中國失智老人長期照護服務體系發(fā)展的SWOT分析

董曉欣

(寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，浙江 寧波 315100)

失智癥被稱為當前全球的流行病之一〔1〕。據(jù)估計，2018年我國失智老人數(shù)已達1 200萬余人，約占老年人口的5%〔2〕。隨著我國老齡化程度的不斷加深，失智老人數(shù)仍在快速增加。失智老人照護問題已成為我國老齡化進程中最難解決的問題之一，根據(jù)國際經(jīng)驗，建立和完善失智老人長期照護服務體系是妥善解決失智老人照護問題的關(guān)鍵路徑。然而我國長期照護服務體系尚處于起步階段，失智老人長期照護面臨諸多問題和挑戰(zhàn)。系統(tǒng)掌握我國失智老人長期照護體系發(fā)展的內(nèi)部優(yōu)勢和劣勢、外部機會和挑戰(zhàn)，是推動失智老人長期照護服務體系健康發(fā)展的重要課題。SWOT戰(zhàn)略分析法是基于內(nèi)外部環(huán)境和條件進行的態(tài)勢分析，其中S代表優(yōu)勢(strengths)、W代表劣勢(weaknesses)，O代表機會(opportunities)、T代表威脅(threats)，然后采用系統(tǒng)分析的思想，將各種因素相互匹配進行分析，得出策略和結(jié)論。本研究借助SWOT戰(zhàn)略分析法對我國失智老人長期照護服務體系發(fā)展情況進行系統(tǒng)分析，為如何發(fā)揮優(yōu)勢、抓住機遇、克服劣勢和迎接挑戰(zhàn)，更好地促進長期照護體系發(fā)展提供參考。

1 我國失智老人長期照護服務體系發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義〔3〕，長期照護服務是指非正式照護者和專業(yè)人員為缺乏自理能力的人開展的活動體系，根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持盡可能高的生活質(zhì)量。長期照護服務具有專業(yè)性、持續(xù)性和整合性的特點。

1.1內(nèi)部優(yōu)勢分析

1.1.1S1:提供完整、持續(xù)的照護服務 近年來，我國養(yǎng)老服務業(yè)快速發(fā)展，已基本建成“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務體系。但是對于失智老人來說，無論是居家照護，或是社區(qū)照護和機構(gòu)照護，相互之間存在割裂現(xiàn)象，照護功能不連續(xù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織失智老人照護計劃模型〔2〕，失智癥初期一般采取居家照護，中期需要社區(qū)提供協(xié)助，晚期可能需要住院治療，是一個長期照護的過程。因此，長期照護服務體系的建立和發(fā)展可充分整合居家、社區(qū)和機構(gòu)照護功能，為失智老人提供完整、持續(xù)的照護服務。

1.1.2S2：提高資源利用效率 關(guān)于失智老人的照護支持，國內(nèi)很多城市的民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、紅十字會等相關(guān)部門均有一定投入，但由于各部門之間、老人與政府之間信息不對稱，導致有些失智老人重復受益，有些老人尚未獲得基本支持，影響了政策效益的最大化發(fā)揮。長期照護服務體系的建立可把非正式照護資源和正式照護資源有效整合起來，根據(jù)失智老人的需求提供相應支持和服務，提高資源利用效率。

1.1.3S3：緩解照護者負擔 失智癥對周圍人的影響往往大于老人自身。已有研究顯示〔4～6〕，失智老人家庭照護者要承受嚴重的生理、心理和社交負擔。主要照護者平均每天需要照護失智老人10余個小時，90%以上的照護者反映精力不夠用。另外由于目前照護者普遍缺乏照護知識和技能，難以應對失智老人特殊的行為和癥狀，照護者心理疾病發(fā)生率高達40%～75%〔4〕。長期照護服務體系的建立，將失智老人照護問題轉(zhuǎn)化為社會問題，社會化的專業(yè)照護機構(gòu)和人員一方面直接為失智老人提供照護，另一方面為照護者提供支持、培訓，可有效緩解照護者負擔。

1.1.4S4：提高照護服務的可及性和公平性 關(guān)于失智老人的照護，多數(shù)地區(qū)仍采取“補供方”的形式，對需方補貼不足〔7〕。對于機構(gòu)照護來說，雖然養(yǎng)老機構(gòu)享受了政府補貼，但由于失智老人照護難度相對較大，養(yǎng)老機構(gòu)的服務價格仍遠高于當?shù)仄骄诵菔杖胨?；而關(guān)于社區(qū)-居家照護，國內(nèi)有些城市根據(jù)照護等級進行服務補貼，但這些補貼難以支撐低收入失智老人家庭購買“商品化”的服務項目?？梢姡е抢先苏兆o服務可及性較差，嚴重影響了服務的公平性。通過發(fā)展長期照護服務體系，采用統(tǒng)一的評估標準，對失智老人服務需求進行評估，由政府主導，合理分配資源，可有效提高長期照護資源的可及性，極大促進服務的公平性。

