎn)還需注意：（1）PEF占預(yù)計(jì)值百分比及其臨界值在我國(guó)的普適性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證；（2）目前關(guān)于全科醫(yī)生篩查COPD時(shí)實(shí)際 PEF下限為多少才能考慮氣流受限或COPD的研究報(bào)道較少。

2 全科醫(yī)生在COPD穩(wěn)定期患者管理中的地位和作用

COPD患者的管理主要分為急性加重期管理和穩(wěn)定期管理兩部分，其中COPD穩(wěn)定期患者管理的主要目標(biāo)是減輕呼吸困難、減少急診住院次數(shù)、延緩肺功能惡化、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間?！度蚵宰枞苑渭膊》乐尾呗裕?019版）（GOLD 2019）》提出了COPD患者的循環(huán)管理（治療環(huán)）［26］并將其分為癥狀回顧評(píng)價(jià)、治療評(píng)價(jià)、藥物調(diào)整3個(gè)步驟，其中癥狀回顧評(píng)價(jià)主要涉及患者呼吸困難癥狀、急性加重次數(shù)；治療評(píng)價(jià)主要涉及患者藥物吸入技術(shù)、藥物治療依從性及非藥物治療（如肺康復(fù)和自我管理等）；藥物調(diào)整主要涉及治療藥物升級(jí)或降級(jí)、藥物吸入裝置調(diào)整。全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)COPD穩(wěn)定期患者的管理，其作用主要體現(xiàn)在提高COPD穩(wěn)定期患者管理率和規(guī)范治療率與自我管理能力兩個(gè)方面。

2.1 提高COPD穩(wěn)定期患者管理率和規(guī)范治療率COPD患者“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”管理模式也可解讀為“專(zhuān)科-全科-患者”管理模式，通過(guò)該模式可很好地建立起COPD患者“專(zhuān)科-全科-患者及家庭”團(tuán)隊(duì)管理的良好閉環(huán)，而全科醫(yī)生顯然是COPD患者管理團(tuán)隊(duì)中的重要成員。筆者早在2011年進(jìn)行的一項(xiàng)研究即已證實(shí)社區(qū)全科醫(yī)生通過(guò)1年的規(guī)范化管理可明顯改善COPD患者生活質(zhì)量，減少患者急性發(fā)作次數(shù)及住院次數(shù)，減輕患者呼吸困難程度并延緩患者6 min步行距離的下降［27］，但由于當(dāng)時(shí)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚缺乏相應(yīng)藥物，因此COPD指南［28］執(zhí)行率仍較低。一項(xiàng)針對(duì)2 589名慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者（包含288名哮喘患者和135名COPD患者）的研究結(jié)果顯示：全科醫(yī)生可將哮喘患者控制率提高至76.4%，并可將處方中吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇（ICS）、ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）使用率分別提高至54.3%、84.9%；而在COPD患者中，60.9%接受ICS聯(lián)合處方，其中接受三聯(lián)療法者占36.7%［29］。另有研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生通過(guò)對(duì)COPD和哮喘患者進(jìn)行3個(gè)月的管理可使不穩(wěn)定型COPD患者〔臨床COPD問(wèn)卷（CCQ）評(píng)分≥1分〕比例從基線時(shí)的63%（n=92）下降至48%（n=72），使哮喘未控制患者〔哮喘控制問(wèn)卷（ACQ）評(píng)分≥1.5分〕比例從基線時(shí)的41%（n=204）下降至23%（n=115）；進(jìn)行12個(gè)月的管理可使不穩(wěn)定型COPD患者比例從基線時(shí)的47%（n=115）下降至44%（n=107），使哮喘未控制患者比例從基線時(shí)的16%（n=95）降至14%（n=85）［30］。

需要指出的是，盡管COPD指南［28］強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)生及分級(jí)診療在COPD患者管理中的重要作用，但由于全科醫(yī)生對(duì)COPD防治知識(shí)缺乏、對(duì)階梯治療方案不熟悉、防控能力不足且相關(guān)醫(yī)療單位缺乏基本防治藥物，因此COPD指南執(zhí)行率并不高。加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生COPD防控能力的培訓(xùn)并建立全科醫(yī)生COPD防控輔助系統(tǒng)可能是提高全科醫(yī)生COPD防控能力的有效途徑之一，而目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的“互聯(lián)網(wǎng)-物聯(lián)網(wǎng)-COPD”管理體系可能會(huì)成為COPD規(guī)范化防控的新模式［6，28］。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展和慢性病藥物社區(qū)處方延伸政策的實(shí)施已改變了COPD社區(qū)防控模式［6，28］，也讓全科醫(yī)生能在COPD患者的管理中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

