中國糖尿病管理模式及思考

王俊薇，劉云，李連喜*

由于人口老齡化及生活方式的改變，我國糖尿病患病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。根據(jù)1985年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，1994年我國糖尿病患病率為2.5%［1］。最新發(fā)表的一項研究采用2018年美國糖尿病協(xié)會（ADA）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯示我國18歲以上人群糖尿病患病率已經(jīng)達到驚人的 12.8%［2］。

糖尿病及其慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、心腦血管疾病對患者個人、家庭及社會造成了巨大的負擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，在糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)之前，僅糖尿病的醫(yī)療管理支出就占了中國國民衛(wèi)生支出的8.5%［3］。因此，為了降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，減輕其帶來的巨大危害和沉重負擔(dān)，單純的診斷及治療還不夠，全面綜合的糖尿病患者健康管理極其重要。通過有效、全程的糖尿病管理可以降低糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此，理想的糖尿病管理模式在糖尿病及其并發(fā)癥的防治中起著十分重要的作用。

1 國內(nèi)糖尿病管理模式類型及優(yōu)劣

糖尿病管理是指醫(yī)護人員為糖尿病患者提供全面性、連續(xù)性、針對性以及主動性的健康管理工作，從而延緩糖尿病病情進展，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及其危害，最終達到延長糖尿病患者生存時間及提高生存質(zhì)量的目的［4］。隨著糖尿病管理經(jīng)驗的積累及信息技術(shù)的發(fā)展，糖尿病管理模式越來越多，但最終目標(biāo)仍是改善患者的血糖控制及臨床結(jié)局。

相對而言，國外糖尿病管理更加成熟，國外糖尿病管理模式主要包括社區(qū)管理模式、保險公司與醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合管理模式、社區(qū)與家庭混合管理模式［4-5］。另外國外糖尿病管理模式較早地融合了以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的方式如智能手機、移動醫(yī)療、人工智能、遠程醫(yī)療等［6-10］。國內(nèi)糖尿病管理研究起步較晚，早期重視程度不足。目前國內(nèi)糖尿病管理模式主要有以下幾種類型，每種管理模式均有其優(yōu)點及不足。

1.1 醫(yī)院管理模式 以醫(yī)院為中心的管理模式是目前國內(nèi)十分常見的糖尿病管理模式，這種管理模式是以內(nèi)分泌代謝科作為糖尿病管理的主要執(zhí)行者［4，11-12］，部分醫(yī)院的心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、腎內(nèi)科等與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)的臨床科室也會參與糖尿病管理。

1.1.1 模式內(nèi)容 以醫(yī)院為中心的糖尿病管理模式主要在醫(yī)院進行，更多的是以糖尿病診斷及治療為主，部分醫(yī)院會給患者建立糖尿病管理檔案。管理形式包括醫(yī)生、護理人員在患者住院期間和門診期間進行糖尿病相關(guān)知識的普及教育；此外，也有在門診和病房發(fā)放糖尿病相關(guān)知識的宣傳資料進行教育。隨著微信的普及，目前很多醫(yī)院內(nèi)分泌科或醫(yī)生個人通過微信公眾號作為平臺對糖尿病患者進行管理和教育，這對改善糖尿病的管理也有一定的促進作用［13-14］，例如微信公眾號“上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心”“武漢協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科”及內(nèi)分泌科醫(yī)生的個人公眾號如“糖甲大院”“內(nèi)分泌科孫連增醫(yī)生”等會不定期推送糖尿病相關(guān)的健康科普知識，對完善糖尿病管理具有一定的作用。

1.1.2 模式優(yōu)點 以醫(yī)院為中心的糖尿病管理模式的優(yōu)點是三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員糖尿病防診治方面的專業(yè)水平高，專業(yè)知識全面、扎實，糖尿病患者在住院和門診所獲得的糖尿病相關(guān)知識比較全面、科學(xué)、權(quán)威［15］，因此，規(guī)范化的醫(yī)院糖尿病管理模式一定程度上提高了糖尿病患者的血糖、血壓、血脂達標(biāo)率，也提高了患者對糖尿病多種危險因素的認識及重視［12］。

