北京市城區(qū)全科醫(yī)生基本藥物處方行為的定性研究

陳小壘，邵爽，吳瑩，徐筱婧媛，張?zhí)斐蹋啪?

我國于1979年加入世界衛(wèi)生組織基本藥物行動計劃，并于1996年首次發(fā)布國家基本藥物中成藥和化學(xué)藥品目錄［1］。我國基本藥物制度雖然建立得相對較早，但這一政策并沒有得到廣泛地推廣和應(yīng)用，直到2009年國家基本藥物制度才正式開始實(shí)施［2］。隨著我國醫(yī)療花費(fèi)的不斷增加，國家基本藥物制度在降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)上的作用也更加凸顯［3］。國務(wù)院辦公廳為進(jìn)一步完善國家基本藥物制度，于2018年發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》［4］，并明確指出要強(qiáng)化基本藥物的使用，堅(jiān)持以基本藥物為主導(dǎo)，為基層首診提供用藥保障。

北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)于2010年正式實(shí)施國家基本藥物制度，并要求將基本藥物作為首選用藥，同時要求達(dá)到一定的使用比例［5］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的不斷深入，2019年北京市在基本藥物制度的基礎(chǔ)上，開始實(shí)施《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（簡稱“4+7”帶量采購）［6］?！?+7”帶量采購中的藥品絕大多數(shù)屬于國家基本藥物，該政策的實(shí)施在一定程度上進(jìn)一步推動了基本藥物的使用。國家基本藥物制度的實(shí)施可以提高藥品的可獲得性，保障藥品的可負(fù)擔(dān)性，同時可以有效促進(jìn)藥品的合理使用，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。本研究通過對北京市城區(qū)的全科醫(yī)生實(shí)施個人深入訪談，了解全科醫(yī)生基本藥物處方行為的現(xiàn)狀，以期為基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施和推進(jìn)，減少藥物費(fèi)用支出、節(jié)約醫(yī)療成本提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年1—3月，采用目的抽樣法［7］，分別選取來自北京市西城區(qū)、東城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺區(qū)及石景山區(qū)的17家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中選取1名全科醫(yī)生作為本次訪談對象。以上各城區(qū)訪談對象分別用A、B、C、D、E、F代表，如A1代表訪談?wù)邽闁|城區(qū)第一位全科醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事一線基層醫(yī)療工作時間≥5年，目前正在從事社區(qū)門診工作；（2）具有較強(qiáng)的理解和表達(dá)能力；（3）對本研究有一定的積極性，愿意參加本次訪談。

1.2 研究方法 采用個人深入訪談法，通過微信語音的方式進(jìn)行資料收集。訪談由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的課題組研究人員擔(dān)任主持人，1名記錄員記錄，經(jīng)受訪者同意后對訪談內(nèi)容進(jìn)行全程錄音。訪談時間控制在30 min之內(nèi)，當(dāng)受訪者不能提供更多有用的信息時，即已達(dá)“信息飽和”。

1.2.1 訪談提綱 調(diào)查小組成員結(jié)合研究目的，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)［8-9］后設(shè)計訪談提綱，并在正式訪談前，邀請?jiān)擃I(lǐng)域相關(guān)專家對訪談提綱進(jìn)行修改和完善，形成最終的訪談提綱：（1）您對國家基本藥物制度有了解嗎?對該制度的重要性和必要性有哪些認(rèn)識?（2）您所在的區(qū)（社區(qū)）對基層醫(yī)生處方基本藥物有何制度上的規(guī)定？對這個規(guī)定您有什么意見和建議？（3）您在平時的工作中完成規(guī)定的基本藥物處方比例情況如何？您認(rèn)為影響您處方基本藥物的因素有哪些？（4）您認(rèn)為提高基層醫(yī)生處方基本藥物行為的措施有哪些？

1.2.2 資料整理和分析 通過內(nèi)容分析法［10］，在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)反復(fù)聽取訪談錄音，并在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)及時將錄音轉(zhuǎn)換為文字，通過計算機(jī)將其轉(zhuǎn)化為Word文檔，并對資料進(jìn)行編碼、歸類、精簡，提取有意義的信息，進(jìn)而提煉出訪談主題。