1.2劣勢分析

1.2.1W1：專業(yè)照護機構(gòu)發(fā)展未成體系 我國針對失智老人的專業(yè)照護機構(gòu)主要包括養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、老年護理院和康復機構(gòu)等，雖然近年來這些機構(gòu)在失智老人照護能力方面已有大幅度提升，但是總體來說，這些機構(gòu)與失智老人照護要求仍有較大差距：一方面機構(gòu)總體數(shù)量不足、分布不均衡、功能單一，較多機構(gòu)仍以生活照料或醫(yī)療護理服務為主，精神慰藉、康復服務等開展較少；另一方面，較多機構(gòu)設施設備、人員配置等尚達不到標準。這些機構(gòu)更難以為失智老人居家和社區(qū)照護提供支撐。

1.2.2W2：專業(yè)照護人才缺乏 失智老人照護難度高，其發(fā)生走失、誤服、跌倒等的風險要遠高于一般老人〔8〕，另外激越行為是最難應對的問題之一。這些決定了失智老人照護具有較強的專業(yè)性。德國、日本、美國等發(fā)達國家已形成較為完善的長期照護人力資源培訓和考核機制〔9〕，例如：德國的護理福利士和日本的介護福利員均要通過國家資格考試才具備從業(yè)資格，這與我國以下崗職工和農(nóng)村外來務工人員為主的照護市場形成鮮明對比。此外，一些發(fā)達國家特別重視長期照護人才的培養(yǎng)，專門開設老年護理教育課程、繼續(xù)教育課程等。然而，我國多數(shù)地區(qū)護理員幾乎沒有接受任何專業(yè)培訓，基本是邊干邊學，難以承擔失智老人照護的任務。

1.2.3W3：長期照護服務需求評估標準尚未確立 對失智老人長期照護服務需求進行統(tǒng)一評估，是合理配置資源，為其提供標準化服務的基礎條件。目前，國家層面尚未出臺關(guān)于失智老人長期照護需求評估的指導意見。國內(nèi)已有城市探索開展老人長期照護需求評估，例如：上海市印發(fā)《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務管理辦法》〔10〕，青島市發(fā)布《長期照護需求等級評估實施辦法》〔11〕，其中均包含對老人精神狀態(tài)及生活能力的評估，但尚缺乏對老人失智狀態(tài)及其需求的確切評估。

1.2.4W4：長期照護服務遞送機制尚未建立 世界衛(wèi)生組織指出〔2〕：失智老人的照護管理應貫穿從診斷到臨終關(guān)懷的整個過程中，并且需要各服務主體有效合作以無縫對接服務需求。目前我國尚未形成失智老人居家照護-社區(qū)照護-機構(gòu)照護之間的正常流動和轉(zhuǎn)介機制。不同層次或服務主體提供的照護服務呈“片段化”，影響了持續(xù)照護服務體系的建立。

1.3機遇分析

1.3.1O1：良好的政策支持環(huán)境 失智老人長期照護應屬于基本公共服務領域，制度保障是其持續(xù)發(fā)展的重要基礎〔12〕。近年來，我國高度重視養(yǎng)老服務體系的規(guī)劃和建設，為失智老人長期照護服務體系發(fā)展奠定良好基礎。此外，《健康中國2030規(guī)劃綱要》〔13〕明確提出要加強失智癥的有效干預，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015——2020年)》〔14〕提出要將失智癥等常見精神障礙作為工作重點?？梢?，國家層面已開始關(guān)注失智老人的照護問題，為失智老人長期照護服務模式的探索、體系的發(fā)展營造了良好的政策支持環(huán)境。

1.3.2O2：潛在的養(yǎng)老服務需求尚未有效釋放 據(jù)民政部下屬的中民社會救助研究院發(fā)布的《中國老年人走失狀況研究報告》〔15〕，我國每年有50萬老人走失，其中70%以上走失老人出現(xiàn)記憶障礙，確診為失智的老人僅占25%，多數(shù)家庭并沒有帶老人到醫(yī)院檢查?？梢?，我國失智老人發(fā)現(xiàn)率仍非常低，這一方面是因為照護者對失智癥認知度偏低，另一方面是因為失智癥伴隨強烈的“病恥感”，這些是失智老人就診和尋求照護支持的主要障礙。失智老人長期照護服務體系的建立，可搭建家庭照護者與其他照護主體溝通的平臺，提高失智癥社會認知度、緩解“病恥感”，充分釋放失智老人照護服務需求。