2.2 提高COPD穩(wěn)定期患者自我管理能力 隨訪是COPD穩(wěn)定期患者管理的主要部分，可分為一般隨訪和重點(diǎn)隨訪［6］，其中一般隨訪主要針對(duì)綜合評(píng)估為A、B組的患者，重點(diǎn)隨訪則主要針對(duì)綜合評(píng)估為C、D組的患者。對(duì)于全科醫(yī)生而言，多數(shù)COPD患者屬于一般隨訪，但一般隨訪要求COPD患者配合全科醫(yī)生做好自我管理，而如何提高自我管理能力、治療依從性、治療規(guī)范率一直是COPD患者自我管理中的一個(gè)重要問(wèn)題。

自我管理以積極調(diào)整健康行為、培養(yǎng)更好的疾病管理能力為目標(biāo)，是有組織的、個(gè)性化的并涉及多種因素激勵(lì)、參與和支持的行為改變技術(shù)，主要用以激發(fā)患者動(dòng)機(jī)、信心和能力［31］。自我管理的終極目標(biāo)包括優(yōu)化和保持身體健康，減少日常生活中出現(xiàn)的癥狀和功能障礙，提高情緒幸福感、社會(huì)幸福感和生活質(zhì)量，與醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員、患者、朋友和家人建立有效的聯(lián)盟社區(qū)。實(shí)現(xiàn)自我管理終極目標(biāo)的過(guò)程需要患者與醫(yī)護(hù)人員反復(fù)互動(dòng)、有能力進(jìn)行自我管理，而以患者為中心的互動(dòng)集中體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：（1）確定需求、健康信念并增強(qiáng)內(nèi)在動(dòng)力；（2）激發(fā)個(gè)性化目標(biāo)；（3）制定適當(dāng)?shù)牟呗裕ㄈ绮∏閻夯芾淼龋┮詫?shí)現(xiàn)自我管理的終極目標(biāo)等。

COPD穩(wěn)定期患者自我管理的主要內(nèi)容包括教育和行動(dòng)執(zhí)行計(jì)劃［31］，其中教育是指干預(yù)、提高患者自我管理能力及增強(qiáng)患者每天實(shí)際執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃的動(dòng)力，是COPD自我管理的重要組成部分。研究表明，護(hù)士主導(dǎo)的COPD患者自我管理計(jì)劃可有效減少患者就診次數(shù)、減輕患者焦慮程度、提高患者自我效能［32］，而全科醫(yī)生與全科護(hù)士合作可進(jìn)一步提高COPD患者管理效果［33］。此外，通過(guò)COPD自我管理軟件或微信等平臺(tái)建立COPD自我管理系統(tǒng)有助于提高COPD穩(wěn)定期患者自我管理能力，實(shí)現(xiàn)COPD臨床癥狀自我評(píng)估、肺功能測(cè)試、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、治療效果評(píng)價(jià)、專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診預(yù)約、向相關(guān)醫(yī)生咨詢(xún)問(wèn)題等，建立由全科醫(yī)生、全科護(hù)士、專(zhuān)科醫(yī)生、臨床藥師組成的COPD健康教育團(tuán)隊(duì)則有利于及時(shí)解決COPD患者相關(guān)問(wèn)題［6，28］。

3 全科醫(yī)生在COPD患者肺康復(fù)中的地位和作用

規(guī)范的藥物治療可有效改善COPD患者臨床癥狀、肺功能、生活質(zhì)量及活動(dòng)耐力，聯(lián)合肺康復(fù)可進(jìn)一步改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，最大限度地提高患者活動(dòng)耐力并減輕患者呼吸困難。肺康復(fù)是防止COPD急性加重、減輕患者呼吸困難的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［34］，GOLD也因此多次提出了COPD肺康復(fù)建議，但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)在COPD患者中實(shí)施率較低，而造成這一問(wèn)題的重要原因與全科醫(yī)生和COPD患者對(duì)肺康復(fù)的價(jià)值認(rèn)識(shí)不足、全科醫(yī)生對(duì)肺康復(fù)理論知識(shí)和技能操作的掌握較差等有關(guān)［35］。