1.2.3 質(zhì)量控制 提綱設(shè)計階段，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家對訪談提綱進(jìn)行修改和完善；訪談前，主持人提前通過微信與受訪者取得聯(lián)系，發(fā)送訪談提綱并確定訪談時間，讓受訪者有充足的時間進(jìn)行準(zhǔn)備；訪談時，主持人、記錄員和受訪者選擇在安靜、網(wǎng)絡(luò)連接通暢的環(huán)境下進(jìn)行微信語音連線，確保通話質(zhì)量，并全程予以錄音；訪談過程中選取經(jīng)過培訓(xùn)、有豐富經(jīng)驗(yàn)的課題組人員主持，使用半結(jié)構(gòu)化的訪談提綱，主持人利用訪談?wù)呱矸莞鶕?jù)受訪者的回答情況對提問內(nèi)容和提問順序做靈活調(diào)整，在訪談過程中對受訪者進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，讓受訪者充分地表達(dá)想法；對訪談內(nèi)容進(jìn)行全程錄音，及時將錄音轉(zhuǎn)換為文字，盡可能保證資料的完整性和準(zhǔn)確性。采用雙人分別對資料進(jìn)行分析，之后課題組討論統(tǒng)一分析結(jié)果的方法，確保分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本情況 共訪談全科醫(yī)生17例，其中男1例（5.9%），女16例（94.1%）；年齡33～45歲，平均年齡（38.5±3.9）歲；13例（76.5%）來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，4例（23.5%）來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；碩士研究生及以上學(xué)歷6例（35.3%），本科學(xué)歷11例（64.7%）；副主任醫(yī)師及以上職稱5例（29.4%），主治醫(yī)師12例（70.6%）；西城區(qū)3例（17.6%），東城區(qū)2例（11.8%），朝陽區(qū)3例（17.6%），海淀區(qū)3例（17.6%），豐臺區(qū)4例（23.6%），石景山區(qū)2例（11.8%）。

2.2 北京市全科醫(yī)生基本藥物處方現(xiàn)狀 14例（82.3%）全科醫(yī)生基本藥物處方比例為50%～60%，2例（11.8%）受訪全科醫(yī)生基本藥物處方比例超過60%，其中1例（5.9%）受訪全科醫(yī)生由于其所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未對每個醫(yī)生基本藥物處方比例進(jìn)行規(guī)定，因此不知曉基本藥物具體的處方比例。

2.3 訪談結(jié)果分析 對訪談資料整理和分析，共提煉出6個訪談主題。

2.3.1 主題一：全科醫(yī)生對基本藥物制度的了解程度普遍偏低 本研究顯示，14例（82.3%）全科醫(yī)生對基本藥物制度的了解程度并不高，其了解途徑主要是通過上級領(lǐng)導(dǎo)傳達(dá)基本藥物制度的相關(guān)政策，其次是參加藥物使用的相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)等途徑自行了解基本藥物制度相關(guān)知識的較少。受訪者B2：“不是很了解。知道（上級衛(wèi)生行政部門）發(fā)通知的時候領(lǐng)導(dǎo)去開過（基本藥物）相關(guān)的會議，但是并沒給我們進(jìn)行二次培訓(xùn)；我參加過的一個藥學(xué)培訓(xùn)中，涉及一小部分國家基本藥物的相關(guān)知識?！笔茉L者C3：“有一些了解，主要是通過單位下達(dá)基本藥物相關(guān)政策的時候進(jìn)行了解，有時候也會通過網(wǎng)絡(luò)查一下哪些藥物在基藥目錄里?！?/p>

