老年慢性病患者用藥依從性評(píng)估工具的研究進(jìn)展

高月 張艷 單巖 張振香 王鵬 林蓓蕾 劉臘梅

(鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450051)

老年人多重用藥安全管理專(zhuān)家共識(shí)指出，我國(guó)老年人平均患有6種疾病，平均用藥9.1種，加之老年人記憶力下降，自我管理能力差，其用藥依從性不容樂(lè)觀。據(jù)相關(guān)報(bào)告顯示〔1，2〕，慢性病患者的用藥依從率僅為45%，用藥依從性差將使老年慢性病患者病程加速，病死率升高，生活質(zhì)量降低，進(jìn)一步加重患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，早期對(duì)老年慢性病患者用藥依從性進(jìn)行全面而準(zhǔn)確的評(píng)估尤為重要。本文就老年慢性病患者用藥依從性的評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以期為老年慢性病患者的用藥依從性進(jìn)行客觀而精準(zhǔn)的評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 用藥依從性綜合評(píng)估量表

1.1Morisky服藥依從性量表(MMAS-4) MMAS-4由Morisky等〔3〕于1986年研制而成，量表包含4個(gè)問(wèn)題，任何一個(gè)及其以上的回答為“是”時(shí)，即患者用藥依從性差；4個(gè)問(wèn)題均回答為“否”時(shí)，則患者用藥依從性好。許衛(wèi)華等〔4〕于2007年將此量表應(yīng)用于我國(guó)高血壓患者，驗(yàn)證得其Cronbach α為0.74，證明其內(nèi)部一致性較高。由于4條目的MMAS-4結(jié)構(gòu)過(guò)于簡(jiǎn)單，不能準(zhǔn)確全面的對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)估。因此，Morisky等〔5〕于2008年將其重新修訂，形成了MMAS-8量表，量表共包含8個(gè)條目，條目1～4、6～7回答“有”計(jì)0分，回答“沒(méi)有”計(jì)1分，條目5反向計(jì)分，條目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，各個(gè)條目計(jì)分之和為總分，分?jǐn)?shù)越高，代表用藥依從性越好。王潔等〔6〕于2015年將 MMAS-8應(yīng)用于我國(guó)2型糖尿病患者，檢驗(yàn)得其Cronbach α為0.60，重測(cè)信度系數(shù)為0.78，其與泰國(guó)、馬來(lái)西亞及韓國(guó)學(xué)者〔7～9〕測(cè)得的結(jié)果(Cronbach α分別為0.61、0.68和0.66)相似，說(shuō)明其具有較好的內(nèi)部一致性。該量表簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可快速對(duì)患者忘記用藥情況、停止用藥情況和治療方案的復(fù)雜性進(jìn)行評(píng)估，可廣泛應(yīng)用于糖尿病〔6〕、高血壓〔10〕、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔11〕等慢性病患者用藥依從性的評(píng)估。

1.2服藥信念量表(BMQ) BMQ由英國(guó)倫敦大學(xué)研究者Horne等〔12〕于1999年研制而成，其共有4個(gè)維度，18個(gè)條目，包含了對(duì)任意藥物的一般信念(BMQ-general)及對(duì)特殊藥物的特異性信念(BMQ-specific)。一般信念包括藥物有害(general-harm)和藥物過(guò)度使用(general-overuse)2個(gè)維度(各4個(gè)條目)；特異性信念包括服藥必要性(specific-necessity)和服藥顧慮(specific-concerns)2個(gè)維度(各5個(gè)條目)。該量表用于不同患病人群時(shí)，特異性信念量表中的特殊藥物可調(diào)整為患者所服用的特異性藥物。量表各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5個(gè)級(jí)別，分別計(jì)為1～5分，每個(gè)維度得分為平均分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的依從性越好。Brown等〔13〕于2005年將BMQ應(yīng)用于抑郁癥患者，證明了其兩個(gè)維度均具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbach α分別為0.80和0.75)。此量表在美國(guó)和英國(guó)已被普遍應(yīng)用于哮喘、精神分裂癥、抑郁癥、器官移植及其他慢性病患者用藥依從性的評(píng)估〔11,13～15〕。Bennett等〔16〕于2007年對(duì)其進(jìn)行修訂形成了服藥依從性信念量表(BMCS)，包括患者對(duì)服藥的正性態(tài)度和負(fù)性態(tài)度兩部分，有助于醫(yī)護(hù)工作者更加精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)患者的用藥依從性從而進(jìn)行早期干預(yù)。呂揚(yáng)等〔17〕于2014年將BMQ中特異性信念進(jìn)行漢化并應(yīng)用于我國(guó)抑郁癥患者，驗(yàn)證其服藥必要性和服藥顧慮兩個(gè)維度的信度系數(shù)分別為0.813和0.706，重測(cè)信度系數(shù)分別為0.743和0.784，說(shuō)明此量表具有較好的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。BMQ未規(guī)定使用范圍，其特殊藥物可根據(jù)患者的不同用藥情況進(jìn)行更換，可廣泛用于老年慢性病患者的用藥依從性評(píng)估。