COPD肺復(fù)康是一項(xiàng)多學(xué)科合作項(xiàng)目，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括呼吸專(zhuān)科醫(yī)生、物理治療師和/或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)家、心理學(xué)家、職業(yè)治療師、全科醫(yī)生和全科護(hù)士。影響COPD患者肺康復(fù)依從性的因素眾多，包括年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住地（城市/農(nóng)村）及肺功能分級(jí)等，而全科醫(yī)生作為COPD肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)的重要成員，其參與情況也是影響COPD患者肺康復(fù)依從性的重要因素，如丹麥一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：由于很多全科醫(yī)生沒(méi)有告知COPD患者康復(fù)體育鍛煉的好處，因此多數(shù)COPD患者認(rèn)為藥物治療較康復(fù)體育鍛煉更重要且不會(huì)積極參加康復(fù)體育鍛煉［36］。此外，在優(yōu)化COPD非藥物治療方面，提高全科醫(yī)生在COPD患者肺康復(fù)中的地位和作用也具有非常重要的意義［37］。

需要指出的是，COPD肺康復(fù)雖是由多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)提供者在一段時(shí)間內(nèi)提供的干預(yù)措施（如經(jīng)過(guò)幾周訓(xùn)練以減輕呼吸系統(tǒng)癥狀），但同藥物治療一樣，COPD肺康復(fù)也需要制定完整的訓(xùn)練計(jì)劃，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是公認(rèn)的基本訓(xùn)練項(xiàng)目，并需要根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，包括進(jìn)行性超負(fù)荷訓(xùn)練（即進(jìn)行超負(fù)荷訓(xùn)練并逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度）、特異性訓(xùn)練（有目的的訓(xùn)練并獲益）和可逆性訓(xùn)練（停止訓(xùn)練則獲益消失）［38］。此外，COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式并非固定不變，而是多種多樣、因地制宜的，并可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或鼓勵(lì)患者選擇適合的或喜歡的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，但須有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃及記錄，且須保證足夠的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練周期、頻率（至少2次/周），以保證運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果［39-40］。王彩霞等［41］研究結(jié)果顯示，COPD穩(wěn)定期患者通過(guò)社區(qū)“三認(rèn)”教育管理1年后FEV1/FVC及FEV1占預(yù)計(jì)值百分比均較干預(yù)前提高了2.84%，最大自主通氣量（MVV）則較干預(yù)前提高了5.29 L，表明社區(qū)“三認(rèn)”教育管理雖不能逆轉(zhuǎn)COPD穩(wěn)定期肺功能下降，但可在一定程度上改善患者肺功能指標(biāo)并最大限度地延緩肺功能下降進(jìn)程，有利于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和生活質(zhì)量，改變患者不良行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

近年來(lái)，全科醫(yī)生在COPD等慢性病防控中的地位日益凸顯，在COPD篩查、早期診斷及穩(wěn)定期患者管理、肺康復(fù)等方面也發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，但對(duì)于全科醫(yī)生如何進(jìn)行COPD分級(jí)診療、如何實(shí)施COPD患者肺康復(fù)計(jì)劃等，國(guó)內(nèi)COPD指南尚缺乏具體建議/指導(dǎo)意見(jiàn)。目前，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)、全國(guó)呼吸專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體、國(guó)家呼吸醫(yī)療質(zhì)量控制中心共同發(fā)起的“呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)項(xiàng)目”正在全國(guó)推廣，該項(xiàng)目除面向二、三級(jí)醫(yī)院外，還針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了呼吸系統(tǒng)疾病防治能力的基層標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，并在COPD防控方面要求配備簡(jiǎn)易/便攜式肺功能儀、門(mén)診霧化治療室及進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病診治能力評(píng)估等，相信這樣的規(guī)范化建設(shè)將進(jìn)一步為COPD分級(jí)診療的實(shí)施創(chuàng)造有利條件，也將有利于整體提升我國(guó)慢性呼吸疾病防治水平。

作者貢獻(xiàn)：李凡進(jìn)行文章的構(gòu)思、撰寫(xiě)、修訂并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；盛春風(fēng)、王歡英負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行資料整理、核對(duì)。

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