2.3.2 主題二：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)不及時2例（11.8%）受訪者表示，基本藥品中有部分藥品由于效果明確、價格便宜，患者接受程度較高，使得該類基本藥物由于臨床需求較大而出現(xiàn)藥品供應(yīng)不及時、斷貨的情況。受訪者D1：“還有一個問題就是像‘4+7’帶量采購中的部分藥品，現(xiàn)在就是完全供應(yīng)不上，好多人都出現(xiàn)了斷藥的情況，（這樣）患者還要面臨調(diào)藥換藥，這個就挺不好的?！笔茉L者E4：“希望基本藥物能夠不斷貨，老百姓能夠隨到隨拿，一定要達(dá)到足量的供應(yīng)?！?/p>

2.3.3 主題三：缺乏對基本藥物有效性和安全性的監(jiān)測隨訪 通過訪談了解到，藥物的有效性和安全性是影響全科醫(yī)生處方基本藥物的重要因素。在處方過程中全科醫(yī)生更愿意使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充足及臨床中經(jīng)常使用的藥物，但是有7例（41.2%）全科醫(yī)生表示，雖然目前基本藥物經(jīng)過了一致性評價，但是發(fā)現(xiàn)仍有部分基本藥物的有效性和安全性較差。全科醫(yī)生目前只能短期時間內(nèi)通過觀察少數(shù)服藥患者來評估基本藥物的有效性和安全性，社區(qū)層面缺乏對患者長期系統(tǒng)的用藥隨訪和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。受訪者A3：“患者使用基本藥物后，療效如何，能不能達(dá)標(biāo)，我會監(jiān)測自己的簽約患者，但是從整個單位層面沒有對病人信息的反饋進(jìn)行整合，可能就是個別隨訪?！笔茉L者F1：“由于某些仿制基藥的療效較差，導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持使用基藥，建議加強(qiáng)政府監(jiān)管，保證仿制藥品的質(zhì)量?！?/p>

2.3.4 主題四：基本藥物無法完全滿足全科醫(yī)生的臨床用藥需求 雖然目前基本藥物目錄中的藥品種類已高達(dá)六百多種，但有5例（29.4%）全科醫(yī)生反映，基本藥品仍無法完全滿足其臨床用藥需求；而對于全科醫(yī)生在臨床中經(jīng)常使用及臨床指南推薦使用的部分藥品或新型藥品并未納入基本藥品目錄當(dāng)中。受訪者A2：“雖然現(xiàn)在我們的目錄中基本藥物已經(jīng)很多了，但是真正用到老百姓身上的話，還是滿足不了百姓的需求，一些醫(yī)生臨床常用的藥很多都是非基藥，還需要有更多老百姓常用的、療效好的、安全性好的（藥物）納入基藥目錄中?！笔茉L者D3：“基本藥物目錄更新比較慢，有些患者使用得比較多的藥物，醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該在基藥目錄里，但是卻不在里邊?！?/p>

2.3.5 主題五：基本藥物與原研藥醫(yī)保報銷比例無差異，不利于基本藥物的推廣 通過訪談發(fā)現(xiàn)，雖然基本藥物比原研藥價格低，能夠有效降低居民的醫(yī)療花費(fèi)，但是由于患者的經(jīng)濟(jì)收入及生活質(zhì)量明顯提升，同時北京市兩類藥品在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診報銷比例均高達(dá)90%，報銷之后患者購買兩類藥品自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用差異不大，因此患者出于經(jīng)濟(jì)因素選擇基本藥物的較少。受訪者B2：“基本藥物制度一定要和患者的醫(yī)保相結(jié)合，北京醫(yī)保報銷（比例）90%，患者不在乎這個錢，如果想把基藥的處方比例提高，比如基藥可以報銷90%，非基藥可以報銷百分之六七十或者更低，這樣就能（將基本藥品和非基本藥品報銷比例）拉出差距，如果療效差不多大家還是想要報銷比例高的藥物?！笔茉L者D2：“居民現(xiàn)在生活水平、經(jīng)濟(jì)條件、收入比原來提高了，對醫(yī)療也有更高層次的需求，更看重療效、品牌，比如更愿意選擇大公司、大廠家的藥物。雖然基藥費(fèi)用更便宜，非基藥偏貴一些，但是隨著生活水平的提高，對（藥品價格）這一塊可能并不是特別在意?！?/p>