1.3藥物依從性評(píng)定量表(MARS) MARS是Thompson等〔18〕綜合用藥態(tài)度量表(DAI)〔19〕和MMAS〔3〕研制而成，可對(duì)患者服藥態(tài)度、信念和服藥行為進(jìn)行評(píng)估。量表包含10個(gè)條目，條目1～6、9～10，回答“是”計(jì)0分，回答“否”計(jì)1分，條目7和條目8反向計(jì)分。各條目得分之和為總分，得分越高，說(shuō)明用藥依從性越好。該量表的Cronbach α為0.75，2 w的重測(cè)信度為0.72。Fialko等〔20〕于2008年將該量表用于277例精神病患者，測(cè)得其Cronbach α為0.60，12個(gè)月之后的重測(cè)信度為0.52。Kao等〔21〕于2010年將此量表翻譯成繁體漢語(yǔ)版本，用于評(píng)估104例慢性病患者的用藥依從性，其Cronbach α為0.72，2 w后的重測(cè)信度系數(shù)為0.80，進(jìn)一步證明其信效度較高。該量表在國(guó)外應(yīng)用廣泛，但在中國(guó)內(nèi)地沒(méi)有進(jìn)一步修訂與檢驗(yàn)，因此用于評(píng)估內(nèi)地老年慢性病患者的用藥依從性時(shí)，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4依從性障礙調(diào)查(ASK-20) ASK-20量表是由Hahn等〔22〕進(jìn)行研制，共47個(gè)條目，包含了影響患者服藥依從性的各個(gè)方面，如生活方式、態(tài)度信念、所用藥物等。由于條目眾多，經(jīng)過(guò)不斷調(diào)適，形成了20條目的量表。ASK-20量表各條目采用6級(jí)評(píng)分法，非常不同意為0分，非常同意為5分，總分為各個(gè)條目得分之和，得分越高，說(shuō)明用藥依從性越好。量表Cronbach α為0.77，重測(cè)信度系數(shù)為0.80，具有良好的信效度。為使量表更加簡(jiǎn)便，能夠?qū)颊哌M(jìn)行更加快速地評(píng)估，經(jīng)反復(fù)修改，最終形成了12條目的ASK-12量表〔23〕。該量表由3個(gè)維度的分量表組成，可用來(lái)測(cè)量患者依從性行為、健康信念和健康程度，并區(qū)分影響患者依從性的多種因素。經(jīng)驗(yàn)證〔23,24〕，ASK-12量表Cronbach α為0.75，重測(cè)信度為0.79，說(shuō)明此量表的信度和效度均良好。該量表?xiàng)l目少、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、高效，可廣泛用于評(píng)估個(gè)人或社區(qū)大規(guī)模老年慢性病患者的用藥依從性。

2 用藥依從性特殊評(píng)估量表

2.1支氣管哮喘用藥依從性量表(MARS-A) MARS-A由Cohen等〔25〕研制而成，是專(zhuān)門(mén)用以評(píng)估支氣管哮喘患者用藥依從性的量表。量表共包括10個(gè)條目〔26〕，每個(gè)問(wèn)題采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，最終得分取10個(gè)問(wèn)題的平均分，平均分在4.5分及以上表示依從性好。其在國(guó)外支氣管哮喘患者中具有較高的內(nèi)部一致性(Cronbach α=0.85)，田秀慶等〔26〕于2014年將此量表進(jìn)行漢化并應(yīng)用于我國(guó)哮喘患者中，其Cronbach α為0.87，量表各條目得分與平均分均符合正態(tài)分布，且與其他標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的依從性結(jié)果之間相關(guān)性高(r=0.77，P<0.01)，因此是良好的評(píng)價(jià)支氣管哮喘患者用藥依從性的量表。該量表針對(duì)性強(qiáng)，其條目既包含一般性的用藥問(wèn)題，也包含哮喘的特異性問(wèn)題，不僅可用以評(píng)估支氣管哮喘患者的用藥依從性，還可用于評(píng)估其他慢性肺部疾病患者的用藥依從性，如慢性阻塞性肺疾病、老年肺炎等。

