機構(gòu)老人遷移應(yīng)激評估工具

楊良琴 鞠梅 劉曉楚

(1四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 646000；2西南醫(yī)科大學(xué)；3瀘州市人民醫(yī)院)

遷移是指個體從一個生命階段、條件或狀態(tài)到另一個階段的過渡，包含過程、時間跨度和感知元素的多重概念〔1〕。Borup〔2〕將老年人的遷移活動分為四種:遷居、醫(yī)療保健服務(wù)機構(gòu)間的遷移、醫(yī)療保健服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部的遷移及由家遷移至醫(yī)療保健服務(wù)機構(gòu)，其中從家庭遷移至醫(yī)療保健服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)生的應(yīng)激強度最高〔3〕。當(dāng)前，我國已進入老齡化加速階段，預(yù)計到2050年65歲及以上人口將達4.87億，約占總?cè)丝跀?shù)的三分之一〔4〕。養(yǎng)老需求的增加及養(yǎng)老機構(gòu)照護質(zhì)量的提高〔5〕，使得機構(gòu)老人增多。入住機構(gòu)往往意味著將喪失住所、財產(chǎn)、熟悉的環(huán)境和朋友〔6〕，尤其是老人非自愿入住，會對其造成諸多潛在性傷害〔7〕，甚至引起死亡率升高〔8〕。因此，選用恰當(dāng)?shù)臏y量工具正確評估機構(gòu)老人遷移應(yīng)激水平，提前采取有效干預(yù)措施促進老人適應(yīng)機構(gòu)生活尤為重要。發(fā)達國家或地區(qū)由于較早進入老齡化，在機構(gòu)老人遷移應(yīng)激的評估與干預(yù)等方面研究較多，而我國尚未引起足夠重視。本文主要從機構(gòu)老人遷移應(yīng)激概念及測量工具的現(xiàn)狀進行綜述，為合理選用恰當(dāng)測量工具開展有關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 機構(gòu)老人遷移應(yīng)激的內(nèi)涵

根據(jù)北美護理診斷協(xié)會(NANDA)的定義，遷移應(yīng)激又稱遷移壓力，指個體從一個熟悉的環(huán)境到另一個環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理的紊亂狀態(tài)，主要表現(xiàn)為過渡性焦慮、抑郁、孤獨、退縮及進行性的意識模糊五大主要癥狀〔9〕。機構(gòu)老人遷移應(yīng)激指老人由于遷移至養(yǎng)老機構(gòu)，因環(huán)境改變導(dǎo)致生理、心理及社會等方面表現(xiàn)出的食欲降低、失落感、失眠、孤獨感、被動、低自尊、無望感或退縮等不適，也被稱為“遷移壓力綜合征”〔10〕。

2 機構(gòu)老人遷移應(yīng)激的測量工具

2.1遷移應(yīng)激量表(RAS) RAS最初由美國Gaustad根據(jù)壓力-應(yīng)對理論框架進行編制，包含傷害/失落、威脅、挑戰(zhàn)、否認和正向評價五個維度，共79條目〔11〕。由于未公布該量表的結(jié)構(gòu)效度，存在條目數(shù)過多、施測困難，老年人難以理解部分條目的缺點。Rabiner等〔12〕在保持原有維度基礎(chǔ)上將其縮減為35個條目，并將Likert 5級評分法改為Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～4分,總分35～140分，分數(shù)越高表示機構(gòu)老人自我感覺的遷移應(yīng)激程度越高。楊月穎等〔13〕以新入住機構(gòu)的糖尿病老人為研究對象，將RAS-35量表進行漢化，中文版-RAS在保持原有維度的基礎(chǔ)上縮減為29個條目，但分量表Cronbach α系數(shù)<0.57,低于最低邊界值〔14〕。曾斐琳〔15〕進行二次漢化并精簡為挑戰(zhàn)(9個條目)、正向評價(7個條目)、威脅(5個條目)、傷害/失落(4個條目)四個維度，共25個條目，總量表的Cronbach α系數(shù)為0.958，內(nèi)容效度(CVI)為0.91。RAS-25減少了“否認”維度，增加量表的可理解性。目前該量表尚未在大陸被應(yīng)用，由于海峽兩岸在醫(yī)療體制、文化背景等方面均有不同，中國臺灣版中文版量表在大陸是否具有較高信效度還需要進一步文化調(diào)適和信效度檢驗。