2.3.6 主題六：患者對基本藥物的選擇偏好較低 8例（47.1%）全科醫(yī)生反映目前絕大多數(shù)患者對基本藥物的認(rèn)識存在較大誤區(qū)，患者對基本藥物的選擇偏好較低。主要表現(xiàn)為：（1）患者對基本藥物認(rèn)知程度較低，對基本藥物的有效性和安全性存在較大質(zhì)疑，同時患者往往更加相信原研藥，使得患者對基本藥物接受程度普遍較低。（2）由于目前二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用比例普遍偏低，同時患者對全科醫(yī)生信任程度不高，更愿意相信二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方建議，使得患者在治療時不愿接受與二、三級醫(yī)院不同的處方建議。受訪者B1：“中國的老百姓自主性太強(qiáng)，他們來社區(qū)有些完全就是照方抓藥，甚至還要求藥品的廠家都一致，尤其是一些老患者往往會迷信進(jìn)口藥，他認(rèn)為價格越貴可能療效會越好?！笔茉L者D3：“我覺得患者對基藥根本不了解，他們（患者）對社區(qū)的要求不是給他開基藥還是非基藥，主要是他想要什么藥，社區(qū)能滿足他就行?！笔茉L者F1：“基藥在大醫(yī)院處方率低，很多從大醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)的患者基藥使用率低，更換有難度?！?/p>

3 討論

3.1 提高全科醫(yī)生及居民對基本藥物的認(rèn)知程度 訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管目前北京市城區(qū)全科醫(yī)生對基本藥物制度的重要性有所認(rèn)識，但是對制度具體要求的認(rèn)知程度普遍較低，這與其他地區(qū)的研究結(jié)果一致［11-12］，其主要原因可能是全科醫(yī)生參加基本藥物相關(guān)培訓(xùn)較少，獲取基本藥物相關(guān)知識的途徑單一。而醫(yī)生作為推行基本藥物制度的主要執(zhí)行者，其對基本藥物的認(rèn)知程度會直接影響醫(yī)生的處方行為［13］。因此建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期為全科醫(yī)生提供基本藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)并予以考核。同時鼓勵全科醫(yī)生通過多種途徑自行獲取相關(guān)知識，增加基本藥物處方的合理性和有效性。

目前絕大多數(shù)患者對基本藥物的認(rèn)識存在較大的誤區(qū)，盲目相信原研藥，認(rèn)為“藥品貴即好”［14-15］，加之對全科醫(yī)生的醫(yī)療水平不夠信任，使得全科醫(yī)生糾正患者錯誤的用藥觀念存在困難。因此需加強(qiáng)基本藥物的宣傳工作，如通過電視、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)開展基本藥物知識講座，發(fā)放基本藥物宣傳手冊，全科醫(yī)生提供一對一的指導(dǎo)等方式，讓居民更多地了解關(guān)于基本藥物的正確知識，提高居民對基本藥物的知曉程度，扭轉(zhuǎn)其對基本藥物的錯誤態(tài)度，引導(dǎo)居民使用基本藥物。

3.2 切實(shí)保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，建立基本藥物監(jiān)測隨訪機(jī)制，及時優(yōu)化調(diào)整基本藥物目錄 本次訪談發(fā)現(xiàn)部分基本藥物存在供應(yīng)不及時的問題，而藥品能否及時供應(yīng)會直接影響患者的服藥依從性及疾病的控制情況。因此政府要完善基本藥物的供應(yīng)體系，鼓勵大型制藥企業(yè)進(jìn)行技術(shù)革新，提高基本藥物的生產(chǎn)能力［16］，對于臨床使用過程中容易短缺的基本藥物，可采取集中大量采購、統(tǒng)一配送、納入儲備等措施來保證供應(yīng)。