1.3.3O3：國外較為成熟的長期照護模式可供借鑒 我國養(yǎng)老服務體系建設起步較晚，有些先行地區(qū)也處于為失智老人提供長期照護的探索階段，例如：上海的“失智老人照護體系建設”、寧波的“失智老人關(guān)愛項目”等，這些項目尚未被推廣應用。國際上一些發(fā)達國家開展失智老人照護干預探索較早，已形成一些可供借鑒的成熟模式，例如：德國建立多種形式的區(qū)域失智老人照護網(wǎng)絡(DCN)，提供評估、干預及資源協(xié)調(diào)等服務。據(jù)調(diào)查〔16〕，加入這些DCN的失智老人均具有較高的生活質(zhì)量和生活能力。美國、荷蘭、澳大利亞等國家注重開展失智老人友好社區(qū)(DFC)建設，為失智老人營造良好的社會環(huán)境。

1.4挑戰(zhàn)分析

1.4.1T1：管理條塊式分割 失智老人長期照護體系的建立涉及一系列政策體系，目前我國長期照護服務分屬民政、衛(wèi)生、老齡委、人社和殘聯(lián)等多個部門，各部門管理口徑和標準不盡相同，導致資源零散難以統(tǒng)籌、供需難以對接、服務成本高等一系列問題，嚴重影響失智老人長期照護服務體系的有效運轉(zhuǎn)。雖然目前國家大力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式，但仍然存在一些體制性、機制性障礙。國際阿爾茨海默病協(xié)會在發(fā)表的《京都宣言》〔17〕中呼吁各國充分整合相關(guān)資源，從國家政策和立法、失智治療、社區(qū)保健、照護者培訓和教育等方面采取行動，為失智老人提供優(yōu)質(zhì)服務。如何充分發(fā)揮政府各部門和社會的協(xié)同作用，使各方主體充分聯(lián)動，建立分工明確、條理清晰的失智老人長期照護體系是亟待解決的重要問題。

1.4.2T2：長期照護保障制度尚未有效建立 失智老人帶病生存期平均為8年〔18〕，照護難度大、照護成本高。失智癥已成為歐美國家65歲以上人口花費最高的疾病，例如：美國2017年失智老人長期照護社會經(jīng)濟負擔已達1.83萬億元人民幣(2 590億美元)〔19〕。據(jù)估計，我國2010年失智癥經(jīng)濟影響已達約3 337億元人民幣(472億美元)，預計2030年將增加至8 074億元人民幣(1 142億美元)〔20〕。我國平均每個失智老人家庭每年需承擔1.1萬元的藥物支出和1.5萬～2.4萬的特殊照護支出，家庭經(jīng)濟負擔嚴重。建立長期照護保障制度是緩解失智老人照護負擔的關(guān)鍵著力點。國際上，長期照護保障制度主要包括以稅收為基礎的單一普惠型制度、以社會保險為基礎的單一普惠型制度和補缺型安全網(wǎng)模式等〔21〕，例如：德國和日本采用社會保險的模式，美國和英國采取基本安全網(wǎng)的籌資模式。我國于2016年起在15個城市試點長期護理保險制度，其保障范圍基本為失能老人，目前僅有青島市、成都市探索將重度失智老人納入保障范圍，然而輕中度的失智老人，尚未得到長期護理保險的保障，這給失智老人長期照護服務體系的持續(xù)發(fā)展帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

1.4.3T3：服務監(jiān)管機制缺失 關(guān)于失智老人長期照護服務質(zhì)量，我國尚未形成統(tǒng)一的評估標準體系或監(jiān)管機制。國內(nèi)有研究顯示〔22〕，53.2%的養(yǎng)老機構(gòu)失智老人照顧者存在虐待傾向，并且養(yǎng)老機構(gòu)失智老人精神行為癥狀更為嚴重。美國建立了嚴格的長期照護服務標準、資格認證機制和監(jiān)管制度，并成立專門的服務質(zhì)量檢查信息機構(gòu)，如果服務質(zhì)量存在問題，將直接影響保險的納入和報銷。英國為了解決長期照護服務質(zhì)量問題，由政府出資成立護理監(jiān)察委員會等機構(gòu)。為保障失智老人長期照護服務質(zhì)量，可參考發(fā)達國家先進經(jīng)驗，建立健全失智老人長期照護服務準入標準、評估標準等監(jiān)管機制。