2.2化療藥物依從性量表(OCAS) OCAS由Bagcivan等〔27〕研制而成，包含3個(gè)維度，19個(gè)條目，其分別代表治療期間的預(yù)期行為、服藥障礙、藥物使用中的預(yù)期行為。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，條目1、5～8、11～13、19為正向賦分，其余條目為負(fù)向賦分。各條目得分之和為量表的總分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者的依從性越好。李娜等〔28〕于2018年對(duì)此量表進(jìn)行漢化并對(duì)其信效度進(jìn)行了檢驗(yàn)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，刪除了量表中的第17條“我覺(jué)得找醫(yī)生開(kāi)藥很難”，第13條“藥物的副作用不會(huì)影響我使用”，第18條“由于連續(xù)的服藥導(dǎo)致的不舒服，我會(huì)中斷服藥”3個(gè)條目，最終形成了16條目的中文版OCAS。李娜等〔28〕于2018年將中文版16條目OCAS量表應(yīng)用于我國(guó)腫瘤患者，其Cronbach α 為0.887，治療期間的預(yù)期行為、服藥障礙、藥物使用中的預(yù)期行為3個(gè)維度的Cronbach α分別為0.836、0.719和0.823，2 w后進(jìn)行重測(cè)，其Cronbach α為0.735(P<0.01)，說(shuō)明該量表特異性強(qiáng)，信效度高。此量表是專(zhuān)門(mén)用來(lái)測(cè)量腫瘤病人用藥依從性的量表，適用于腫瘤患者服用各種化療藥物依從性的評(píng)估。

3 用藥依從性客觀評(píng)估方法

3.1藥片計(jì)數(shù)法 藥片計(jì)數(shù)法是將患者服用的藥片放在特定的瓶子中，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的處方，每日用藥量和患者的病程進(jìn)行計(jì)算，然后用于比較藥瓶中實(shí)際的藥片數(shù)，以此得出患者實(shí)際服用的藥片數(shù)。其依從百分比=實(shí)服數(shù)/醫(yī)囑應(yīng)服的總片數(shù)×100%〔29〕。由于藥片計(jì)數(shù)法的成本低廉、量化方便、拒訪率低且識(shí)別性高，適用于家屬對(duì)患者的用藥依從性評(píng)估，但其統(tǒng)計(jì)起來(lái)耗時(shí)耗力，不適用于大規(guī)模的研究。

3.2服藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(MEMS) MEMS〔30〕由美國(guó)APEX Corp公司開(kāi)發(fā)，在藥瓶上安裝不同設(shè)計(jì)形式的電子元件，來(lái)監(jiān)測(cè)和促進(jìn)患者的服藥依從性。其內(nèi)置程序可以記錄患者在特定時(shí)間內(nèi)服藥總量、服藥次數(shù)和服藥時(shí)間，并檢測(cè)服藥時(shí)間和取藥間隔時(shí)間是否正確〔31〕。MEMS可連續(xù)追蹤患者的用藥依從性，是較好的評(píng)估患者用藥依從性的客觀工具，但是由于其僅能記錄患者打開(kāi)藥瓶的次數(shù)和拿出藥片的個(gè)數(shù)，因此，無(wú)法保證患者確實(shí)服用了拿出的藥片。

3.3其他 生物檢測(cè)法指通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)對(duì)患者的血液、尿液、糞便等進(jìn)行定性或定量的檢測(cè)分析，以此評(píng)估患者的用藥情況。此法成本高昂，分析步驟繁瑣，且某些檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)老年患者有創(chuàng)，因此臨床較少使用。

藥房取藥記錄法是通過(guò)患者的取藥次數(shù)、取藥數(shù)量及取藥的時(shí)間間隔來(lái)判斷患者的用藥依從性。此法僅能記錄在一段時(shí)間內(nèi)患者的取藥情況及取藥總量，無(wú)法正確記錄患者是否服藥或正確服藥。

綜上，老年慢性病患者用藥繁多，種類(lèi)復(fù)雜，用藥依從性評(píng)估工具可從不同側(cè)面了解患者的用藥情況，正確評(píng)估老年患者對(duì)治療方案的執(zhí)行程度。用藥依從性綜合評(píng)定量表簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、高效，臨床應(yīng)用較為廣泛。用藥依從性特殊評(píng)估量表誤差小、特異性高、針對(duì)性強(qiáng)、更加全面準(zhǔn)確，研究者在評(píng)估相關(guān)慢性病患者時(shí)可進(jìn)行合理使用。精神疾病患者多存在認(rèn)知障礙，研究者可正確選擇客觀評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估。上述用藥依從性評(píng)估工具都具有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)及局限性，使用者應(yīng)根據(jù)老年人的實(shí)際情況、醫(yī)院實(shí)際情況及研究目的靈活地選擇合適的評(píng)估工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的用藥依從性問(wèn)題，并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，這對(duì)于做好老年慢性病患者規(guī)范用藥的管理，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，提高老年患者的生活質(zhì)量具有重大意義。