本次訪談發(fā)現(xiàn)，基本藥物雖然經(jīng)過了一致性評價，但并未向大眾公布一致性評價的過程和結(jié)果，全科醫(yī)生對部分基本藥物的有效性和安全性仍存在質(zhì)疑，而大部分臨床常用藥物并未納入基本藥物目錄當(dāng)中，同時在國家和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面缺乏對基本藥物有效性和安全性長期系統(tǒng)的監(jiān)測隨訪。因此政府應(yīng)該加強(qiáng)基本藥物的質(zhì)量監(jiān)管，建立與基本藥物有關(guān)的隨訪制度，密切監(jiān)測患者服用基本藥物后的不良反應(yīng)，落實(shí)藥物不良反應(yīng)報告制度；加快推進(jìn)藥品的一致性評價，并及時進(jìn)行信息公開。剔除基本藥物目錄中未通過一致性評價及隨訪過程中質(zhì)量和安全性不佳的藥品；同時允許各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)赜盟幥闆r，對基本藥物目錄中的藥品種類進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整［17］。

3.3 調(diào)整藥物報銷比例，合理規(guī)定全科醫(yī)生基本藥物處方比例 相較于原研藥，基本藥物價格較低，此外北京市兩類藥物的門診醫(yī)保報銷比例并無明顯差異，對于醫(yī)保報銷比例較高（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療等）的患者無論購買哪類藥物，自行承擔(dān)的醫(yī)療花費(fèi)均不高，原研藥往往會作為此類患者的首選；醫(yī)保報銷比例較低（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）或經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者，在療效相差不大的情況下，多會選擇價格低廉的基本藥物［18］。

本次定性訪談也發(fā)現(xiàn)北京市城區(qū)全科醫(yī)生基本藥物處方比例整體不高，且各城區(qū)基本藥物的處方比例也存在一定差異，其原因可能與各區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物處方規(guī)定不同有關(guān)。由此可見，基本藥物的處方情況受到醫(yī)保類型和經(jīng)濟(jì)水平的影響，因此，一方面可以采取調(diào)整藥品報銷比例（如提高基本藥物報銷比例、降低原研藥的報銷比例），增加原研藥和基本藥物價格上的差距，通過經(jīng)濟(jì)手段刺激患者優(yōu)先選擇基本藥物；另一方面也可以因地制宜，根據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)保類型合理規(guī)定全科醫(yī)生基本藥物的處方比例，滿足不同地區(qū)居民的用藥需求。

3.4 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣并實(shí)施基本藥物制度 訪談發(fā)現(xiàn)，目前絕大多數(shù)患者對全科醫(yī)生的信任度較低，更愿意接受二、三級醫(yī)院醫(yī)生的處方建議，而目前二、三級醫(yī)院對基本藥物處方比例或缺乏明確規(guī)定或規(guī)定比例偏低，使得醫(yī)生開具的處方中基本藥物所占比例較低，這對于全科醫(yī)生基本藥物的處方行為有較大影響。一方面提示全科醫(yī)生需不斷提升自身臨床專業(yè)技能，提高診療能力，增強(qiáng)患者的信任度；另一方面也反映出二、三級醫(yī)院全面推廣并實(shí)施基本藥物制度的迫切性，同時制定合理的處方比例，充分發(fā)揮上級醫(yī)院的引領(lǐng)作用。

3.5 局限性 本研究的局限性在于受訪對象都是來自北京市城區(qū)的全科醫(yī)生，遠(yuǎn)郊區(qū)（縣）全科醫(yī)生基本藥物處方比例及處方過程中面臨的問題與城區(qū)相比可能存在較大差異（如鄉(xiāng)村醫(yī)生基本藥物處方率可能很高），未來的研究中需要擴(kuò)大研究范圍及樣本量。

作者貢獻(xiàn)：陳小壘、邵爽、杜娟負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂；邵爽、杜娟負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；陳小壘、邵爽、張?zhí)斐特?fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；陳小壘、吳瑩負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋；陳小壘負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、論文撰寫；陳小壘、徐筱婧媛負(fù)責(zé)英文的修訂；杜娟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。