1.1.3 模式缺點 醫(yī)院管理模式的缺點也比較明顯。由于三級醫(yī)院醫(yī)生接診患者多、工作繁忙，因此醫(yī)生和患者接觸時間短，醫(yī)生一般只能講解糖尿病診治原則，而缺乏系統(tǒng)、具體、有針對性的教育［15］。此外，很多患者在住院期間血糖控制比較理想，但出院后血糖控制變差，長期血糖控制并不理想。造成這個現(xiàn)象的主要原因是因為三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員平時工作量大，除了糖尿病以外，還有其他疑難病例和危重病例需要處理，三級醫(yī)院的醫(yī)生沒有足夠的精力對出院患者進行出院后指導(dǎo)，雖然部分三級醫(yī)院會對出院后糖尿病患者進行隨訪，并提醒患者定期復(fù)診，但三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員本身有大量的臨床工作要完成，很難做到長期隨訪及管理患者，例如患者出院后生活方式和降糖方案常缺乏相應(yīng)調(diào)整，導(dǎo)致糖尿病管理長期效果不佳。

1.2 社區(qū)管理模式 隨著我國城鎮(zhèn)化進程的加速，以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式在糖尿病及其并發(fā)癥的防治中起著十分重要的作用［16-18］。社區(qū)糖尿病管理屬于糖尿病基層管理，主要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基地對糖尿病患者進行管理，這種模式有助于實現(xiàn)對糖尿病患者的長期、持續(xù)管理，因此社區(qū)管理模式是近年國家重點推廣的慢性疾病管理模式。目前，我國多數(shù)地區(qū)成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，糖尿病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重點之一。

1.2.1 模式內(nèi)容 目前社區(qū)糖尿病管理常由全科醫(yī)生及社區(qū)護士執(zhí)行。部分地區(qū)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生與糖尿病患者簽約管理，這樣的形式有助于優(yōu)化糖尿病管理，患者依從性高，血糖控制更加理想［19-20］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理團隊以社區(qū)為中心，不定期進行糖尿病科普知識的宣傳及示范教育。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理模式靈活機動，可以在社區(qū)進行糖尿病及并發(fā)癥的篩查，為糖尿病患者建立居民健康檔案，納入社區(qū)慢病管理；患者病情需要時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員還可上門隨訪，進行一對一糖尿病教育，從而進一步提高糖尿病患者的自我管理能力［16］。另外，糖尿病自我管理小組模式本質(zhì)上仍然屬于社區(qū)管理模式的一種，因為這種管理模式仍需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員作為主體參與并指導(dǎo)患者［17］。

1.2.2 模式優(yōu)點 因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作重點是慢病管理，所以糖尿病管理也是其工作重點之一，可以做到對糖尿病患者的定期隨訪，通過每次隨訪可以對患者進行糖尿病相關(guān)知識如飲食、運動等的宣教［11，15］。因此以社區(qū)為中心的糖尿病管理模式患者依從性高、失訪率低，有助于患者病情的長期控制。另外，因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于屬地管理，糖尿病患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)更加方便快捷［11］。

1.2.3 模式缺點 社區(qū)糖尿病管理模式的主要缺點是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平偏低，糖尿病患者對其信任度較低，有時難以達到預(yù)期的效果［11］。近期，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與國家基層糖尿病防治管理辦公室聯(lián)合在2018年發(fā)布了首個指導(dǎo)基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病管理指南—《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［21］，目前還在全國基層醫(yī)院進行推廣中［22］，對培訓(xùn)合格的社區(qū)糖尿病管理醫(yī)務(wù)人員大有裨益。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理除了糖尿病以外，還有其他慢病如高血壓等需要管理，故難以集中全部精力用于糖尿病的管理。