2.2養(yǎng)老機構(gòu)適應(yīng)量表(NHAS) 該量表由Lee等〔16〕以韓國五個公費養(yǎng)老機構(gòu)老人為研究對象編制，用于評估老人對養(yǎng)老機構(gòu)生活的適應(yīng)狀況，包括情緒困擾、關(guān)系發(fā)展、接受新住所、適應(yīng)困難、抑郁情緒5個維度，共23個條目〔17〕。采用兩級評分法，其中1分：否、2分：是，總分范圍為23～46分，分數(shù)越高表示越能適應(yīng)養(yǎng)老機構(gòu)的生活。Cronbach α系數(shù)為0.837。該量表在英語環(huán)境下同樣具有良好的信效度,且研究發(fā)現(xiàn)老人對機構(gòu)生活的適應(yīng)程度越高，其生活滿意度也越好〔18〕。受種族文化背景的影響，東方老人較西方老人更加含蓄不會輕易表明自己的看法〔19〕，使用兩級評分法可能不能準(zhǔn)確測量我國機構(gòu)老人的適應(yīng)程度。同時，該量表主要針對公費養(yǎng)老機構(gòu)老人，量表內(nèi)容中關(guān)于經(jīng)濟狀況的關(guān)注度較低，在測量普通養(yǎng)老機構(gòu)老人遷移應(yīng)激程度時可能存在效度偏低的情況。

2.3應(yīng)對適應(yīng)量表(CAPS) CAPS以適應(yīng)理論為基礎(chǔ)編制，重點反映人的認知和心理層面對外界刺激的應(yīng)對與適應(yīng)過程〔20〕。包括資源儲備及應(yīng)用、生理反應(yīng)和應(yīng)對方式、警覺的認知行為過程、系統(tǒng)的應(yīng)對策略、借鑒自我和他人經(jīng)驗5個維度，共47個條目，采用Likert 4級評分法，從“總是”到“從不”分別賦值4～1分，總分范圍47～188分，分數(shù)越高表示對外界刺激反應(yīng)對適應(yīng)能力越強。該量表在美國〔20〕、西班牙〔21〕、泰國〔22〕等國家被廣泛使用。Roy等〔20〕又應(yīng)用項目反應(yīng)理論將其精簡為簡版CAPS-15。李世杰等〔23〕以社區(qū)體檢居民為研究對象將該量表精簡為3個維度，共15個條目，Cronbach α系數(shù)為0.815。由于社區(qū)居民與機構(gòu)老人面對的應(yīng)激源不同，該量表是否能用于測量我國機構(gòu)老人遷移應(yīng)激反應(yīng)還需要進一步論證。

2.4多維老年受試者觀察量表(MOSES) 由Helmes等〔24〕修訂用于評估老人日常生活功能及精神行為，包括自我照護、方向感、抑郁/焦慮情緒、易激惹行為和退縮行為五個維度，共40個條目，總分范圍40～160分，分值越高提示功能越差。該量表已廣泛應(yīng)用于臨床并建立了較好的信效度，如Lander等〔25〕將其用于評估老人入住機構(gòu)前后的應(yīng)激反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)遷移前充分準(zhǔn)備和老人良好的社會支持對于減輕應(yīng)激反應(yīng)(如體重減輕、就醫(yī)次數(shù)增加、自護能力降低等)有重要意義。但Mallick等〔26〕進一步研究發(fā)現(xiàn)該量表并不能完全驗證遷移應(yīng)激的依賴性、混亂、焦慮、抑郁和戒斷五個特征，還需要進一步完善量表內(nèi)容。

2.5應(yīng)激反應(yīng)問卷(SRQ) 由鐘霞等〔27〕以心理應(yīng)激理論為理論框架，參考焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)和癥狀自評量表(SCL-90)的內(nèi)容自行編制。問卷共包含28個條目，采用Likert 5級評分法，從“不是”到“是”分別賦值1～5 分，總分28～140分，分數(shù)越高表示應(yīng)激反應(yīng)程度越高。該問卷在醫(yī)務(wù)人員中測得Cronbach α系數(shù)為 0.902，重測信度是0.913。王真真等〔28〕使用該量表測量機構(gòu)老人的應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)對新入住機構(gòu)老人采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式干預(yù)不僅可以規(guī)范入住交接流程，還可有效減少老人在情緒、軀體、行為等方面的不良反應(yīng)。但該量表僅針對醫(yī)務(wù)人員開發(fā)，由于應(yīng)激源的不同，不能完全反映機構(gòu)老人的遷移應(yīng)激狀況，還需要進一步的量表修訂。