2 推動失智老人長期照護服務體系發(fā)展的組合策略分析

根據(jù)SWOT戰(zhàn)略分析法，提出以下四種發(fā)展策略：

2.1SO策略 落實國家政策，提高資源利用效率，為失智老人提供完整、持續(xù)的長期照護服務。有條件的地區(qū)可考慮發(fā)展失智癥友好社區(qū)，提高失智癥社會認知度，逐步消除“病恥感”，為失智老人照護營造良好的社會支持環(huán)境。發(fā)揮政府主導作用，整合區(qū)域居家、社區(qū)和機構(gòu)照護功能，統(tǒng)籌非正式照護資源和正式照護資源，探索多種形式的失智老人照護網(wǎng)絡，為失智老人提供集生活照料、非藥物治療、護理、康復、健康管理、精神慰藉等為一體的照護服務。

2.2WO策略 培育專業(yè)照護機構(gòu)和人員，提升照護能力。專業(yè)照護機構(gòu)和人員是長期照護服務體系發(fā)展的重要支撐。根據(jù)失智老人服務需求，突出技術(shù)特色和服務特色，發(fā)展形式多樣的專業(yè)照護機構(gòu)，例如：日間照護機構(gòu)、護理機構(gòu)、康復機構(gòu)等。加大專業(yè)人員培養(yǎng)力度，建立健全失智老人長期照護人力資源培訓和考核機制。重視在職人員的在職培訓和繼續(xù)教育，把失智癥照護知識、技能培訓列為上崗培訓的主要內(nèi)容之一，大力開發(fā)失智癥相關(guān)繼續(xù)教育課程，逐步提高在職人員失智老人照護能力。通過入職補貼等多種形式，完善激勵機制，提高長期照護職業(yè)吸引力。

完善服務需求評估制度和轉(zhuǎn)介機制，保障服務標準化。 開發(fā)失智老人長期照護需求評估標準，根據(jù)區(qū)域資源情況，為失智老人提供差異化服務。加強各服務體系有效合作，探索建立失智老人在居家照護-社區(qū)照護-機構(gòu)照護之間的正常流動和轉(zhuǎn)介機制，以無縫對接不同階段失智老人的照護需求。

2.3ST策略 構(gòu)建政府主導的多部門聯(lián)動機制，打造長期照護服務管理平臺。我國尚缺乏長期照護服務專門管理機構(gòu)，需要政府發(fā)揮主導作用，通過相關(guān)政策引導、吸引帶動各部門、服務主體積極參與合作。一方面完成管理的整合，完善頂層設計，制定統(tǒng)一的失智老人長期照護管理方案，明確各部門職責，建立聯(lián)動機制；另一方面要完成服務的整合，探索建立失智老人長期照護服務管理平臺，通過大數(shù)據(jù)和信息化手段，整合區(qū)域服務資源，建立跨學科服務團隊，履行不同職責，對接失智老人差異化服務需求。

建立完善長期照護服務保障制度，提高服務的可及性和公平性。國內(nèi)雖有一些針對失智老人長期照護機構(gòu)，但這些機構(gòu)收費高，覆蓋面窄，僅適用于中高收入群體。失智老人是老人中的弱勢群體，探索將失智老人(包括輕中重度)納入長期護理保險保障范圍，以提高長期照護服務的可及性和公平性。

2.4WT策略 建立健全長期照護服務監(jiān)管機制，保障服務質(zhì)量。服務標準體系或監(jiān)管機制的缺失是影響長期照護主體保持核心競爭力的關(guān)鍵因素之一。失智老人長期照護服務屬于專業(yè)化服務范疇，只有符合資質(zhì)的機構(gòu)才能為其提供服務，并獲取政府補貼或納入保險定點。因此，失智老人長期照護服務準入標準、評估標準和監(jiān)管機制亟待確立。

綜上，本研究借助SWOT戰(zhàn)略分析法深入探討了失智老人長期照護服務體系發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，明確了失智老人長期照護服務體系建立和發(fā)展需堅持政府主導、發(fā)揮多部門聯(lián)動作用，大力培育專業(yè)化照護機構(gòu)和人員，建立健全長期照護服務需求評估制度、保障制度和監(jiān)管機制，通過長期照護服務管理平臺，整合各方資源，為失智老人提供貫穿診斷到臨終關(guān)懷的長期照護服務。