1.3 “醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式

1.3.1 模式內(nèi)容 隨著糖尿病管理模式的優(yōu)化，近年出現(xiàn)了“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式［23-24］。上海市第六人民醫(yī)院在國內(nèi)較早開始了“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式的探索，并取得了一定的效果［25］?！搬t(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式指三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同合作進行糖尿病的管理，主要包括雙向轉(zhuǎn)診模式和醫(yī)聯(lián)體模式［26-29］。雙向轉(zhuǎn)診模式是指三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間開通雙向轉(zhuǎn)診通道，經(jīng)過三級醫(yī)院診療且病情穩(wěn)定的糖尿病患者可以轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者進行管理、隨訪，疑難、危重、病情不穩(wěn)定的糖尿病患者則轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院診治［11，29-30］。醫(yī)聯(lián)體模式是指三級醫(yī)院和多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成具有緊密聯(lián)系的聯(lián)合體，三級醫(yī)院提供醫(yī)療專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，負責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生團隊進行專業(yè)培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員對糖尿病的診斷、治療及隨訪管理能力［11，28-29］；同時三級醫(yī)院內(nèi)分泌科專家在社區(qū)開設(shè)專家門診，為社區(qū)患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員也可以進入三級醫(yī)院進修、學(xué)習(xí)，進一步提高糖尿病診療水平。目前提出的“疾控中心-綜合醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”糖尿病一體化管理模式雖然加入了疾病預(yù)防控制中心負責(zé)總的技術(shù)方案的設(shè)計和質(zhì)控，但其核心仍然是“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理［30］。

1.3.2 模式優(yōu)點 “醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式有機融合了以醫(yī)院為中心和以社區(qū)為中心兩種糖尿病管理模式的優(yōu)點，符合我國目前醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，是預(yù)防和控制糖尿病的有效選擇［11，25］?！搬t(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式充分利用醫(yī)院及社區(qū)的現(xiàn)有資源，在一定程度上減少了單一模式的不足；此外，這種模式還利于節(jié)約醫(yī)療資源，病情穩(wěn)定患者可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決糖尿病診療問題，從而使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源得到充分利用，而三級醫(yī)院的醫(yī)療資源可更多地用于疑難及危重糖尿病患者；另外，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式也方便患者尤其是疑難及危重患者到三級醫(yī)院就診。三級醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺，掛號難、住院難普遍存在，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”雙向轉(zhuǎn)診模式方便了患者到三級醫(yī)院就診，而患者病情穩(wěn)定后又可以回到社區(qū)進行治療和管理［26］。因此，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式是將慢性病的預(yù)防、治療、康復(fù)等多個環(huán)節(jié)有機整合的一體化管理新型醫(yī)療模式，具有先進性、科學(xué)性的特點［31］，可以實現(xiàn)對糖尿病患者的長期有效管理。

1.3.3 模式缺點 “醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式的缺點主要是從三級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者少。因為市場化等原因，三級醫(yī)院需要通過市場化手段維持醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，因此缺乏將患者轉(zhuǎn)診的動力，并希望有更多的患者來三級醫(yī)院就診以增加醫(yī)院收入，從而產(chǎn)生一種“虹吸效應(yīng)”，這會使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源出現(xiàn)一定程度的閑置和浪費。

1.4 信息技術(shù)輔助的管理模式

1.4.1 模式內(nèi)容 無論是以醫(yī)院或社區(qū)為中心的管理模式，還是“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式，均需投入大量的人力和物力，且效率低下。因此隨著信息技術(shù)的發(fā)展，以信息技術(shù)為輔助的糖尿病管理模式越來越多。目前以智能手機、平板電腦、電腦等作為終端，結(jié)合短信、電話、微信平臺、糖尿病相關(guān)APP、可穿戴或無線智能裝備、互聯(lián)網(wǎng)平臺、血糖監(jiān)測系統(tǒng)、糖尿病診療系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)診療等信息技術(shù)的糖尿病管理模式日益增多，也取得了明顯的效果［32-35］。例如，王素梅等［36］利用微信平臺對超重和肥胖糖尿病患者進行健康管理，發(fā)現(xiàn)利用微信平臺進行管理可以有效改善糖尿病患者的血糖及血脂水平。