2.6改良癥狀自評量表(SCL-90) 邢秋燕等〔29〕保持原有量表的軀體化、強迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他10個因子，根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的情況對條目22、25、47、70、73及指導(dǎo)語進行修改，采取Likert 5級評分法，從“無”到“嚴重”分別賦值1～5分，總均分及各因子均分反映機構(gòu)老人的遷移應(yīng)激嚴重程度。修訂版量表的內(nèi)容效度為0.913，內(nèi)部一致性Cronbach α值為 0.854。盡管該量表涉及內(nèi)容廣泛，由于最初依據(jù)精神病的癥狀學(xué)內(nèi)容編制，對可能有心理障礙或處于心理障礙邊緣的人具有良好分辨力〔30〕，并未針對新入住養(yǎng)老機構(gòu)老人這一特殊人群，未完全涵蓋可能出現(xiàn)的所有遷移應(yīng)激反應(yīng)。且該量表條目多，耗時長，需要老人有較高的配合度，同時為保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性，還要求施測者具有一定心理測驗資格，這在一定程度上加大了實際操作難度。

2.7遷移應(yīng)激評估量表 該量表由林雅萍等〔31〕參考NANDA護理診斷手冊，從遷移應(yīng)激的護理診斷中引用15項遷移應(yīng)激臨床表現(xiàn)自行編制。根據(jù)臨床表現(xiàn)的數(shù)量衡量機構(gòu)老人遷移應(yīng)激的程度。雖然有學(xué)者指出護理診斷的Cronbach α系數(shù)大于0.80〔26,32〕,但該量表包含的癥狀較少，且僅測量遷移應(yīng)激癥狀的數(shù)量，不能準(zhǔn)確評估機構(gòu)老人遷移應(yīng)激的嚴重程度，因此還需要進一步完善量表并驗證信度、效度。

綜上，遷移不僅會使老人產(chǎn)生焦慮、抑郁、沮喪等負性情緒，還會影響身體健康、社會適應(yīng)能力，比如日常生活能力下降、社會參與減少等〔3,33〕，增加機構(gòu)護理人員和家庭照顧者的照護難度。加速老齡化背景下未來一段時間內(nèi)入住機構(gòu)的老人將增多，機構(gòu)老人的遷移應(yīng)激問題不容忽視。目前國內(nèi)研究機構(gòu)老人遷移應(yīng)激的評估工具較少，多借用其他人群的量表〔20,27,29〕或是對國外量表的漢化〔13,15〕，且主要集中在中國臺灣地區(qū)〔13,15,31〕。而國外較早關(guān)注機構(gòu)老人遷移應(yīng)激，發(fā)展并完善壓力-應(yīng)對理論〔11〕、適應(yīng)理論〔20〕、心理應(yīng)激理論〔27〕等理論，在此基礎(chǔ)上編制針對機構(gòu)老人遷移應(yīng)激的測量工具，如RAS、NHAS等。由于各國文化背景、生活模式、醫(yī)療體制等方面的不同，在國內(nèi)使用經(jīng)本土化調(diào)適的外國量表還是會出現(xiàn)“水土不服”的情況〔12,14,23,31〕。采用科學(xué)、實用、有效的工具評估機構(gòu)老人遷移應(yīng)激程度，是及早實施干預(yù)措施減少負面影響、減輕照護者負擔(dān)的關(guān)鍵。因此，建議在充分學(xué)習(xí)、借鑒國外相關(guān)護理理論基礎(chǔ)上，發(fā)展針對我國養(yǎng)老機構(gòu)老人且更具科學(xué)性和適宜性的遷移應(yīng)激評估工具，為機構(gòu)照護者及管理者準(zhǔn)確、有效評估機構(gòu)老人遷移應(yīng)激，提供相關(guān)干預(yù)措施，促進老人適應(yīng)養(yǎng)老機構(gòu)生活、提升養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和生活質(zhì)量創(chuàng)造積極條件。