目前，三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開始采用信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式以更加高效、有效地管理糖尿病患者，并取得了良好效果［37-38］。此外，移動APP和微信具有互動功能［39-40］，可以更加及時有效地管理糖尿病患者。例如，受國家重點研發(fā)計劃“糖尿病防診治協(xié)同服務(wù)模式與傳播體系研究及示范應(yīng)用（2018YFC1314900）”資助完成的“糖仁醫(yī)”APP便具有互動功能，為糖尿病信息化管理提供了比較好的解決方案。糖尿病患者除可以從“糖仁醫(yī)”APP中獲得糖尿病相關(guān)知識外，還可獲得個體化的糖尿病飲食和運動方面的建議；此外，“糖仁醫(yī)”APP還可以實現(xiàn)患者和醫(yī)生間的互動，患者如果有問題可以及時咨詢醫(yī)生獲得指導(dǎo)，從而減少了患者到醫(yī)院的就診次數(shù)，最終也有利于患者的血糖管理。

1.4.2 模式優(yōu)點 信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式更加迅速、便捷、高效，覆蓋面更廣，可以更加方便地存儲糖尿病患者的病情及隨訪信息，而且儲存的信息量大。因此，這種糖尿病管理模式有利于合理分配醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療資源分配不均、提高糖尿病診療效率、彌補糖尿病健康管理水平不足等問題，最終有利于患者的血糖控制及降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［33］。例如，閆朝霞等［37］對河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的青中年2型糖尿病患者采用三級綜合醫(yī)院糖尿病教育門診智慧醫(yī)療云管理平臺進行管理，發(fā)現(xiàn)患者的血糖控制及自我管理能力均明顯改善。

1.4.3 模式缺點 信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式也存在部分缺點，例如，使用手機APP、移動醫(yī)療等需要一定的知識及技能，年齡大、文化程度低的糖尿病患者使用起來存在一定的困難。所以，使用手機APP等信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式主要以文化程度高的患者居多［38］。例如，王淇等［38］應(yīng)用移動終端APP進行糖尿病管理，發(fā)現(xiàn)初中文化程度的使用者占7.6%，小學(xué)及以下文化程度使用者占1.5%，但大專及以上文化程度者則占37.9%。另外，患者信息保護以及信息相關(guān)產(chǎn)品的質(zhì)量保證也是一個巨大的挑戰(zhàn)，因此需要相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)安全措施來保護患者的隱私及信息安全；同時也需要制定相應(yīng)的法律法規(guī)來防止不良從業(yè)人員利用信息相關(guān)媒介來傳播錯誤信息并兜售假冒偽劣產(chǎn)品［33，41］。

2 目前國內(nèi)糖尿病管理模式存在的問題及思考

糖尿病管理包括糖尿病教育管理、飲食管理、運動管理、血糖監(jiān)測、用藥管理、心理指導(dǎo)等多個方面的綜合管理。教育管理是糖尿病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是糖尿病管理能否有效實施的重要前提?？紤]到糖尿病發(fā)病率的逐年遞增及嚴重的危害性，糖尿病的教育管理不僅應(yīng)涉及患者本人，也應(yīng)包括患者家屬、糖尿病高危人群、糖尿病相關(guān)醫(yī)護人員，甚至全體社會人員。此外，目前國內(nèi)的醫(yī)療支出偏重于臨床診斷及治療，對糖尿病預(yù)防重視不足，而且醫(yī)療資源分布不均，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生能力和健康服務(wù)水平差異較大。因此，通過糖尿病教育管理一方面可以提高糖尿病相關(guān)醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)，另外一方面通過加強全民健康教育可以全面提高對糖尿病的認識，提升全民健康素質(zhì)。只有通過全面的糖尿病相關(guān)知識的教育，才能讓全社會認識到糖尿病的重大危害，進而在全國范圍內(nèi)提高糖尿病管理的規(guī)范化和同質(zhì)化，從而達到降低糖尿病及其慢性并發(fā)癥發(fā)生率、減少糖尿病相關(guān)醫(yī)療支出等最終目的。

目前國內(nèi)糖尿病管理模式眾多、形式多樣，雖然“醫(yī)院-社區(qū)一體化”和信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式是目前較好的管理模式，但是總體而言，目前國內(nèi)糖尿病管理模式存在的問題較多，一定程度上影響了國內(nèi)糖尿病的整體控制水平及質(zhì)量。

第一，目前糖尿病管理模式眾多，每個地區(qū)甚至每個醫(yī)院均有自己獨立的糖尿病管理體系和平臺，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病管理模式亟待建立；第二，許多糖尿病管理模式流于形式，也缺乏對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果的臨床驗證，目前許多糖尿病管理模式只在小樣本人群中試用，故對糖尿病管理的效果存疑；第三，各種糖尿病管理模式的安全性問題亟待解決，目前糖尿病管理模式或多或少地融合了信息化的技術(shù)手段，糖尿病管理系統(tǒng)中儲存了大量糖尿病患者的個人信息，因此，信息的安全性保證十分重要，但目前多數(shù)的糖尿病管理模式尚未找到信息安全的解決之道；最后，糖尿病管理模式的易用性有待進一步提高。由于目前許多糖尿病管理模式涉及互聯(lián)網(wǎng)、信息化等技術(shù)，因此對糖尿病患者認知能力及學(xué)習(xí)能力的要求越來越高。但目前中國老年糖尿病患者比例高，而文化程度高的糖尿病患者比例低，導(dǎo)致許多糖尿病患者無法便捷、熟悉地使用糖尿病管理軟件、平臺等，因此發(fā)展適合大多數(shù)糖尿病患者、簡單易用且有效的糖尿病管理模式尤為關(guān)鍵。

3 推廣標(biāo)準(zhǔn)化的信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式

優(yōu)質(zhì)、有效的糖尿病管理模式首先是可以將糖尿病管理對象范圍擴大，不僅是管理糖尿病患者，而且應(yīng)擴展至對糖尿病高危人群甚至全民進行健康管理。另外，通過新型糖尿病管理模式應(yīng)該將糖尿病的防治從“治已病”的被動狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸挝床　钡闹鲃訝顟B(tài)，注重糖尿病的診療向預(yù)防為主、防治結(jié)合轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)關(guān)口前移，建立預(yù)防為主、早期診斷的糖尿病服務(wù)體系，這樣才能最終有效降低糖尿病發(fā)病率。因此，理想的糖尿病管理模式應(yīng)以預(yù)防和控制為主，結(jié)合線上和線下，爭取做到早診斷、早治療，以最終降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險及其致死、致殘風(fēng)險。

選擇并在全國范圍推廣適合中國國情的糖尿病管理模式至關(guān)重要。新的糖尿病管理模式應(yīng)融合各種管理模式的長處，優(yōu)化糖尿病患者健康管理，從而達到減少糖尿病危害的目的［11］，最終減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。綜合分析，以“醫(yī)院-社區(qū)一體化”為中心、以信息技術(shù)為輔助的糖尿病管理模式可能是適合目前國內(nèi)現(xiàn)狀的比較理想的管理模式。

“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式融合了以三級醫(yī)院為中心和以社區(qū)為中心糖尿病管理模式的優(yōu)點，有效整合并充分利用了社區(qū)和三級醫(yī)院的醫(yī)療資源［31］。隨著糖尿病患者的日益增多，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式已無法滿足目前糖尿病的管理，因此一定要結(jié)合信息化的方式進行高效、有效的糖尿病管理?；诖?，手機APP、微信公眾號、微信群、移動醫(yī)療、智能設(shè)備等應(yīng)運而生，在實際工作中，這些信息技術(shù)輔助的糖尿病管理系統(tǒng)確實有助于高效管理糖尿病患者，患者和醫(yī)生甚至可以互動，從而更加有效地進行管理［13-14，32，35-36，39-40］。例如，方朝暉等［27］采用信息化技術(shù)及大數(shù)據(jù)思維建立以醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三位一體”糖尿病綜合防治管理模式，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和醫(yī)療資源共享，從而提高了糖尿病整體防治效果。這種糖尿病管理模式便是一種以信息技術(shù)為輔助、以“醫(yī)院-社區(qū)一體化”為中心的優(yōu)質(zhì)管理模式。

目前以信息技術(shù)為輔助的糖尿病信息化管理平臺存在數(shù)據(jù)規(guī)模巨大、來源分散、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息安全難保障、分析利用不足、傳播模式陳舊等諸多問題。同時糖尿病防治信息平臺及體系眾多，標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，且多數(shù)流于形式，對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果也缺乏有效的驗證。因此，以信息技術(shù)為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式目前最大的不足是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，此外，信息安全也是一個必須重視的問題。因此應(yīng)建立一套完整、有效、專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病防診治體系及管理模式，加強基層能力建設(shè)，提升糖尿病防診治效果和群體預(yù)警能力，從而改善糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果。

雖然信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式是適合目前中國國情的糖尿病管理模式，但是其在全國范圍內(nèi)應(yīng)用還存在諸多瓶頸。首先在國家政策層面需要相應(yīng)的政策支持。目前國家對慢性病包括糖尿病的管理也極其重視，在全國范圍內(nèi)推行慢性病的分級診療，例如國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》就強調(diào)，要以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合我國國情的分級診療制度。“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式便是分級診療的典范。其次，在目前糖尿病管理工作中，不同等級機構(gòu)之間協(xié)調(diào)機制不順，難以推廣信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式，因此未來糖尿病管理模式應(yīng)該是統(tǒng)一的整合式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打破各系統(tǒng)間與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部的壁壘，推進以基層為中心的分級診療體系的構(gòu)建，在此過程中，應(yīng)利用信息化技術(shù)搭建信息共享、信息互聯(lián)互通、相互協(xié)同的糖尿病管理模式。再次，以信息技術(shù)為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式最終需要高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員通過優(yōu)質(zhì)的糖尿病管理模式提高患者及其家屬糖尿病自我管理能力，最終提高糖尿病管理成效。

正是基于目前中國糖尿病管理模式的不足，國家重點研發(fā)計劃“糖尿病防診治協(xié)同服務(wù)模式與傳播體系研究及示范應(yīng)用（2018YFC1314900）”聯(lián)合南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息科、南通大學(xué)、南京郵電大學(xué)、江蘇捷士達高校科技開發(fā)有限責(zé)任公司及上海第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科進行了新型糖尿病管理模式的探索，擬建立標(biāo)準(zhǔn)化的以信息技術(shù)為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式，并在全國范圍內(nèi)推廣：研究基于信息化的糖尿病分級管理和區(qū)域協(xié)同工作模式，輔助制定不同地區(qū)不同類型的糖尿病管理規(guī)范，形成有效且實用的指南、推薦行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及防診治路徑；結(jié)合人群、地域分布等特點，研究糖尿病防診治知識傳播模式、傳播途徑等關(guān)鍵因素，構(gòu)建多層次、立體化的信息傳播體系網(wǎng)絡(luò)；進行應(yīng)用示范并建立評價反饋機制，持續(xù)提升糖尿病的知識普及率與早期防控率；構(gòu)建面向管理部門、醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者和研究人員的開放兼容、信息共享的糖尿病信息化管理與協(xié)作研究服務(wù)云平臺，建立標(biāo)準(zhǔn)化、立體化糖尿病信息化防診治傳播體系網(wǎng)絡(luò)并向全國推廣，提高糖尿病知識普及率與早期防控率，減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者家庭及社會負擔(dān)。

作者貢獻：李連喜進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文的修訂，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；劉云進行文章的可行性分析；王俊薇進行文獻/資料收集及整理，撰寫論文；劉云、李連喜負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。